Медицинска експертна статия

Тромбоцитопенията при деца е група от заболявания, усложнени от хеморагичен синдром, което е резултат от намаляване на броя на тромбоцитите (по-малко от 150 × 10 9/l) поради тяхното повишено разрушаване или недостатъчно производство.

симптоми

Тромбоцитопения се среща при 25% от новородените в интензивното отделение и интензивното отделение, половината от които имат брой на тромбоцитите под 100 × 10 9/l и 20% имат по-малко от 50 × 10 9/l.

Какво причинява тромбоцитопения при деца?

Тромбоцитопенията при деца може да бъде причинена от повишено разрушаване на тромбоцитите; или от смесения им произход.

Повишеното разрушаване на тромбоцитите може да бъде причинено от:

  • имунопатологичен процес (трансимунна, изоимунна или хетероимунна тромбоцитопения при деца);
  • Вазопатия (синдром на Kazabaha-Merritt, синдром на системна възпалителна реакция, синдром на респираторен дистрес от всякакъв произход, синдром на аспирация, пневмония, белодробна хипертония, инфекции без синдром на системен възпалителен отговор); DIC синдром;
  • тромбоцитопатия (първична наследствена - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda и други; вторична - лекарствена, с хипербилирубинемия, ацидоза, генерализирани вирусни инфекции, продължително парентерално хранене и др.);
  • изолирана и генерализирана тромбоза при наранявания, наследствени дефицити на антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и др.), майчински антифосфолипиден синдром;
  • заместителни кръвопреливания, плазмен обмен, хемосорбция и др.

Производството на тромбоцитни нарушения се случва при мегакариоцитна хипоплазия (синдром на TAR, апластична анемия, вродена левкемия, невробластом, тризомия 9, 13, 18, 21 двойки хромозоми) и намаляване на интензивността на тромбоцитопоезата, когато майките (толбутамид, тиазиди и др. .). майки, изключително ниско тегло при раждане, тежка пренатална хемолитична болест на новороденото, липса на синтез на тромбоцитопоетин и др.

Патология на смесения генезис: тромбоцитопения при деца в резултат на полицитемия, тежка асфиксия, тежки инфекции, сепсис, тиреотоксикоза и др.

В повечето случаи новородената тромбоцитопения се причинява от повишено разрушаване на тромбоцитите. Само по-малко от 5% от всички тромбоцитопении се дължат на намаленото им производство.

Симптоми на тромбоцитопения при деца

Тромбоцитопенията при деца се характеризира с микроциркулаторен съдов тип кръвоизлив: петехиален кръвоизлив, прост или комбиниран в екстравазация, кръвоизлив от лигавици и места на инжектиране, кръвоизлив в склерата, вътрешни органи, включително вътречерепни кръвоизливи.

Изоимунна (алоимунна) тробоцитопения при деца

Фетална и неонатална тромбоцитопения поради антигенна несъвместимост на майчините и феталните тромбоцити.

Заболяването се диагностицира при едно новородено на всеки 5000 до 10 000. Тази патология може да възникне по време на първата или повторна бременност. Антигенна несъвместимост възниква при липса на майчини тромбоцитни антигени P1a1 (в 50% от случаите на изоимунна тромбоцитопения) или Pb2, Pb3, Onro, Co. и др., Което води до изосенсибилизация и производство на антитромбоцитни антитела срещу майчината фетална тромбоза.

Симптоми

Клиничната картина на изоимунната тромбоцитопения при деца се характеризира (непосредствено след раждането на детето) с петехиален обрив и незначителни кръвни кръвоизливи по кожата и лигавиците. При тежки случаи (10-12% от пациентите), хеморагичният синдром, мелена, белодробен, кръвен кръвоизлив от пъпна връв и вътречерепен кръвоизлив се увеличават през първите часове и дни от живота. Типична умерена спленомегалия. Характеризира се с тежка тромбоцитопения, увеличено време на кървене. PV и APTTV не се променят, не откриват FDP. Тромбоцитопенията продължава 4-12 седмици, като постепенно изчезва.

Диагнозата се потвърждава от формулирането на реакцията на тромбогаглутинация на тромбоцитите на детето в серума на майката.

В 10-12% от случаите е възможна смърт поради кървене в жизненоважни органи, но като цяло прогнозата е благоприятна, болестта продължава 3-4 месеца и постепенно отшумява до пълно възстановяване.

Лечение

Терапията с изоимунна тромбоцитопения при деца започва с правилно хранене на новороденото. В продължение на 2-3 седмици (в зависимост от тежестта на заболяването) бебето трябва да се храни с дарено мляко или млечни рецепти.

Тъй като заболяването приключва след 3-4 месеца със спонтанно възстановяване, медикаментозното лечение е показано, когато броят на тромбоцитите е по-малък от 20 х 109/l и наличието на кървене. Човешкият имуноглобулин се предписва като нормално лекарство за интравенозно приложение в доза 800 mg/kg (дневна капка, бавно, 5 дни) или в количество 1000-1500 mg/kg (веднъж на всеки 2 дни, 2-3 пъти интравенозно, бавно, капе).

Използват се и глюкокортикоиди: преднизон 1-2 mg/(kg x дни) перорално (2/3 доза сутрин, 1/3 на 16 часа) в продължение на 3 до 5 дни.

При тежка тромбоцитопения при деца преливането на измити тромбоцити на майката при 10-30 ml/kg или измити антиген-отрицателни донорски тромбоцити (с индивидуален подбор за антигенна съвместимост) също е ефективно при 10-30 ml/kg интравенозно. За да се предотврати заболяването присадка срещу гостоприемник, кръвните компоненти, получени от роднини на пациента, трябва да бъдат изложени на радиация.

При липса на кървене и лека тромбоцитопения (брой на тромбоцитите не по-малко от 20-30 × 109/l), натриевият етамзилат (Dicynon) се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 0,5-1,0 ml веднъж дневно в продължение на 7-10 дни. Също така се предписва калциев пантотенат 0,01 g 3 пъти на ден в рамките на 7-10 дни.

Трансимунна тромбоцитопения при деца

Трансимунната тромбоцитопения е преходна тромбоцитопения при бебета, родени от майки, страдащи от имунни форми на тромбоцитопения (болест на Verlhof и болест на Fisher-Evans).

Трансимунната тромбоцитопения се среща при 30-50% от бебетата, родени от майки с тези заболявания (независимо дали са претърпели спленектомия или не). Болестта се развива в резултат на трансплацентарно предаване на майчините антитела срещу тромбоцитите или клонинг на сенсибилизирани лимфоцити, което води до тромболиза и тромбоцитопения. По-често (в 50% от случаите) с трансимунна тромбоцитопения при деца се наблюдава изолирано намаляване на броя на тромбоцитите, определено чрез лабораторни изследвания и без клинични прояви. Когато нивото на тромбоцитите е по-ниско от 50x10 9/l, се появява хеморагичен синдром от микроциркулаторен тип: петехиален обрив, индивидуални екстравазации. Рядко се наблюдава кървене от лигавиците и кървене във вътрешните органи. Типичната продължителност на хеморагичния синдром е 6-12 седмици.

Диагностика

Диагнозата се основава на наличието на фамилна анамнеза (тромбоцитопения при майката). Броят на тромбоцитите в кръвта намалява, времето на кървене се увеличава, времето на съсирване, PV, APTT е нормално. Антитромбоцитни антитела се откриват в майчината кръв и майчиното мляко (включително случаите, когато майката преди това е имала спленектомия).

Лечение

Лечението на трансимунна тромбоцитопения при деца започва с правилното хранене на детето (донорско мляко или млечни продукти).

Медикаментозното лечение е показано само при тежък хеморагичен синдром. Използваният човешки имуноглобулин е нормален за интравенозно приложение (800 mg/kg, 1-3 пъти), назначават се също натриев етамилат и преднизолон. В тежки случаи режимът на лечение е абсолютно същият като при новородената изоимунна тромбоцитопения.

[12]

Хетероимунна тромбоцитопения при деца

Хетероимунната тромбоцитопения при деца е имунна форма на тромбоцитопения, причинена от разрушаването на тромбоцитите под въздействието на антитела, произведени от имунната система на детето върху хаптеновите тромбоцити с лекарствен, микробен и вирусен произход.

[3], [4], [5], [6], [7]

Причини

Причините за заболяването са респираторни и други вируси, антибиотици (цефалотин, пеницилин, ампицилин, рифампицин, хлорамфеникол, еритромицин), тиазидни диуретици (ацетазоламид, фуроземид), барбитурати. Тези вещества (хаптени), адсорбирани на повърхността на червените кръвни клетки, стимулират производството на антитела срещу еритроцитите, което води до лизис на клетките.

Симптоми

Обикновено, 2-3 дни след появата на вирусна инфекция или след приема на лекарството, настъпва недостатъчен микроциркулаторен хеморагичен синдром (петехии, екхимоза). Рядко се наблюдава кървене от лигавиците, няма кървене във вътрешните органи. Продължителността на хеморагичния синдром обикновено не надвишава 5-7 дни.

Диагностика

Диагнозата на хетероимунна тромбоцитопения при деца се основава на анамнестични данни: връзка с инфекция, предписване на лекарства, развитие в късния неонатален период. Броят на тромбоцитите е леко намален, времето на кървене е нормално или леко увеличено, времето на съсирване, PV, THT е нормално.

Лечение

Обикновено не се изисква лечение. Необходимо е премахване на лекарствата, след което хеморагичният синдром изчезва в рамките на 2-5 дни.

[8], [9], [10], [11]

Вродена хипо (а) мегакариоцитоза

TAR синдром (тромбоцитопения - липсва в радиуса) - ембриопатия под формата на радиус атрезия и тромбоцитопения при деца поради хипо- или амегакариоцитоза.

Етиологията и патогенезата на заболяването не са точно определени, за развитието на автозомно-рецесивна форма на синдрома на ТАР са необходими 11 геномни микроделеции на хромозома lq21.1, което води до нарушения на ембриогенезата на 7-9 гестационна седмица, което води до хипо - или амегариоцитоза, атрезия на малформация на сърцето, бъбреците и мозъка.

Симптоми

Комплексът от клинични симптоми включва атрезия на двете радиални кости, различни малформации и тежък хеморагичен синдром от микроциркулаторен тип: множествени петехии, екхимоза, мелена, кървене от бъбреците и белите дробове във вътрешните органи. Болестта често води до смърт в неонаталния период (от кървене до жизненоважни органи) или през първата година от живота (от различни вродени малформации).

Диагностика

Лабораторни характеристики на изразена тромбоцитопения при деца (до единични тромбоцити в продукта), увеличено време на кървене при нормално време на съсирване, нормално PV и леко удължено PTT, нормални нива на фибриноген и липса на FDP, който секретира DIC. На миелограма: хипомегакариоцитоза (до отделни мегакариоцити в препаратите). В същото време няма признаци на левкемична инфилтрация и миелодиспластичен синдром.

Лечение

При хипо (а) фибриногенемия се използва тромбоконцентратна група пациенти (20-30 ml/kg интравенозно, капково). Ако е необходимо, повторете трансфузията след 3-4 дни. Ако броят на тромбоцитите в кръвта е по-малък от 20 000 в 1 µl кръв, ще се извърши трансплантация на стволови клетки или костен мозък.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24 ]], [25]

Синдром на Kazabaha-Merritta

Вродени малформации - гигантски хемангиоми в комбинация с тромбоцитопения и хемолитична анемия.

Причината за гигантския хемангиом е неизвестна, причинявайки отлагане, секвестиране и лизис на тромбоцити и еритроцити. Лабораторно проучване установи бързо намаляване на броя на тромбоцитите и повишен лизис на червените кръвни клетки. Клинично се наблюдават кървене, анемия и жълтеница.

Диагнозата се поставя клинично. За да се определи тежестта на заболяването, се определя броят на тромбоцитите, нивото на билирубина и степента на анемичен синдром.

Лечение

Хирургично лечение. Необходима е корекция на тромбоцитопения при деца (трансфузия на тромбоконцентрат) и анемия (трансфузия на еритроцитна маса) при подготовката за операция. Ефективна хормонална терапия, преднизон, предписан в таблетки 4-8 mg/(kgshut), в зависимост от телесното тегло и възрастта на детето. По-често лекарството се приема през ден, без да се намалява дозата. Продължителност на курса 28 дни. Ако е необходимо, след 6-8 седмици повторете курса.

Мей-Хеглин аномалии

Наследствено автозомно доминиращо заболяване: умерена тромбоцитопения при деца поради повишен лизис на тромбоцитите и по-рядко микроциркулаторен хеморагичен синдром.

Клинично се наблюдава повишена склонност към кървене по време на процедурите за компресия и оцветяване. В лабораторно проучване: големи размери на тромбоцитите - до 8-12 микрона (гигантски тромбоцити), умерена тромбоцитопения, промени в морфологията на тромбоцитите и неутрофилите. Ненормалният размер на тромбоцитите е причина за увеличения им лизис. В същото време базофилните включвания се определят в неутрофилите (тялото на Гьоле). Не се изисква лечение.

[26], [27], [28], [29]

Тромбоцитопения при деца с вродени и придобити неонатални инфекции

Тромбоцитопенията при деца с вродени и придобити неонатални инфекции се проявява чрез хеморагичен синдром, който не е свързан с DIC, който често се среща при тежки инфекциозни заболявания (вирусни и бактериални) на новородените.

Тромбоцитопения в неонаталния период се открива в 10-15% от случаите на сериозни инфекции. Най-честата им причина е вродена цитомегаловирусна инфекция. Нечесто тромбоцитопенията се проявява с вродена токсоплазмоза, сифилис, както и с херпесен вирус и ентеровирусни инфекции. Тромбоцитопенията може да причини повтарящи се заболявания, сепсис, некротизиращ ентероколит, флегмон и перитонит. Причини за тромбоцитопения при тежки инфекции без развитие на DIC синдром: хиперспленизъм, който води до секвестрация и лизис на тромбоцитите, потискане на ексфолирането на тромбоцитите от мегакариоцитите, повишено разрушаване на тромбоцитите поради фиксиране на токсини върху тях и увеличено увреждане на ендотелите. Всеки от тези фактори или комбинация от тях причинява намаляване на броя на тромбоцитите, което води до развитие на хеморагичен синдром.

Клиничната картина на заболяването зависи от основната патология и се усложнява от хеморагичен синдром от микроциркулаторно-съдов тип (петехии, хематоми на мястото на инжектиране, кървене от лигавиците, по-често от стомашно-чревния тракт). Хеморагичният синдром е преходен, лесно обратим.

Лабораторното проучване установи намаляване на броя на тромбоцитите, увеличаване на времето за кървене по време на нормалното време на съсирване, TV и PTT и липса на увеличаване на количеството PDF в кръвта, което диференцира тромбоцитопенията при деца с DIC инфекции.

Лечение

Обикновено не се изисква специално лечение. Необходимо е подходящо лечение на основното заболяване. В случай на тежко кървене и нива на тромбоцитите под 20 × 10 9/l е показана заместителна трансфузия на тромбоконтинента на кръвната група на пациента (10–30 ml/kg, интравенозно капково вливане).

Диагностика на тромбоцитопения при деца

При деца с тромбоцитопения трябва да се определи броят на тромбоцитите в периферната кръв, времето на съсирване, времето на кървене, PV, антителата на плодовите тромбоцити и кърмата или тест на Coombs (тромбоцити на кръвта на майката на бащата). Според показанията той е направил изследване на костния мозък (миелограма) със събиране на материал от три точки. За да определите степента на загуба на кръв, определете съдържанието на червените кръвни клетки, хемоглобина и хематокрита.

[30], [31], [32], [33], [34]

Диференциална диагностика

За определяне на тактиката на лечение е необходима диференциална диагноза на тромбоцитопения при деца. Диагнозата се поставя предимно с имунни форми на наследствени и вродени заболявания, както и с тромбоцитопатия (наследствена и вторична) и вторична тромбоцитопения при инфекции без DIC.

Диференциална диагноза на тромбоцитопенични състояния при новородени

Етиология и патогенеза

Изотопен конфликт поради несъвместимост на тромбоцитите на майката и плода

Тромбоцитопения, продължително време на кървене, наличие на изоимунни антитела срещу фетални тромбоцити

Трансплацентарен преход на майката в имунната форма на болестта на Verlgof и болестта на Evans при майката

Подходяща анамнеза, тромбоцитопения, увеличено време на кървене, майчини тромбоцитни антитела

Вродена хипо- или амегакариоцитоза в комбинация с радиус атрезия

Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, отсъствие или ниско съдържание на мегакариоцити в миелограмата. Атрезия на радиални кости, други малформации


Казабаха-
Синдром на Мерит

Вроден масивен хемангиом, причиняващ тромбоцитопения поради секвестиране на тромбоцитите и лизис

Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, гигантски хемангиом

Синдром
Вискота-
Олдрич

Наследствена патология, включително екзема, тромбоцитопения поради повишен лизис на тромбоцитите и недостатъчно производство на антендотоксинови антитела

Тромбоцитопения, скъсяване на дължината на тромбоцитите, малък размер на тромбоцитите

Наследствена тромбоцитопения поради увеличен лизис на необичайно големи тромбоцити

Тромбоцитопения, съкращаване на живота на тромбоцитите. Големи чинии

Тромбоцитопения при инфекции

При тежки вирусни и бактериални инфекции на ниво токсемия

Тромбоцитопения, увеличено време на кървене, други признаци на инфекция

Наследствен; лекарство (етил бискумат, фенобарбитал, карбеницилин, цефалоспорини и др.)

Нормален или увеличен брой тромбоцити, нарушена адхезия на тромбоцитите, продължително време на кървене

Генериране на антитромбоцитни антитела с хаптен от вирусен или медицински произход

Връзка с лекарства и/или ARVI

[35], [36], [37]