Добавено 6 януари 2020 г. | Статия -

трябва

Тя напусна вътрешния отдел на болницата за първичната сфера. Новият главен експерт по обща медицина А. Шимкова похвали особено нейната свобода в амбулаторията.

Вие сте третият главен експерт на Министерството на здравеопазването по обща медицина от две години насам. Толкова "гореща" ли е тази функция?

Позицията на главен експерт по обща медицина има своите специфики - тя е най-много от всички наши специализации и следователно е трудно да се ръководи и координира цялата система на първичната сфера. Лесно е да се говори някъде пред вратата или между колеги, но да се договарят и налагат нещата и особено да се въведат в законодателната форма е нещо съвсем различно.

Вие сте на поста си от септември. Това, върху което се фокусирахте като приоритет?

Може би най-сериозният проблем, който решаваме в момента, е глоби за общопрактикуващи лекари (VL) за предписване на лекарства, препоръчани от специалисти, които не спазват.

Настоящото законодателство е много неясно в това отношение. От една страна, той казва, че за индикации, дозиране, мониторинг на взаимодействията и т.н. лекуващият лекар е отговорен, но от друга страна лицето, което го издава, е отговорно за рецептата, т.е. в този случай В.Л.

Ако обаче тази тенденция се запази, VL ще трябва делегирайте рецепта всеки път, за да проверите дали лекарят специалист не е сгрешил в препоръката си. Немислимо е VL, който например лекува над 100 пациенти на ден по време на грипния сезон, да направи нещо подобно. Откъде има време да направи това? Според мен цялата тази система е в миналото. Не разбирам защо общопрактикуващите лекари и днес трябва да извършват такава услуга.

Как да го решим?

От миналата година всички лекари трябва да бъдат свързани здраве и всеки от тях може да предпише електронна рецепта.

В крайна сметка е необходим специалист, който да предпише рецепта, стига VL. Той може да посочи в електронен вид колко време е валидно предписанието, колко пъти пациентът може да дойде да го вземе и под.

Специалистите казват, че делегирането на рецепти на „прекъсвач“ им спестява време и те нямат капацитета да ги повтарят. Съжалявам, но нека дойдат в амбулаторията на общопрактикуващия лекар, където 30 пациенти често чакат лечение, а лекарят и медицинската сестра не спират нито за секунда в работно време.

В допълнение към атестацията по обща медицина, имам и атестация по вътрешни болести, така че мога да сравнявам много добре трудността и на двете специализации, и повярвайте ми, "специалистите по обща медицина" нямат по-лесна вяра в амбулатория от специалистите, на напротив. Освен това те практически не могат изобщо да планират работата си, в "сезона" са директно претоварени от пациентите, те все още работят под голям времеви стрес.

И така, с какви амбиции встъпихте в длъжност?

Бих искал да картината на общопрактикуващия лекар се е променила, който все още има вкоренена голяма част от непрофесионалната и професионална общественост, т.е. че е един вид дистрибутор на пациенти на други експерти и може да се справи само с минимума от заболявания, дори и най-простите.

В чужбина има общопрактикуващ лекар равноправен партньор специалисти - не само изпълнява техните поръчки, но заедно с тях управлява пациента, така че той да бъде възможно най-ефективно от икономическа и медицинска гледна точка. Това се използва, например, разработване на стандартни диагностични и терапевтични процедури, за които се говори тук от години, но само минимум от тях са приложени на практика.

Работим по цялостно управление от февруари хипертонично лечение в амбулаторната практика. Материалът не се ражда лесно. Тази процедура ще бъде за всички, не само за общопрактикуващите лекари, но и за специалистите.

В началото на октомври трябваше да поправя управление на преддиабет в кабинета на общопрактикуващия лекар. Заедно с главния експерт по диабетология MUDr. Ярослав Фабри и колегите му го доведоха до успешен край. Цялостното управление на диабета и преддиабет в амбулаторната практика може скоро да влезе в практиката, което го прави първата стандартна диагностична и терапевтична процедура за общопрактикуващите лекари.

Мога да кажа, че в момента сътрудничеството между диабетолозите и общопрактикуващите лекари е на ниво, което досега не е било така. Така че ледът се движи и съм много доволен от това. Също така се чувствам много уверен, че докато работим по тези правила, се срещнахме с диабетолози като равнопоставени партньори и целият доклад се роди с една единствена цел - да пациентите се възползваха най-много. Това беше страхотно чувство и чудесен пример за факта, че когато има воля и пътят ще бъде намерен бързо.

Страхотното е, че срещнах и много хора в министерството, които ме слушат, интересуват се от това, което предлагам. Трябва да продължим в тази посока. Голямото ми желание е общопрактикуващите лекари да станат партньори за специалисти.

Как искате да постигнете това?

Чрез срещи, оправдания, а не за насърчаване само на лични интереси, т.е. интересите на вашата компания. Трябва да се научим да се слушаме повече, да ценим всяко мнение. Мисля, че вече сме направили първите стъпки, например работим много добре ангиологично общество и постепенно се добавят други компании - хипертензиологичен, хепатологични, обезитологичен и други.

Изключително съм доволен да видя как постепенно се променя мнението на колегите специалисти за нас, общопрактикуващите лекари. Тъй като ни водят все повече и повече на равни начала.

Общопрактикуващо образование Днес това е процес, който е практически същият по обхват и съдържание като специализираното обучение. Имаме лекари сред нас, които освен атестация са решили да увеличат образованието си, като защитават докторските си степени. Техните ръководители са доценти и преподаватели от медицински факултети, личности в своята област. Това е и начинът да се отървем от недоверието и да изградим взаимно уважение. Може би специалистите с времето ще научат някои неща от общопрактикуващите лекари.

Работили сте като интернист в болница. Защо се преместихте в първичното царство?

Когато напуснах болницата, ми беше казано да не отивам в първичното царство. Един ден си казах, че ще го направя Обща медицина.

Видях модел за подражание на съпруга ми, който напусна болницата и има линейка. По време на детската градина отидох да му помогна и започнах да се запознавам с извънболничната среда, да сравнявам и започнах работа в амбулаторията. Особено свободата.

Буквално сглобих линейката и цялото й вътрешно функциониране според моите идеи. На практика сам управлявам напълно пациента и знам какво се случва с него през целия период. Освобождавате пациента в болницата и не знаете какво се случва с него.

Ако трябва да изброите накратко най-големите проблеми за личните лекари днес, това би било всичко?

Виждам го като най-големия проблем прекомерно приложение а бюрокрация. Лекарят трябва да предостави формуляри за Дружество за социално осигуряване, удостоверения за неработоспособност, точкуване на произшествия, изготвяне на констатации за оценка на инвалидността и други.

Освен това администрацията на Бюрото по труда по социални въпроси и семейството. За щастие, те увеличават медицинските правомощия на общопрактикуващия лекар, делът на квалифицираната професионална работа се увеличава, но потопът от администрация не намалява, а напротив. Това трябва да се промени.

Абсолютно абсурдно е да се каже, че общопрактикуващият лекар трябва да направи това, но той все още има "главна буква". Капитализация плащане служи за осигуряване на еднакво здравно обслужване в амбулаторните клиники, израз е на солидарността на системата, когато застрахователните компании плащат определен аванс на амбулаторната клиника, така че извънболничната здравна помощ да се предоставя в адекватно качество от всички, които се нуждаят от нея . Със сигурност не е отделено за общопрактикуващия лекар да се справи с цялата администрация.

Той може буквално да ме "набере", когато пациент дойде в болницата след операция или терапия, а протоколът за изписване препоръчва лечение с бележка - да се извършва от общопрактикуващ лекар. Когато болничният лекар сметне за необходимо да го даде на пациента Спа лечение, защо да не му го напиша? Когато се свързах с мен по телефона, бях информиран само, че това винаги се прави.

В същото време аз и съпругът ми работихме дълги години в болницата и сами изброихме всички предложения за лечение на „нашите“ пациенти. Наистина не мога да си представя как един лекар и една медицинска сестра могат да се справят с това при определен брой пациенти.

Ще трябва да забравим класическа система за линейка, тоест един лекар и една медицинска сестра. Скоро един лекар ще се нуждае от поне две медицински сестри или медицинска сестра и административен работник. От декември 2019 г. в нашата амбулатория работят три медицински сестри.

Откъде ги взехте? Много лекари имат проблеми с намирането на заместител на пенсиониращата се медицинска сестра например.

Намирането на добра сестра днес наистина е проблем. Може би в началото ми помогна, че моята амбулатория е много модерна, работата е динамична, сестрите научиха много. Те записват ЕКГ, холтери, подготвят ми пациенти преди прегледа, управляват инфузионната станция.

Доколкото е възможно, разбира се, аз им давам максимално възможната финансова оценка. Когато успях да уредя някакво увеличение на плащанията от застрахователни компании или ние печелехме от търговски резултати, сестрите винаги бяха възнаградени първо.

Първите години си плащах само минимална заплата, докато моята амбулатория не стартира, съпругът ми ме хранеше. И сестрите го знаят. След това го направиха с повече ангажираност, правят работата си по-ефективна, което от своя страна се превръща в по-висока производителност и днес линейката вече просперира. И аз също имах късмета да „наследя“ изключително удобен такъв сестра Сабинка, която въпреки потока от работа никога не си изпускаше нервите. И до днес той е гръбнакът на моята линейка.

Благодаря и за страхотна работа на сестрите Янка а Zuzke, които са се присъединили към нашия сестрински екип и са неразделна част от него. Идва времето, когато сестрите ще имат много по-големи роли и правомощия, отколкото са днес. Те имат образованието и уменията за това. Те ще станат много по-балансирани партньори на лекаря, ще имат по-голяма отговорност.

Дори вече в препоръките за лечение на артериална хипертония (ESC/ESH) от 2018 г. обсъжда ключовата роля на медицинските сестри в дългосрочното проследяване на пациент с хипертония. Вярвам, че заедно с това тяхната финансова оценка също ще се увеличи, така че си струва да останете в Словакия и да не бягате в чужбина.

Според анализатори е необходимо да се повишат компетенциите на общопрактикуващите лекари. Вие се съгласявате?

Да, но ако искаме да таксуваме повече за общопрактикуващ лекар, трябва паралелно да предприемем определени стъпки. От една страна, ще добавим компетентности към тях, но от друга страна, трябва да добавим лекари, така че един лекар да не трябва да има 5000 пациенти. Имаме нужда от млади лекари.

Много добра идея е, че медицинското училище изпраща медиков на 5-та година в общата клиника. Измина само ден, но трябва да кажа, че медиците, преминали през моята клиника, са развълнувани. За първи път те виждат работата на амбулаторен лекар на практика, дотогава мнозина дори не са знаели какво е съдържанието на нашата работа.

Важно е медици, които се интересуват от обща медицина, да знаят къде да отидат, да бъдат информирани за това, което ги очаква, и да знаят къде ще отидат след завършване на специализираното си обучение. Приемствеността трябва да се поддържа ясно.

Споменахте старостта на лекарите. 90-годишен педиатър, MUDr. Като 80-годишна Хайекова има амбулатория за възрастни в Руджани. Стандартно е лекарите да работят до толкова млада възраст?

Въпросът е в кой регион. Ако той също е на 90 години и е в регион, където никой не иска да отиде, нека бъдем благодарни на лекаря, че все още е амбулаторен.

Чувал съм обаче и за ситуации, при които млад лекар също би се интересувал да поеме кабинета на по-възрастен колега, но той просто не може да стигне до него. Колега беше готов да му подаде оставка само за няколко десетки хиляди евро. Това е немислимо.

Уважавам и ценя по-възрастните колеги, но ако по-млад лекар прояви интерес към амбулатория в даден регион, е необходимо да се създадат условия за работата му. Трябва да помогнем на такъв лекар, например чрез местната власт или Министерството на здравеопазването.

Например бихме могли да вземем инструкции от района на Жилина. Силвия Пекарчикова, директор на местния здравен отдел в местното правителство, успя да привлече необходимите лекари в региона, въпреки че амбулаторните клиники бяха разположени извън големи центрове. Тя им помогна да създадат линейки, осигури разрешителни и ги мотивира финансово. Под въпрос е защо работи някъде, а някъде някъде.

Ръководителите на клиники имат ограничен период на работа до 70 години, след това те трябва да намерят заместник за себе си, те вече не могат да бъдат предимство. Възрастовата граница на лиценза за извършване на професионален поръчител може да бъде разгледана по подобен начин. Тези колеги обаче биха могли да продължат да работят като лекар (в оригиналната амбулатория, с друг колега или в представителство).

Дори мисля, че биха могли да работят много по-удобно. Попаднах на мнение, че не е възможно, то е неетично и дискриминационно. Интересното е, че тя работи в Германия от десетилетия. Застрахователните компании сключват договор само с лекари до 68-ма година възраст и никой не прави паузи.

Биха ли помогнали семейните лекари? Един от вашите колеги като общопрактикуващ лекар стартира специализирано проучване по педиатрия.

Тази идея изобщо не е нова, на Европейската конференция WONCA имахме чуждестранни лекари от Словения, Португалия, Нова Зеландия, Турция и те наистина работят като семейни лекари. Те проследяват пациента от раждането до напреднала възраст.

Попитах лекаря от Португалия как е с техните педиатри. Педиатрите са по-скоро като специалисти и ако има проблем с дете, го изпраща за консултация при педиатър. Ако детето има сериозно заболяване, то ще продължи да го наблюдава, ако не, то може да се върне към първичната помощ.

Те дори нямат амбулаторни интернисти, интернистите са само в болницата. Така че един лекар е педиатър, общопрактикуващ лекар и интернист - съчетават се три специализации.

Идеята за семейни лекари в Словакия ще надделее?

Това би било много смела идея. Тя би искала промяна отначало - учебни програми, следдипломно образование, здравна система. В обобщение, със сигурност не в сегашната ситуация. Но ако искаме да имаме семейни лекари в Словакия, трябва да започнем да работим бавно, за да ги имаме в словашки амбулатории в бъдеще.

Колко пациенти с главни букви са оптимални?

Номерът е зададен на 1 700 пациенти. Според мен това също е оптимално, за да може да се приложат на практика всички компетенции, които VL вече притежава (грижи за хипертоници, дислипидемия, възможност за предоперативни прегледи) и които постепенно ще се увеличават (например грижи за преддиабетици) .

Общопрактикуващите лекари се борят за доплащане за услуги през уикендите и празниците. Те трябва да бъдат еднакви или както е днес, когато всеки APS организатор има различни правила?

Възнаграждението трябва да бъде униформа. Лекарите не трябва да бъдат дискриминирани, защото вършат една и съща работа, те са там по едно и също време, доходите са гарантирани еднакви.

Спешните служби в работни и неработни дни трябва да бъдат разграничени и не трябва да има съществени разлики между възнагражденията на лекарите в APS. В крайна сметка лекарите, които служат в болница, получават възнаграждение съгласно правилата. Трябва да се върнем към това след изборите.

След като учи медицина, Адриана Шимкова се сертифицира по вътрешни болести и обща медицина. Практикува в амбулаторията в Пезинок от 2012 г. От септември 2019 г. е главен експерт на Министерството на здравеопазването на Словашката република по обща медицина.

Редактор: Моника Топорчерова

Статията е публикувана в Медицински вестник, 2 януари 2020 | не. 1