Медицинска експертна статия

През последните две десетилетия се наблюдава увеличаване на броя на бременните жени с протезни сърдечни клапи. При акушер-гинеколозите кардиолозите имат проблеми с поддържането на тези пациенти, поради физиологичните свойства на бременността (склонност към хиперкоагулация), възможността за развитие на маточно кървене по време на раждане, коригиране на трудността на антикоагулацията във фонов режим чрез цезарово сечение. Пациентите с протезни сърдечни клапи са изложени на риск от тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит, протезна дисфункция поради образуване на фистула около имплантанта поради неуспех на шева или тромбоза от клапна протеза. Според световната статистика майчината смъртност на жените с изкуствени сърдечни клапи е 2,9%.

тактики

Дълго време нямаше единни стандарти или клинични препоръки за лечение на бременни жени с изкуствени сърдечни клапи. През 2003 г. препоръка от Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация за лечение на пациенти с придобити сърдечни дефекти беше преразгледана през 2006 и 2008 г., с отделна глава за управление на бременността и препоръки от Европейското кардиологично общество за лечението на сърдечно-съдови заболявания при бременни жени. През 2010 г. у нас имаше национални насоки „Диагностика и лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременност“, разработени от експертната комисия на Всеруското научно дружество по кардиология. Тези инструкции описват подробно протоколите за бременни жени с изкуствена сърдечна клапа, в зависимост от вида на клапата, нейното положение и други рискови фактори като предишна тромбоемболия или нарушения на сърдечния ритъм, ползите и възможните усложнения при прилагането на копаене.

В литературата по въпроса за изкуствените сърдечни клапи обаче се подчертава необходимостта от планиране на бременността, подробно обяснение на алтернативите на бременността на жената и нейния партньор, както и предоставяне на информация за ползите и рисковете от всеки от протоколите за антикоагулантна терапия за майката и плода.

Рискът от бременност с изкуствени сърдечни клапи зависи от вида на протезата и нейното положение, както и от наличието на съпътстваща патология. Следователно бременността с протеза на аортна клапа представлява по-малък от тромбогенен риск, отколкото при протеза на митрална, белодробна или трикуспидална настинка, или при множество протези. Първоначалната тромбогенност на протезата зависи от нейния тип. Протези като Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals има ниска тромбогенност, докато протезите на Starr-Edwards са силно тромбогенни. Рискът от усложнения по време на бременност също се увеличава, ако в миналото са настъпили предишни тромбоемболия, предсърдно мъждене, митрална стеноза, хиперкоагулация. Към днешна дата много въпроси остават противоречиви. Няма консенсус относно най-подходящия тип клапан, когато трябва да се инсталира при жени, планиращи бременност. Биопротезите имат нисък тромбогенен риск, но бързо се дегенерират. Механичните клапани са издръжливи, но изискват антикоагулантно лечение през целия живот и имат повишен риск от тромботични и хеморагични усложнения. Въпросът за избора на клапани трябва да се решава за всеки отделен случай.

Понастоящем хепарините (нефракционирани и нискомолекулни хепарини) се използват за антикоагулантна терапия с изкуствени сърдечни клапи, варфарин и други антагонисти на витамин К. Употребата на варфарин осигурява надеждна антикоагулация, но често води до усложнения от страна на плода (като ембриопатия, спонтанни аборти при ранно и преждевременно раждане). Общият риск от кумаринова ембрионоза е приблизително 5-10% при пациенти, приемащи варфарин през 5-12 седмици от бременността. Посочена е възможна връзка между ембрионалната честота и дозата на лекарството. По този начин доза варфарин над 5 mg на ден води до ембрионоза в почти 50% от случаите. Контролът на системата за съсирване на кръвта по време на прием на варфарин се контролира от INR (целево ниво 2.0-3.5 в зависимост от позицията на клапната протеза).

Хепаринът не представлява риск за плода, но не е толкова ефективен при антикоагулация. Честотата на тромбоемболичните усложнения с хепарин през цялата бременност е 33% (в сравнение с 3,9% при варфарин). Съществуват обаче сериозни усложнения от употребата на хепарин при майката - кървене, остеопороза, индуцирана от хепарин тромбоцитопения, тромбоемболични усложнения, което ограничава използването му в акушерската практика. Управлението на бременна жена с нефракциониран хепарин е проблематично, тъй като е трудно постоянно да се наблюдава APTTV и да се поддържа постоянно ниво. Използването на хепарини с ниско молекулно тегло в такива случаи остава спорен въпрос - употребата им по време на бременност със смяна на сърдечна клапа все още е недостатъчно проучена.

Има няколко съобщения за бременности от изкуствени сърдечни клапи: Алтернативна на варфарин бременност е отмяната на варфарин преди зачеването със заместител на нефракциониран или нискомолекулен хепарин за 13 седмици, за да се намали рискът от ембриопатии. След това варфарин се предписва отново до 34 седмици от бременността, последвано от прехвърляне на пациента в нефракциониран или нискомолекулен хепарин преди раждането. Също така е възможно да се замени варфарин с нефракциониран хепарин от 5 до 12 седмици, последвано от възстановяване на варфарин в рамките на 35 седмици. От 36 седмици до раждането варфаринът се заменя с хепарин. Наличен е протокол за извършване на терапевтични дози НМГ по време на бременност под контрол на анти-Ха (препоръчителна максимална стойност, препоръчана от производителя на анти-Ха 4 часа след подкожно инжектиране). И накрая, способността за превръщане на бременността във нефракциониран хепарин, поддържане на нивата на aPTT 1,5-2 пъти над нормалната му стойност (обикновено 24-34 секунди). През 8-те часа преди планираното цезарово сечение обръщане на хепарин на възстановяване след ден на раждане заедно с варфарин до INR 2.0. След това хепаринът се анулира.

Когато ситуация на раждане, изискваща спешност при пациенти, приемащи варфарин, за намаляване на загубата на кръв изисква използването на прясно замразена плазма, тъй като ефектът от прилагането на витамин К се постига само в рамките на 24 часа. Вземането на решение за антикоагулантна терапия по време на бременност трябва да включва оценка на риска от тромбоемболично заболяване, включително вида и позицията на клапата, тромбоемболично разстройство в историята, тъй като изборът на лечение би повлиял и на предпочитанията на пациента.

Литературата при пациенти с протезни сърдечни клапи е описана в литературата. В GAZU RKB MZ RT от 1981 г. приложението се извършва при 13 пациенти с протезни сърдечни клапи. В наличната литература обаче не сме срещали описание на многократно раждане при пациент с протезна сърдечна клапа. Поради важността и недостатъчните познания по този въпрос, ние предоставяме свои собствени клинични наблюдения.

През октомври 2007 г. бременна А. на 24 години, записана в катедрата по патология на бременна гауза RCH RT Министерство на здравеопазването с диагноза бременност е 37-38 седмици, състоянието след аортна клапа заместване за тежка аортна недостатъчност (камерна тахикардия), възходяща уголемяване на аортата, HSN0, FK1.

От анамнезата: през 1996 г. тя е оперирана на недостатъчна аортна клапа с бикуспидна аортна клапа (протезиране на аортна клапа с карбомедична протеза). В следоперативния период приемах фенилин по 1,5 таблетки на ден, като същевременно поддържах ниво на PTI от 63-65%. По време на бременност (2007 г.) тя е приемала фенилин до 14-15 седмици, след което е била прехвърлена на варфарин 2,5 mg. (корекция на дозата под контрол на INR при 2.25-2.5, PTI - 40-50%).

Бременност: първи и трети триместър без функции. Във втория триместър за ултразвук, фетоплацентарният кръвоток от степен IA беше нарушен. Извършено е лечение за подобряване на фетоплацентарния кръвен поток в дневна болница. On Echoes: АК протезна функция нормална. Размерите на сърдечните кухини са в нормални граници. Уголемяване на възходящата аорта. Лека митрална и трикуспидална регургитация. Белодробна артерия без признаци на недостатъчност.

Поради екстрагениталната патология беше решено бременността да бъде прекъсната чрез цезарово сечение, както беше планирано.

Предписаният варфарин е 2,5 mg. 1 дневно, с корекция на дозата за поддържане на целевите нива на INR в диапазона 2,0-3,0 и PTI в диапазона 50-70% (стандартно 80-100%). 9 дни преди приложението на варфарин, хепаринът е преустановен подкожно под доза 5000 ED 3 пъти дневно под контрола на APTTV (целево ниво 45 секунди). В периода от 38 до 39 седмици от бременността пациентът е претърпял планираната операция чрез цезарово сечение, момиче с тегло 2890 е отстранено, с 8-9 точки по скалата на Apgar. Продължителността на операцията е 51 минути. Загубата на кръв е 700 мл. Операцията премина без усложнения. Антибактериалното лечение започва интраоперативно (след притискане на пъпната връв) и продължава в следоперативния период. 10 часа след операцията, 5000 хепарина са инжектирани подкожно 3 пъти дневно под контрола на APTT, за да достигнат целевото ниво на APTT. На третия ден след раждането варфарин се приема по 2,5 mg. 1 ден на ден. В същото време дозата на хепарин беше намалена до 2500 единици три пъти на ден. На 5-ия ден след приложението, приложението на хепарин е прекратено. В продължение на два дни дозата на варфарин се коригира чрез ежедневно проследяване на MNO и PTI. Периодът на доставка мина без усложнения. 12. В деня след операцията на фона на варфарин в доза от 5 mg. На ден в стабилизирана коагулограма.

Пациентът се слиза на 13-ия ден след раждането в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог. Препоръчителен контрол на PTI и INR 3 пъти през първата седмица, 2 пъти през втората седмица, 1 път през третата седмица, 1 до 2 седмици през следващите седмици. В късния следродилен период не са наблюдавани усложнения при майката и бебето. В момента момичето е на 4 години, нормално се развива и развива. Не изостава от разработчиците.

През февруари 2011 г. настъпи втора непланирана бременност по време на приема на висока доза варфарин (5 mg дневно), което води до пълен спонтанен аборт в рамките на 11 седмици. През август същата година, на 29-годишна възраст, имаше трета, също непланирана бременност, която пациентът реши да запази.

През май 2012 г. тя се присъедини към Отделението по патология на бременността GASU RKB MZ RT с диагноза: бременност 36 седмици, белег на матката; състояние след подмяна на аортна клапа през 1996 г. поради изразена недостатъчност на аортната клапа с бикуспидна аортна клапа, леко разширение на възходящата аорта CHF 0. FC 1. Хромозомна аномалия на плода (според ултразвук). Асиметрична форма на вътрематочно забавяне на растежа. Тя обмисли семейната си история.

Курсът на тази бременност: бременността е настъпила непланирано в доза 5 mg варфарин. На ден. След бременност дозата на варфарин е намалена до 3,125 mg. (INR цел 2,5 до 3,5) за намаляване на тератогенния ефект на лекарството върху плода. През втория триместър за ултразвуково изследване е установено нарушение на фетоплацентарния кръвен поток в IA ст. Лечението е извършено за подобряване на фетоплацентарния кръвен поток. За 33 седмици от бременността са открити ултразвукови маркери за хромозомни аномалии - вентрикуломегалия, скъсяване на дълги кости (асиметричен IUGR). Фамилната анамнеза е обременена - вторият съпруг на пациента има хипохондроплазия, автозомно доминиращ тип наследство с риск от 50% потомство. Бременната жена отказа предлаганите кордоценти.

В навечерието на раждането е извършен фетален ултразвук, размер на главата на плода 37-38 седмици, стомах 35-36 седмици, тръбни кости 31-32 седмици, странични вентрикули 7 mm. Тегло на плодовете 2620 g. Една връв около шията на плода. Миометриумът в проекцията на белега е 3,4-3,8 mm.

По време на Echo CS не е имало аномалии в функцията на протезата на аортната клапа. Беше отбелязано средно разширение на възходящата аорта.

Лечение: дозата на варфарин се намалява до 2,5 mg. На ден. 9 дни преди раждането, бременната жена е била прехвърлена на хепарин 5000 ED 3 пъти на ден, след което дозата на хепарин е била увеличена до 5000 ED 4 пъти на ден под контрола на APTT след всяка инжекция. Хепаринът се анулира 8 часа преди доставката.

На гестационна възраст от 38 седмици е извършено планирано цезарово сечение и жива жена с тегло 2450 грама, висока 47 см, е набрала 8-9 точки по скалата на Apgar. Продължителността на операцията е 40 минути. Загуба на кръв в размер на 500 мл. Нямаше усложнения. Антибактериалната терапия се предписва за предотвратяване на бактериален ендокардит интраоперативно и в следоперативния период. Детето е прегледано чрез неонатология, поставена е диагнозата: вътрематочна хипотрофия от първа степен. Не е установена друга патология.

Прилагането на хепарин е възобновено 12 часа след доставката 5000 единици три пъти дневно. Един ден след цезарово сечение хепаринът е спрян и са приложени 0,6 mg фрактипарин. Два пъти дневно, подкожно (под контрола на D-димери), варфаринът продължава същия ден в доза от 2,5 mg. Последваща корекция на дозата до 5 mg и след това до 6,5 mg (за постигане на целта за INR). 5. Денят след операцията INR 2,3; PTI 50%. След раждане без усложнения.

Пациентът е изписан на постоперативния ден 9, като детето е в задоволително състояние под наблюдението на кардиолог за корекция на дозата на антикоагулантната терапия под контрола на системата за кръвосъсирване.

Според литературата настъпването и удължаването на бременността не се препоръчва при жени с изкуствена сърдечна клапа. Интересът към клиничното наблюдение се крие във факта, че пациент с протезна сърдечна клапа се прилага отново с благоприятен резултат с подходящо подбрано антикоагулантно лечение.

Кандидат на медицинските науки, асистент по гинекология и акушерство Нигматулина Нигина Амоновна. Тактики за управление на бременността и повторно приложение при пациент със заместваща сърдечна клапа. Практическа медицина. 8 (64) декември 2012 г./том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]