В момента сме свидетели на глобална епидемия от пандемия на затлъстяването в резултат на съвременен начин на живот с постоянно нарастващ енергиен прием и неадекватни енергийни разходи. Затлъстяването е най-важният рисков фактор за синдром на обструктивна сънна апнея, който е най-честото нарушение на дишането, свързано със съня. Синдромът на обструктивната сънна апнея е недодиагностицирана нозологична единица. Смята се, че до 80% от пациентите все още не са диагностицирани.
СПА
Сънят е ритмично възникващо състояние на тялото, характеризиращо се с намалена реактивност към външни дразнители, намалена двигателна активност, най-вече от типично за видовете местоположение, типични промени в мозъчната дейност, а при хората също намалена когнитивна активност. Благоприятно пречи на редица метаболитни процеси. Също така е от съществено значение за синаптичната пластичност, ендокринния контрол на организма, регенерацията на целия организъм, включително централната нервна и имунната система. Сънят не може да се счита за еднообразно събитие през цялата нощ. Има редуване на две фази на съня, REM и NREM, което допълнително се разделя на 3 етапа. Това обикновено са етапи от етап 1 до етап 3 и завършват с REM сън. Един цикъл от фазата NREM + REM продължава 90-120 минути и имаме 4 до 5 такива цикъла на вечер. Циклите на съня не винаги са завършени, в някои цикли не се появяват дори всички етапи на съня. Нуждата от сън варира във всяка възрастова група. При кърмачетата продължителността на съня се изисква 13 - 16 часа на ден, при децата 8 - 12 часа на ден, при възрастните 6 - 9 часа, при възрастните хора продължителността на съня обикновено е само 5 - 8 часа.
НАРУШЕНИЯ НА СЪННОТО ДИШАНЕ
Ние спим до около една трета от живота си. Смята се, че до 30% от населението на света страда от поне един вид разстройство на съня (Таблица 1). Според сегашната Международна класификация на нарушенията на съня и будността (ICSD), синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS) е най-честото нарушение на дишането, свързано със съня (Таблица 2).
Синдром на сънна апнея
През 1966 г. Гасто първи разпознава и описва 3 вида апнея - централна, обструктивна и смесена. По срок апнея показва прекъсване на вентилацията (дихателен обем) с продължителност повече от 10 секунди.
Обструктивна апнея е прекъсване на ороназалната вентилация с продължително дихателно усилие. Централна апнея ние го определяме като липса на дихателно усилие за повече от 10 секунди. Ако апнеята започва с централен компонент и тогава възникне дихателно усилие (обструктивната част на апнеята), ние говорим за т.нар. смесена апнея, което в момента се класифицира като обструктивна апнея. Хипопнея се определя като намаляване на дихателния обем с повече от 50% от нормалната стойност с продължителност най-малко 10 секунди. Изразяваме броя на апноеичните паузи в един час сън индекс на апнея (AI). Тъй като хипопнеята има и видимо патологично въздействие върху човешкото тяло, в момента тя се използва апнея-хипопноичен индекс (AHI). Той също е посочен като термин индекс на дихателна промяна (RDI), което показва общия брой апнея и хипопноични паузи на час сън, включително промени в съпротивлението на горните дихателни пътища. Синдром на сънна апнея се определя като наличие на паузи при дишане (апнея) или плитко дишане (хипопнея) по време на сън, които продължават най-малко 10 секунди и се повтарят повече от 5 пъти на час сън.
Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS)
Рискови фактори на OSAS
Най-значимият рисков фактор за развитието на OSAS е анатомично стесняване на горните дихателни пътища, което може да се дължи на затлъстяване, краниофациални аномалии или лицева хипоплазия (синдром на Даун), увеличен обем на меките тъкани, хипертрофия на сливиците или може да се дължи на увеличена увула или дължина на мекия климат. Основните рискови фактори за OSAS включват затлъстяване, мъжки пол и възраст.
Затлъстяване представлява един от най-значимите рискови фактори за развитието на OSAS, което увеличава риска от развитие на OSAS 10 - 14 пъти. Централното затлъстяване се характеризира с отлагането на телесни мазнини във фарингеалната област, което косвено предразполага към колапс на дихателните пътища в региона. Съхранението на телесни мазнини се случва и в корема с последваща промяна в дихателния цикъл (хиповентилация, хипосатурация) по време на сън. Увеличаването на индекса на телесна маса (ИТМ) от 1 kg/m2 увеличава риска от OSAS с до 30%.
Друг важен рисков фактор за развитието на OSAS е мъжки. Мъжете имат до 5 пъти по-висок риск от развитие на OSAS в сравнение с жените. Причините за разликата между половете не са напълно ясни. Обяснението може да бъде различната анатомия и физиология на горните дихателни пътища. Андрогените инхибират мускулите на горните дихателни пътища при мъжете, докато естрогените и прогестероните стимулират напрежението в мускулите на горните дихателни пътища при жените. Централното затлъстяване може също да играе роля при мъжете в сравнение с периферното затлъстяване при жените. Най-значимото преобладаване на OSAS при мъжете е между 35 и 50 годишна възраст. Увеличението на честотата на OSAS е главно през четвъртото и петото десетилетие от живота, независимо от индекса на ИТМ. Сравнително високата честота на OSAS е при деца във възрастовата група 3-5 години поради стесняване на горните дихателни пътища, което често се причинява от увеличаване на сливиците. В по-старото детство, юноши и юноши, честотата на OSAS е по-ниска, като отново се повишава в средна и по-възрастна възраст.
Други рискови фактори, допринасящи за появата на OSAS, са генетика, тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол, физическо бездействие и черепно-лицеви деформации.
Нощни симптоми на OSAS
Най-честият нощен симптом на OSAS е силно хъркане, което е налице при до 70-95% от пациентите. До 75% от партньорите с OSAS наблюдават паузи на апнея по време на сън. Около половината от пациентите с OSAS съобщават нощно изпотяване в областта на шията и гърдите поради повишено дихателно усилие по време на епизоди на обструкция на горните дихателни пътища. Среща се при 18-31% от пациентите по време на сън чувство на задушаване, което прекъсва съня. Друг относително често срещан симптом е никтурия - Приблизително 28% от пациентите с OSAS съобщават, че използват тоалетната 4-7 пъти всяка вечер. Честата никтурия по време на сън се дължи на повишено вътрекоремно налягане и повишена секреция на предсърден натриуретичен пептид. Чест симптом при пациенти с OSAS е гастроезофагеален рефлукс. Приблизително 74% от пациентите се оплакват суха уста с необходимостта от прием на течности през нощта или сутрин веднага след събуждане.
Ежедневни симптоми на OSAS
В резултат на паузи на апнея и хъркане настъпва фрагментация на съня, което впоследствие се отразява негативно на качеството на съня. Често присъства при пациенти с OSAS прекомерна сънливост през деня, често с кратка дрямка през деня. Пациентите също могат да изпитат промени в личността, повишена агресивност, тревожност и депресия. Една трета от пациентите страдат разстройство на либидото, импотентност и около половината от пациентите с OSAS се оплакват Главоболие. Често присъства i влошаване на работата при пациенти с нелекувана OSAS и проблеми с работни задачи, които изискват памет и концентрация.
OSAS диагностика
Необходимо е при диагностицирането на OSAS задълбочена история на директен сън от пациента. Информацията за хъркането и нощните прояви от партньора също е важна. Диагнозата OSAS включва соматичен преглед, кардиопулмонална диагностика, акцент се поставя и върху лабораторни и консултативни изследвания. Физикалният преглед е фокусиран върху оценката на локалната находка в областта на орофаринкса, както и оценката на настоящото наднормено тегло или затлъстяване. В случай на съмнения за дишане по време на сън е възможно да се приложи специализиран скринингов преглед (пулсова оксиметрия, полиграфия) в домашна среда. Мониторът за сърдечен ритъм се дава на пациента за нощно наблюдение на домовете, където показанията на сърдечния ритъм и оксигенирането на кръвта по време на сън се вземат от пръста на ръката през нощта. В случай на полиграфия те се сканират
сърдечен ритъм, оксигенация на тялото въз основа на въздушния поток през носа и устата и дишането в гърдите. След възпроизвеждане на пулсовия оксиметричен или полиграфичен запис и след оценка на сканираните параметри, лекарят ще потвърди или опровергае дихателните паузи по време на сън и ще предложи друг метод за диагностика.
Овърнайт се използва за поставяне на точна диагноза на OSAS полисомнографско изследване (PSG). Златният стандарт за диагностициране на OSAS е полисомнографски мониторинг през нощта (PSG), по време на който:
- хъркане,
- мозъчни електропотенциали - електроенцефалограма (ЕЕГ),
- електропотенциали на очите - електроокулограма (EOG),
- електропотенциали на сърцето - електрокардиограма (ЕКГ),
- електропотенциали на брадичния мускул - електромиограма на брадичния мускул (EMG),
- електропотенциали на мускулите на долните крайници - електромиограма на мускулите на долните крайници (ЕМГ),
- кислородно насищане (оксигениране) на кръвта,
- дихателни движения на гръдния кош и коремната стена,
- запис на ороназалната вентилация (дишане през устата и носа),
- позиция на тялото и движения на крайниците,
- по време на видео PSG прегледа е възможно също да снимате камерата в инфрачервена светлина по време на сън.
Полисомнографската находка (PSG), състояща се от засичане на няколко параметъра, информира лекаря:
- за дишането - за броя на дихателните паузи и тяхната продължителност,
- за хъркането,
- за сърдечната дейност,
- за същността на съня и отделните му цикли,
- за положението на тялото и оксигенацията на организма.
Изследването се извършва в акредитирана лаборатория за сън. Това е безболезнено изследване, сензорите се поставят на повърхността на тялото от професионално обучен медицински персонал. Във втората фаза лекарят оценява целия полисомнографски запис и индивидуалните параметри на интервали от 30 секунди, оценява промените в заболяването, определя диагнозата и предлага последваща процедура за лечение.
Тежестта на OSAS се оценява въз основа на индекса на апнея-хипопноза (AHI). Критериите за тежест на OSAS се основават на Международната класификация на нарушенията на съня:
- AHI ≤ 5/час сън - синдромът на обструктивната сънна апнея е непотвърден, тъй като 5 паузи (апнея) или плитко дишане (хипопнея) на час сън се считат за норма,
- AHI 5,1 - 15/час сън - лека степен на OSAS,
- AHI 15,1 - 30/час сън - умерен OSAS,
- AHI 30,1 и повече/час сън - тежка степен на OSAS.
Лечение с OSAS
Тъй като основният патомеханизъм, водещ до частична или пълна обструкция, е нестабилността на горните дихателни пътища, лечението с OSAS се фокусира основно върху тяхната стабилизация и по този начин върху предотвратяването на апнея и хипопнея. Терапевтичните подходи, използвани при лечението на OSAS, са насочени към повишаване на мускулния тонус на горните дихателни пътища по време на сън, увеличаване на орофарингеалното пространство или подпомагане на терапията на вентилационния сън, която предотвратява колапса на горните дихателни пътища. Лечението с OSAS може да бъде разделено на консервативно и хирургично.
Консервативното лечение на OSAS включва:
- промяна в начина на живот (загуба на тегло, достатъчно сън),
- фармакологична интервенция,
- налягане в дихателните пътища по време на сън (CPAP/BiPAP),
- механична дилатация на дихателните пътища (орални протези).
Хирургичните процедури за лечение на OSAS включват:
- УНГ процедури, като увулопалатофарингопластика,
- реконструктивни операции съответно на долната и горната челюсти,
- дентална операция.
Консервативно лечение на OSAS - промяна в начина на живот
Загубата на тегло е важен компонент в промените в начина на живот при пациенти със затлъстяване с OSAS. Важно е да имате редовен и сравнително дълъг период на сън, да не консумирате алкохолни напитки преди лягане, да не пушите или да откажете цигарите.
Фармакологична интервенция
Необходимата първа стъпка е премахването на възможните хипнотици или успокоителни. Важно е преминаването на носа през различни вазоконстриктори, което води до намаляване на оралното дишане и намаляване на апнеята от промяна в положението на долната шейна. Това обаче не е постоянно лечение. Централни стимуланти се дават на пациенти с OSAS за потискане на прекомерната сънливост.
Постоянно налягане в дихателните пътища по време на сън. В момента е неинвазивна вентилация с използване на непрекъснато положително положително налягане (CPAP) най-ефективното лечение на OSAS. Принципът на действие на CPAP апарата при пациенти с OSAS е в пневматичното разширение на дихателните пътища. Устройството генерира въздушно налягане, което се инжектира в дихателните пътища чрез гъвкава тръба и назална маска. В носната маска има калибрирана цепка за съпротивление, през която постоянно се отстранява въздух, включително въздуха, който пациентът издишва. Когато се използва правилно, няма реакции на събуждане, апнея, хипопнея или хъркане. Това възстановява нормалната архитектура на съня, ежедневната сънливост на пациента се губи, качеството на живот, работата се подобрява и рискът от пътнотранспортни произшествия поради микросън намалява.
Механична дилатация на дихателните пътища (орални протези)
Последната възможност за консервативно лечение е да се използват интраорални помощни средства за разширяване на дихателните пътища в областта на фаринкса по време на сън, за да се придвижат езикът и долната челюст напред. Вероятността за успех на пероралните устройства намалява с увеличаване на тежестта на OSAS, което ги прави показателни само при пациенти с по-малко тежка OSAS. Негативите на споменатото лечение включват дискомфорт в областта на челюстта, повишено слюноотделяне и чувствителност на зъбите.
Хирургично лечение
След разглеждане на полисомнографските находки от оториноларинголог, хирургичното лечение се фокусира върху комбинация от различни хирургични процедури (УНГ процедури, като увулопалатофарингопластика), реконструктивни процедури на долната и горната челюст, съответно, и стоматологични операции.
Превенция на OSAS
Ефективната превенция на OSAS е превенцията на затлъстяването чрез подходящи влияния на начина на живот, правилни хранителни навици в комбинация с достатъчна физическа активност. Препоръчва се да не се консумира алкохол вечер, тъй като това води до отслабване на мускулите в ларинкса с последващ риск от запушване или апнея. Също така се препоръчва да се откажете от тютюнопушенето, след известно време фарингеалната лигавица ще бъде възстановена и рискът от нейния колапс ще бъде намален.