В следващата статия ще разгледаме какво представлява артрозата. Много често срещам пациенти с болни стави, които вярват, че имат „ревматизъм“ (ревматоиден артрит или прогресиращ полиартрит). Ако обаче погледна лекарско предписание, очевидно има диагноза, наречена остеоартрит. Разделих статията на три части. Първата част ще се занимава с остеоартрит, втората част с ревматоиден артрит, а третата част ще обобщи знанията от двете статии, физиотерапия и профилактика при двете диагнози и физиотерапия в общите ендопротези (TEP).
ЧАСТ I. - Артроза
Това е дегенеративно заболяване на ставите, което е едно от най-често срещаните. Засяга по-голямата част от населението и през последните години се наблюдава при все по-млади индивиди, така че не е необичайно човек с остеоартрит, който е на 30 години, да се появи в моя кабинет. Проучванията показват, че рентгенови промени, характерни за остеоартрозата, се откриват при до 40% от населението между 45-65 години и до 70% при хората над 65 години. Остеоартритът най-често засяга големи опорни стави, като раменете, коленете или тазобедрените стави, но можем да срещнем и остеоартрит на малките стави на ръката или гръбначния стълб. Как възниква остеоартритът, какви са симптомите, какво е субективното възприемане на пациента и обективната находка и особено какви методи за лечение ще научите от следващия текст.
Десен остеоартрит на ръцете, пациент * 1967 г., диагностика на ерозивен остеоартрит с поява на полиартрит (в тялото има възпаление, засягащо 5 или повече стави) - източник собствена снимкова документация.
Обща артроза
Както вече беше написано, това е група от дегенеративни ставни заболявания и засяга по-голямата част от населението, така че е най-често срещаното ставно заболяване. Артрозата, за разлика от артрита, не се причинява от възпаление. Артрозата причинява увреждане на ставния хрущял, включително костите. Незначително износване се получава и при нормално движение. Ставният хрущял може постоянно да се обновява, за да изпълни функцията си и в същото време да подхрани ставата. Около 40-годишна възраст обаче това свойство намалява, хрущялният слой изтънява и костите се трият една в друга - започва да се развива артроза.
Клинична картина на артрозата
Остеоартритът може да се характеризира като пулпиране на ставния хрущял, когато той изтънява и последваща ерозия. Този процес е придружен от пролиферация (големи клетки), възниква ново костно образуване и ремоделиране по краищата на повърхностите. Ставните повърхности преминават през т.нар склеротизация (реконструкция на първоначалната си структура), субхондралната кост (кост под хрущяла, подхранващ долната му част), връзки, структури на ставната капсула, включително мускулите около ставата, реагират на това, тъй като движението на ставата е ограничено . По време на следващите фази след това настъпват възпалителни промени, което от своя страна води до пълна деформация на ставата.
От патофизиологична гледна точка това означава, че артрозата е резултат от увреждане на ставния хрущял от сложното действие на генетични, биохимични и биомеханични фактори, включително метаболитен фактор с вторичен възпалителен компонент. Може също така да се каже, че хондроцитите (основната клетка, която се появява в хрущяла) са може би най-отговорни за развитието на остеоартрит, тъй като изследванията върху човешки и животински клетки показват, че хондроцитите имат голям брой метаболитни клетки. Баланс (особено повишени нива на пролиферативни, синтезиращи и дегенеративни дейности) и балансът между синтезиращия и катаболния процес е необходим, за да бъде хрущялът във физиологично състояние. Ако това състояние е нарушено, има дегенерация на хрущяла и по този начин освобождаване на фрагменти от матрични молекули, дегенеративни ензими от хондроцити във вътреставната среда и по този начин неадекватно репаративен отговор.
Вдясно на снимката пациент * 1947 г. с основна диагноза остеоартрит и VAS, гонартроза II. били, кондили с остеофити и ставна хондроматоза вляво (патологичен процес, при който синовиалната мембрана се трансформира в хрущялна тъкан под формата на ограничени туморни образувания). Източник: собствена фотодокументация
Болестта засяга и двата пола. Проведени са проучвания, за да се определи дали болестта е засегната от стареенето и износването на хрущяла. Резултатът беше, че това е активен процес, който включва деструктивни промени, а също и регенеративни, което означава, че класифицираме това заболяване в т.нар. Хетерогенна група заболявания (разнообразни, нямат еднаква структура).
Дясна рентгенова снимка на пациента * 1953 г., пациент с диагноза VAS LS и OA, положението в ставите е правилно, прорезите по-тесни медиално и едновременно с субхондрална склероза на медиалния тибиален кондил двустранно - гонартроза III. Степен. Източник: собствена фотодокументация
Остеоартритът възниква главно от прекомерно напрежение върху ставата, тъй като това води до по-бързо износване на ставния хрущял. На първо място, наднорменото тегло включва затлъстяването и наднорменото тегло и разбира се липсата на упражнения и едностранното натоварване. По-голямата част от населението има лоша стойка (VDT), неподходяща обувка, неадекватна физическа активност или недостатъчна компенсация на физическата активност. Разбира се, генетични предразположения или наранявания, които не са били лекувани правилно или неправилно положение на ставата, било поради неправилна стойка, било поради нараняване. Не на последно място, възпаление и вторични заболявания, включително психични стресови разстройства.
Първичен и вторичен остеоартрит
Различаваме първичен (идиопатичен) и вторичен остеоартрит. В случай на първично заболяване, причината не е ясна и известна. Първичният остеоартрит може допълнително да бъде разделен на локализиран и обобщено. Локализираният засяга предимно ръцете, краката, гръбначния стълб, коленете или тазобедрените стави. Генерализираният остеоартрит засяга три или повече стави или. съвместни групи. При генерализирания остеоартрит все още имаме специална форма на т.нар Наричат се ерозивен остеоартрит (EDA), който засяга ръцете и в момента засегнатите стави ерозии (на дистални и проксимални междуфалангеални стави).
На фиг. можем да видим рентгенова снимка на пациент * 1959 г. с диагноза ерозивен остеоартрит, където ерозивният компонент на V. пръст е разположен от двете страни, след това "екзостозите на Бушар" (виж по-долу) и започващата двустранна ризартроза (артроза на карпометакарпалната става на палеца). Източник: собствена фотодокументация
При вторичния остеоартрит познаваме външната или вътрешната причина. В този случай може да става дума за микротравматизации, фрактури, вродени дефекти като напр. Болест на Perthes, дисплазия на тазобедрената става и други подобни, причини за метаболитни заболявания като ДНК, ендокринни заболявания и по този начин най-известния захарен диабет, тиреопатия (заболяване на щитовидната жлеза) и не на последно място механични фактори като костен статус, хипермобилност или други възпалителни заболявания като ревматоиден артрит (RA).
На следващата снимка можем да видим рентгенова снимка на пациент * 1981 с ревматоиден артрит, където има вторично засягане на тазобедрената става (на снимката вдясно). Положението в ставите е правилно, вляво ставното пространство е много тънко поради склеротичната реакция. Типична картина на коксит вляво с вторични артритни промени. За съжаление тази находка е в много напреднал стадий, когато пациентът преживява болка и страда много. Пациентът веднага е бил показан за операция. Освен това на рентгеновата снимка се наблюдава патологично изместване на таза. Източник: собствена фотодокументация.
Субективна оценка на пациент с остеоартрит
Първият симптом, който пациентът чувства, е болка. Това е типично за артрозата и често е единственият симптом, който води пациента до лекар. В рамките на болката това е предимно т.нар "Начални болки" - ставане от седене, начална фаза на ходене и т.н. Болката отшумява леко или напълно след движение.
По време на развитието на остеоартрит, болката се появява по време на движение, болка след натоварване и, в напреднал стадий, болка през нощта и почивка. Интензивността на болката в напредналите стадии може да бъде толкова ограничаваща за човек, че го ограничава в ежедневните рутинни дейности (ADL), може да направи ходенето напълно невъзможно и по този начин да причини увреждане на пациента. Интензивността на болката не е пряко пропорционална на степента на увреждане на ставата (откриваема с рентгенова снимка). Всеки пациент реагира по различен начин на болката и всеки се справя с болката по различен начин. Болката се влияе и от фактори като психиката - депресия или тревожност, мускулна сила, намален мускулен тонус, намалена проприоцепция и др.
Друг симптом на остеоартрит е сковаността на ставите, която се появява предимно сутрин или след продължителна почивка. Пациентът затруднява движението на ставите, продължителността на скованост е максимум 15 минути. След раздвижване или затопляне сковаността изчезва напълно.
Обективно откриване
Образът, разбира се, зависи от местоположението и етапа на увреждането. Остеоартритът засяга различни стави, но в повечето случаи са засегнати коленете, тазобедрените стави, малките стави на ръката и ставите на гръбначния стълб, докато китките, лактите, раменете и глезените са пощадени (ако остеоартритът засяга и тези стави, най-вече за вторични увреждане).
В зависимост от стадия на остеоартроза можем да видим различни степени на деформация на ставата при пациента, има „бръчки“ в контура на ставата и по този начин ставата губи своята физиологична форма (снимка в средата - рентгенова снимка с висока степен на гонартроза, вдясно същата става след ТЕП, в лявата здрава колянна става). В тежки случаи ставата след това се отделя от физиологичната си ос, създавайки нестабилност и по този начин променяйки конфигурацията си. При гонартроза обикновено се открива варусно положение на колянната става. Обхватът на движение в ставата намалява (както пасивно, така и активно движение), болката се появява в крайни позиции, "бръчките" се увеличават и може да присъства аудио ръководство - феноменът на пилинг в ставата и не на последно място, чувствителност при палпация.
Ако е налице и синовит (възпаление на синовиалната става), може да се получи подуване на околните меки тъкани, ставата е по-топла и може да присъства и излив на ставите.
Възможности за лечение на остеоартрит в медицинската помощ
В основата на правилното лечение е и правилната диагноза и по този начин, разбира се, правилното вземане на анамнезата и цялостният физически преглед не само от лекаря, но и от физиотерапевта. Пациентът трябва да бъде насочен за образно изследване (обикновено рентгеново), където лекарят диагностицира стадия на заболяването и всички промени.
На рентгеновата снимка виждаме изображението на костите, оста на ставата, взаимното разпределение на костите, характера на ставните пукнатини и наличието на остеофити. Поради факта, че не виждаме ставния хрущял на рентгеновата снимка, ние отчитаме стадия на заболяването според ширината на ставната цепнатина. Следователно, в някои случаи лекарят изпраща пациента и за CT (компютърна томография) или MRI (ядрено-магнитен резонанс). Ние не оценяваме наличието на рентгенови промени без клинични затруднения като остеоартрит.
Фармакологичното лечение е показано в случай на недостатъчен ефект от нефармакологичното лечение (например: физиотерапия), което винаги трябва да бъде основно. С фармакологичното лечение се опитваме да облекчим субективните затруднения и да забавим постепенното прогресиране. Лекарствата винаги трябва да се приемат от пациента след консултация с лекар, който ще избере правилния вид лекарство и ще определи дозата. По-специално е важно да запомните, че това, което помага на единия, може да причини повече вреда, отколкото полза на другия.
Сред използваните лекарства с кратко действие е парацетамол, който има ранни ефекти, подобни на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС). Предимството е възможността за продължителна употреба и добра поносимост, включително минимално лекарствено взаимодействие. Други предимства включват възможността за комбинация с други аналгетици (НСПВС или опиати - трамадол или кодеин).
Ако лечението с парацетамол е неефективно, е показан вторичен избор на нестероидни противовъзпалителни лекарства. НСПВС често се свързват със странични ефекти при продължителна употреба - гадене, сърдечни проблеми и др. Следователно НСПВС се използват само в по-късните стадии на заболяването или ако пациентът не е в състояние да се подложи на лечение с парацетамол по някаква причина. Ние прилагаме нестероидни антиревматични лекарства във възможно най-ниските дози и за възможно най-кратко време. Ако пациентът развие непоносимост, е необходимо да се приложи лекарство за облекчаване на вторичните проблеми. Нестероидни противовъзпалителни лекарства също съществуват при локално приложение под формата на различни мехлеми, спрейове и гелове.
Също така много често се срещам с пациенти, които са получавали вътреставни кортикостероиди. В резултат на това появата на синовит се потиска и ефектът е относително дълготраен - до 4 седмици. Недостатъкът обаче е възможният катаболен ефект върху хрущяла и по този начин ускоряването на деструктивните промени. Поради това приложението се препоръчва максимум 3 пъти годишно с минимум 4 седмици от последното приложение.
Заключение: Артрозата е нелечима болест, но е възможно да се работи за облекчаване на нейното развитие. Последиците от артрозата могат значително да повлияят на качеството на живот. Друг важен фактор участва в артрозата, но винаги са необходими активно сътрудничество и подход на пациента.
Остеоартритът не получава достатъчно внимание в началната фаза, така че броят на пациентите се увеличава с възрастта и броят на пациентите с тежък остеоартрит. Това увеличава разходите за лечение на наркотици, увеличава броя на пациентите с ТЕП и увеличава цената на социалните мерки. По този начин за артрозата може да се каже, че е сериозен социално-икономически проблем, въпреки че не е заболяване, което би застрашило живота на пациента.