процес

  • елементи
  • абстрактно
  • Основното
  • МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
  • Събиране на данни
  • проба
  • Проучете променливите
  • Статистически анализ
  • РЕЗУЛТАТИТЕ
  • участници
  • Двувариатен анализ
  • Многоизмерен анализ
  • ДИСКУСИЯ
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ

елементи

  • диагноза
  • Генетика на болестите
  • Социални науки

абстрактно

Цел: Да се ​​определи дали социодемографските фактори са свързани със забавяне на конкретни стъпки в диагностичния процес на мускулна дистрофия Дюшен и Бекер.

Методи: Проучихме абстрактни медицински досиета за 540 мъже от сайтове за наблюдение на населението в Аризона, Колорадо, Джорджия, Айова и западна Ню Йорк. Използвахме линейни регресии, за да моделираме връзката на трите социодемографски характеристики с възрастта при първоначалната медицинска оценка, първото измерване на креатин киназа и най-ранния ДНК анализ за контрол на промените в диагностичния процес във времето. Аналитичният набор от данни включва 375 мъже с информация за семейната история на Дюшен и Бекер за мускулна дистрофия, квартална бедност и раса/етническа принадлежност.

Резултати: Черна и испаномовна раса/етническа принадлежност прогнозират по-възрастни възрастови групи при първоначална оценка, измервания на креатин киназа и ДНК тестове (P 1 Здравните разлики произхождат от разликите между популацията по отношение на раса и етническа принадлежност, социален и икономически статус, доставчик на застраховка, географско местоположение, Проучванията показват, че тези фактори действат независимо и в съгласие, за да повлияят на тежестта на здравните различия.3 Въпреки че някои здравословни разлики са документирани при педиатричната популация, 4, 5 литературата е оскъдна, 6 и нито едно проучване не е изследвало различията в диагностичния процес на относително редки състояния като мускулна дистрофия на Дюшен и Бекер (DBMD).

DBMDs са свързани с X алелни, рецесивни нервно-мускулни разстройства, с преобладаване при мъже на възраст между 5 и 24 години между 1, 3 и 1, 8 на 10 000. 7 Спонтанни мутации в гена на дистрофин се съобщават в приблизително 30% от случаите. Клиничният ход на мускулната дистрофия на Дюшен се характеризира със забавено развитие, прогресивно увреждане и загуба на подвижност до 13-годишна възраст. Мускулната дистрофия на Бекер е свързана с по-лек клиничен ход, но на практика клиничните прояви се припокриват. 10

При липса на фамилна анамнеза за заболяването, симптомите на DBMD обикновено се разпознават приблизително 2,5 години преди диагнозата и 1 година преди детето да бъде посетено от лекар за оценка на тези симптоми. 11 Клинични и популационни проучвания предполагат средна възраст на диагностициране на DBMD приблизително 5 години и тази възраст остава непроменена в продължение на 2 десетилетия. 11-13 Диагностичното тестване за DBMD трябва да започне, независимо от фамилната анамнеза, когато са идентифицирани характерни физически признаци и симптоми или необичайни лабораторни находки. Клиничните признаци включват мускулна слабост, забавена походка и затруднено стартиране и изкачване на стълби, което трябва да ускори измерванията на креатин киназата (CK) и последващо насочване към нервномускулен специалист и генетично изследване за окончателна диагноза. 14.

Клиничното управление на DBMD се е подобрило през последните 20 години. Понастоящем се предлагат лечения, които удължават движението, повишават качеството на живот и удължават живота, но тяхната ефективност може да зависи от ранната диагностика. Изследванията на диагнозата на други заболявания при деца и възрастни показват, че има разлики в поне две свързани диагностични стъпки, които са от значение за опита на децата, подложени на диагностичния процес на DBMD, включително (1) различия на ниво семейство и лекар при регистриране на симптомите и приемане. мерки поради симптоми 15-18 и (2) различия в достъпа и приемането на диагностични и генетични тестове. 19-21 Различията във всяка от тези диагностични стъпки водят до по-дълъг график за диагностика, който може да има отрицателни психологически ефекти върху пациентите и техните семейства 21-23 и може неоправдано да изключи определени групи пациенти от клинични изпитвания за мутации и най-високо ниво на грижи . 11 Целта на това проучване е следователно да се определи дали социодемографските фактори са свързани с различията в стъпките на диагностичния процес на DBMD. По-доброто разбиране на факторите, които излагат децата на риск от забавяне на диагностиката, може да доведе до подобрена ранна диагностика при всички пациенти.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Събиране на данни

Мрежата за наблюдение, наблюдение и изследвания на мускулната дистрофия (MD STARnet) е група от пет американски града (Аризона, Колорадо, Джорджия, Айова и Западен Ню Йорк), която идентифицира и събира информация за всички случаи на DBMD, родени или пребиваващи в тези страни. области от 1982 г. до днес. MD STARnet събира информация за случая от медицински досиета, свидетелства за раждане и интервюта с болногледачи и пациенти с DBMD. С помощта на компютърна абстракция всяка година обучени абстрактори преглеждат и събират данни от медицинските досиета за всеки случай от няколко места. Източниците на записи включват нервно-мускулни клиники, болници и бази данни за освобождаване от болници, частни лекари, обслужващи звена за деца със специални здравни нужди и системи за контрол на раждаемостта. След извличане на записа, Комитетът за клиничен преглед на MD STARnet извършва празен преглед на избрани диагностични променливи и класифицира всеки пациент в едно от следните определения на случая: окончателно, вероятно, възможно, асимптоматично, женско или не DBMD. Пълното описание на методологията за наблюдение на популацията MD STARnet е публикувано другаде. 24

Данните, получени от анализираните от нас медицински записи, включват фамилна анамнеза за DBMD, датата на първата медицинска оценка на симптомите, свързани с DBMD, първоначално измерване на CK и ДНК анализ за мутации на дистрофин. Информацията, получена от анализите на ражданията, които анализирахме, включваше датата на раждане, нивото на образование на майката, расата/етническия произход на детето и адреса на раждане при раждането.

В свидетелствата за раждане на 29 случая от окончателния набор от данни липсва информация за образованието на майката. В тези случаи използвахме информация за майчиното образование, събрана като част от телефонно проучване, фокусирано върху семействата на всички известни случаи на MD STARnet.

проба

Съставихме набор от аналитични данни, като изследвахме данни от всички 540 мъже, включени в базата данни на 4-та година MD STARnet, които са родени преди 1 януари 2001 г. и са идентифицирани от Съвета за клиничен преглед като окончателни или вероятни случаи преди 1 януари 2009 г. Окончателни и вероятните случаи имат клинична диагноза на DBMD от квалифициран специалист, характеристиките и симптомите на DBMD и повишени нива на CK. Единствената разлика между класификациите е, че вероятните случаи нямат идентифицирана мутация на дистрофинов ген или диагностична мускулна биопсия. Фигура 1 представя нашите критерии за подбор за окончателен набор от данни, съдържащ 375 (69,4%) от тези случаи. Изключихме 40 случая на липсваща информация за фамилна история, 85 случая на липсваща информация за раса/етническа принадлежност и 16 случая, които бяха идентифицирани с раса/етническа принадлежност, различна от бяла, черна или испанска. Двадесет и четири случая на липсваща информация за бедността също бяха изключени.

Критерии за избор на аналитични данни.

Изображение в пълен размер

Проучете променливите

Идентифицирахме три времеви точки в диагностичния път като непрекъснати изходни променливи: (1) възраст при първоначалната оценка на симптомите, свързани с DBMD, (2) възраст при първото измерване на CK и (3) възраст при първия тест на ДНК. Създадохме три дихотомични социодемографски променливи на индивидуално ниво: образование на майката, класифицирано като „завършили университет или по-малко“ в сравнение с „някои училища или по-високи“; раса и етническа принадлежност, ограничени до бяло или испанско черно или испанско; и фамилна анамнеза, отбелязана като отрицателна, ако записите показват, че болногледачите на пациента не са имали познания за членове на семейството с DBMD преди диагностицирането на индекса дете.

Статистически анализ

Използвахме софтуера SPSS 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс), за да анализираме данните. Оценихме разпределението на получените променливи (възраст при оценяване, измерване на CK и тестване на ДНК) чрез проверка на хистограми, нормални графики на вероятността и извършване на тестове на Kolmogorov-Smirnov и Shapiro-Wilks. Всяка променлива се отклоняваше от нормалността, но ние считахме, че разпределението е достатъчно близко до нормалното, за да можем да продължим, използвайки конвенционални параметрични статистически техники и линейна регресия. Сравнихме средните разлики между дихотомичните групи чрез извършване на t-тестове на Student и, използвайки дисперсионен анализ, потърсихме потенциални разлики между регионалните сайтове на MD STARnet.

Използвахме линейни регресии, за да определим кои социодемографски променливи влияят на получените променливи. Тъй като нямахме предразсъдъци относно това кои независими променливи могат най-добре да предскажат резултантните променливи, въведохме всички променливи в модела наведнъж. Условията за взаимодействие бяха генерирани и въведени в модела, но никой не показва връзка с получената променлива и следователно бяха премахнати от крайния модел. Изследвахме графиките на остатъчната регресия, за да потвърдим, че предположенията на модела са оправдани, и оценихме колинеарността на независимите променливи, като изследвахме факторите на инфлация на дисперсията и допустимите отклонения. Аналитичният набор от данни съдържа 27 двойки братя и сестри, един триплет и един четворка. Не открихме доказателства за връзка между братята относно получените променливи и сметнахме тези случаи за независими наблюдения.

РЕЗУЛТАТИТЕ

участници

Таблица 1 илюстрира демографския състав на набора от аналитични данни и го сравнява с всички мъже в базата данни за 4-та година, родени през 1982-2000 г. Разпределението на социодемографските променливи в набора от аналитични данни не се различава значително от базата данни за 4-та година. От засегнатите случаи приблизително две трети (65,9%) нямат фамилна анамнеза за DBMD. Приблизително 70% от случаите са бели и 30% са чернокожи (21 пациенти) или испанци (95 пациенти). Средно 13,6% от хората във всяко преброяване живеят под прага на бедността.

Маса в пълен размер

Двувариатен анализ

Фигура 2 представя контурни графики на връзката между възрастта и диагностичните стъпки, стратифицирани по фамилна анамнеза. Таблица 2 допълва графиките и показва средната възраст на случаите в диагностичните стъпки, стратифицирани по фамилна анамнеза. Средно случаите с фамилна анамнеза се оценяват за първи път след 30, 8 месеца, което е с 26 месеца по-рано, отколкото в случаите без фамилна анамнеза. Случаите с фамилна анамнеза са тествани за CK 35, 1 месец, 28, 9 месеца преди случаи без фамилна анамнеза. Възрастта при тестване на ДНК не се различава значително в семейната история.

Средна възраст в 3 стъпки в диагностичния процес според фамилната анамнеза.

Изображение в пълен размер

Маса в пълен размер

Многоизмерен анализ

Таблица 3 предоставя резултатите от линейните регресии, предсказващи възрастта при оценка, измерване на CK и тестване на ДНК. Раса/етнически произход и бедност в квартала независимо прогнозират възрастта при първа оценка след адаптиране към семейната история и датата на раждане. Чернокожите и испанските деца бяха оценени 11, 7 месеца след като белите деца и децата, живеещи в по-бедни квартали, бяха оценени в по-млада възраст; Увеличението на бедността с 10% в квартала намали възрастта при първа оценка с 3, 8 месеца. Образованието на майката не беше важен предиктор в нашия предварителен анализ и беше премахнато от крайните модели.

Маса в пълен размер

В регресионен анализ, моделиращ измерването на възрастта, CK, корекция на фамилната анамнеза и датата на раждане, открихме, че белите деца са имали CK измервания 12, 9 месеца по-рано от чернокожите и испанците. По същия начин нашият модел за тестване на възрастта на ДНК предполага, че белите бебета са били тествани 24,5 месеца по-рано от чернокожите и испанците. Нивото на квартална бедност не е важен показател за възрастта при измервания на CK или ДНК тестове.

ДИСКУСИЯ

Както се очаква, момчетата с фамилна анамнеза за DBMD бяха оценени и нивата на CK бяха измерени в по-млада възраст от момчетата без фамилна анамнеза. Въпреки че все още е важен предиктор при моделирането на регресия, ефектът от положителната фамилна анамнеза върху възрастта при ДНК тестовете е значително намален. Родителите могат да видят по-малко полза от бързото получаване на ДНК тест за момче, ако се установи, че друг член на семейството има болестотворна мутация. Доставчиците на застрахователни услуги също може да не са склонни да разрешат тестове за потвърждение за момчета, родени в семейства с известни мутации.

Момчетата, родени в квартали с по-висока бедност, са оценени в по-млада възраст. Въпреки че степента на ефекта е малка, тази тенденция противоречи на въздействието, което градиентите на бедност обикновено имат върху здравните резултати. 29 В проучване, изследващо фактори, свързани с възрастта на семейно ниво при диагностицирането на разстройства от аутистичния спектър, Mandell et al. 30 установиха, че последиците от бедността не са линейни: децата в най-бедните семейства са диагностицирани по-късно като бедни или богати семейства. Въпреки това не открихме доказателства за нелинейни тенденции в двумерните графики на данните за бедността и произтичащите от тях променливи.

Мерките за нива на бедност в квартала не само заместват информацията за доходите на семейно ниво, но по-скоро улавят комбинация от индивидуални и широко разпространени социално-икономически ефекти. 31 Възможно е по-бедните квартали да имат по-голяма вероятност да получат достъп до набор от социални услуги, които наблюдават отблизо развитието на детето и подкрепят по-ранното разпознаване на симптомите, което от своя страна може да доведе до по-ранна оценка. Възможно е също така хората от по-бедните квартали да са по-склонни да бъдат публично осигурени. Семействата от тази група може да имат по-добър достъп до ресурсите на здравната система от семейства, близки до бедните, които не отговарят на условията за държавна помощ. 32-34

Расовите и етническите различия в диагностичния процес могат да бъдат свързани със стъпките, които родителите и доставчиците предприемат след първоначалната оценка. Въпреки че разликите във възрастта/етническата принадлежност бяха очевидни при възрастта на момчетата на изходно ниво, забавянията в измерването на CK и ДНК тестването бяха прогресивно по-дълги, дори след адаптиране към други социодемографски характеристики. На семейно ниво чернокожите и испанците вероятно ще извършват CK и ДНК тестове поради различни бариери за достъп и знания, както и културни фактори между тези групи. Например, Peters et al. 35 установиха, че чернокожите са по-малко запознати с диагностичните генетични тестове. Съдър и Кирос 36 установяват, че чернокожите и испанците имат по-малко познания за генетичните тестове, по-малко доверие в лекаря и по-голям страх от злоупотреба с генетични тестове, отколкото белите; и Zimmerman et al. 37 установиха, че черните са по-склонни генетичните тестове да доведат до дискриминация.

Бариерите, допринасящи за увеличеното диагностично забавяне при чернокожите и испанците, също вероятно ще бъдат на ниво лекар и система. Предишни изследвания установиха, че малцинствените пациенти вероятно ще търсят грижи в болници с ниска ефективност или недостатъчно финансиране 38; и Bach et al. 39 установиха, че лекарите, лекуващи чернокожи, са по-малко склонни да бъдат сертифицирани на борда и съобщават за повече пречки пред достъпа, когато насочват своите пациенти към специалисти лекари или диагностични служби за образна диагностика. Данните от проучването на родителите предполагат, че доставчиците изпращат чернокожи и испанци до професионалисти по-рядко от бели деца. 6 Достъпът до здравно осигуряване също може да бъде бариера за малцинственото население. Испанците и чернокожите вероятно са застраховани като белите 40, така че може да не могат да платят за скъпо тестване на ДНК. В случая на испаноезичните латиноамериканци езиковите трудности също могат да играят роля. В домакинствата с основен език, различен от английския, има различни разлики в здравословното здраве, достъпа до грижи и използването на услуги. 41

Това проучване има ограничения. Първо, разпределението на случаите на чернокожи и испанци на MD STARnet варира значително в зависимост от местоположението (x 2 = 23, 13, P = 0, 000). Аризона, Колорадо и Джорджия допринасят 79% от случаите на чернокожи и испанци. Следователно расовите и етническите различия, които са очевидни в нашите регресивни модели, могат да бъдат объркани от регионалните различия в стандартите за клинична практика или застрахователните договори. Включването на сайта в нашето изследователско регресионно моделиране обаче не увеличи обяснителната сила на моделите и нито един отделен сайт не беше важен предиктор за възрастта на нито една стъпка от диагностичния процес.

Второ, нашите регресионни модели представляват 20 до 24% от вариацията във възрастта при специфични диагностични стъпки, което предполага, че фактори, различни от описаните тук, също играят роля при диагностичното забавяне. Процесът на диагностика вероятно ще бъде повлиян от социално-икономически характеристики като застрахователен статус, градски контрасти в селските райони и семейни доходи. Тъй като базата данни MD STARnet е изградена от ретроспективни графики, информацията за пациентите за тези и други потенциално важни променливи не е налична или е с лошо качество и не е подходяща за включване.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Закъсненията в диагностицирането на DBMD могат да доведат до негативни последици за пациентите и болногледачите, включително дългосрочно безпокойство относно причините за уврежданията на пациентите; ненужни, скъпи и понякога болезнени диагностични тестове и загубени възможности за чувствителни във времето лечения като кортикостероидна терапия. Тези отрицателни резултати вероятно ще бъдат особено остри сред чернокожите и испаноморските семейства, тъй като техните деца са изправени пред относително по-дълги диагностични закъснения, отколкото белите животни. Това проучване на популацията предполага, че расовите и етническите различия възникват преди първата клинична среща със симптомите, свързани с DBMD и често продължават по време на диагностичния процес. Подобряването на диагностичните различия в DBMD ще изисква от доставчиците на здравни услуги и здравните системи да идентифицират всички деца, които показват признаци на DBMD, за да получат ранни измервания на CK, ранни насочвания към невромускулни експерти и окончателни диагностични тестове.