Добавено 21 август 2019 г. | Статия -

(Снимка източник: Adobestock.com)

Обща информация (поява и последици от предсърдно мъждене)

Предсърдно мъждене (FP) е най-честата клинична аритмия, която засяга 12% възрастно население по света и чието разпространение ще се увеличи значително през следващите десетилетия.

Предсърдно мъждене, свързано със застойна сърдечна недостатъчност (SS) и захарен диабет тип 2 (DM) и/или метаболитен синдром (MS) се счита за една от трите нарастващи епидемии на 21-ви век. В САЩ 2,3 милиона американци страдат от тази диагноза и се очаква този брой да се удвои до 2050 г.

Разпространението на FP се увеличава с възрастта при пациентите над 75 години това е нагоре 10%. Според проучване на Framingham рискът от развитие на FP е остарял над 40 години 1: 4 (всеки четвърти). Сериозно усложнение, което това заболяване носи със себе си, е удар (CMP). Рискът от развитие на CMP при пациенти с FP е 5 пъти по-висока в сравнение с пациенти без FP.

FP причини 15% всички исхемични CMP.

Ролята на общопрактикуващия лекар

Общопрактикуващият лекар (VPL) играе ключова роля в превенцията на CMP при пациенти с FP или при пациенти с риск от развитие на FP по два начина. Извършва FP скрининг и инициира и наблюдава антикоагулантна терапия.

FP скрининг

Единственият начин за откриване на FP, препоръчан също от Европейските ръководства за управление на предсърдно мъждене, е контрол на периферния пулс при всяко посещение на пациент на VPL. Стратегията за ранно откриване на FP при високорискови пациенти означава фокусиране върху високорисковата група пациенти: възраст над 65 години, пациенти с AH, DM, MS, SZ и затлъстяване. Рисковите фактори за FP са изброени в раздел. 1.

профилактика

При всяко посещение на пациент в клиниката на VPL трябва да се извършва периферна пулсация на палпа, заедно с контрол на кръвното налягане. Артериална хипертония представлява един от най-рисковите фактори в развитието на РП. Добре лекуваната артериална хипертония намалява риска от развитие както на FP, така и на CMP .

Прегледът може да се извърши и от медицинска сестра (например при предписване на хронични лекарства). Ако при пациента се открие нередовен пулс, ние посочваме 12– оловна ЕКГ.

Клинични симптоми като сърцебиене, диспнея, неадекватна умора а виене на свят трябва да бъде тласък за реализирането на 12-отводна ЕКГ. Трябва да се има предвид отрицателна констатация ЕКГ Холтер преглед.

Смята се, че една трета от пациентите с ФП са безсимптомни. Често първата проява на тази аритмия е нагоре CMP, което може да показва подчертано отрицателна прогноза за пациента. Следователно може да се предположи, че асимптоматични епизоди на аритмия, често спонтанно прекратяващи се, се появяват при повечето пациенти, преди FP да бъде диагностицирана за първи път.

Понастоящем при скрининга и откриването на асимптомна ФП при високорискови пациенти в САЩ и в Европа (Великобритания, Германия, Холандия, Гърция), на преден план излизат домашни апарати за кръвно налягане, които сигнализират за ФП при измерване на кръвното налягане. Тези манометри вече са на разположение у нас. Манометрите за откриване на FP се препоръчват за пациенти в напреднала възраст над 64 години, с хронични заболявания (главно артериална хипертония, захарен диабет, сърдечна недостатъчност или предишна CMP). IN

Важността на измерването се крие в ранното откриване на асимптоматична FP при високорискови пациенти с последващо започване на антикоагулантна терапия, като по този начин се предотвратява рискът от развитие на CMP.

Следващата стъпка в диагностиката на FP е анамнестичен преглед със съответни въпроси за пациента:

  • Редовен ли е или нередовен сърдечният ритъм по време на епизода?
  • Има задействащ фактор, като упражнения, емоции или консумация на алкохол?
  • Какви са симптомите по време на епизод на аритмия?
  • Колко тежки са симптомите?
  • Колко често се появяват симптомите, колко дълго продължават?

В анамнезата продължаваме да търсим сърдечно-съдови заболявания, те включват артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, периферна артериална болест, преодоляване на TIA/CMP, белодробни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, клапни заболявания (макар и по-рядко срещани днес). Търсим злоупотреба с алкохол, тютюнопушене или други пристрастяващи вещества (особено при млади пациенти). Ние откриваме наличието на предсърдно мъждене в семейната история.

Физическият преглед е пълен „от главата до петите“. Лабораторни тестове: Рутинните тестове включват определяне на кръвна картина, кръвна глюкоза на гладно, креатинин, чернодробни ензими, липиден спектър, йонограма, TSH.

Можем също така да посочим рентгенова снимка на гръдния кош при пациента (търсим промяна във формата и размера на сърцето, микроемболизация или изливи и др.). Пациенти с диагностициран ФП в случай на кардиопулмонално компенсиран, асимптоматичен, с оптимална честота изпращаме за по-нататъшна диагностика към специалист (интернист, кардиолог).

Тук след по-нататъшно обмисляне на показанието можем да започнем антикоагулантно лечение, преди то да стигне до специалист. В случай на симптоматичен пациент, при сърдечна декомпенсация, респ. в случай на тахи или брадифибрилация, ние изпращаме пациента в болницата.

Започване и контрол на антикоагулантната терапия:

Трябва да осъзнаем, че единствената превенция на CMP при FP е започване на антикоагулантна терапия при пациенти, за които това лечение е подходящо. Рискът от развитие на CMP е еднакъв за всички видове FP, независимо дали пароксизмални, постоянни или постоянни.

Кой да антикоагулира?

Подхождаме индивидуално към всеки пациент, избираме т.нар индивидуална терапия. Използваме системата за точкуване CHA2DS2VASc (Таблица 2) не само за стратифициране на риска от CMP при пациент с ФП, но и за избор на антикоагулантна/антитромбоцитна терапия (Таблица 3).

Онлайн калкулатор на www.mdcalc.com може да ви помогне да изчислите резултата CHA2DS2-VASc и резултата HAS-BLED.

Общо точки повече от 3 представлява по-висок риск от кървене, но не е противопоказание за започване на антикоагулантна терапия. Това означава само по-голяма предпазливост при пациента - необходимостта от по-чести проверки на INR.

Стратификацията на риска трябва да се извършва многократно (поне възрастовите промени на пациента) и процедурата на лечение трябва да се коригира в съответствие с текущата оценка. Рискът от кървене с варфарин е по-висок при някои генетични мутации (цитохром P450 2C9; витамин К епоксид редуктаза) (6). Нова тенденция в лечението с варфарин е алгоритъмът на дозиране, който включва фармакогенетика и по този начин минимизира страничните ефекти поради предозиране, недозиране или колебания в лечението (7).

Контрол на антикоагулантното лечение:

Интензивността на коагулацията е достатъчна, ако INR се поддържа в диапазона 2,0-2,5, при който рискът от кървене е нисък. Можем да извършваме INR контрол не само с помощта на лабораторията, но и директно в амбулаторията чрез анализатор POCT (point of care testing).
Предимства при определяне на POCT/INR:

  • гъвкавост и удобно измерване в амбулаторията
  • резултат в рамките на 4 минути
  • намаляване на натоварването във времето - ограничаване на транспорта (по-малко проби, изпратени в лабораторията)
  • извършваме измерването по всяко време през деня
  • премахване на необходимостта от второ посещение или телефонно обаждане за резултата
  • по-малко инвазивно събиране (събиране на капилярна кръв от корема на пръста), по-добро качество на живот на пациента
  • незабавна корекция на лечението
  • удовлетвореност на пациента = по-добро съответствие
  • резултат, сравним с резултата от лабораторията

Мониторингът на INR чрез POCT анализатор се използва често в европейските страни и става част от оборудването на амбулаторията на VPL (напр. В Чешката република изпълнението се заплаща от здравноосигурителни компании).

Важни моменти за практиката:

  1. Проверка на сърдечната честота и АН при пациент в риск при всяко посещение.
  2. Нередовен пулс винаги трябва да предизвиква подозрение за FP, поради което е необходим 12-отводен ЕКГ запис.
  3. Използване на манометри с функция за откриване на FA ... музика на бъдещето?
  4. Рискът от CMP е независим от вида на FA (пароксизмален, персистиращ, постоянен), поради което най-добрата форма на профилактика на CMP е ранно започната антикоагулантна терапия (Warfarin - което може също да посочи лекар или NOAK)
  5. Определете оценките на CHA2DS2-VASc и HAS-BLED при всеки пациент преди започване на антикоагулантна терапия.
  6. Редовното наблюдение на INR намалява честотата на CMP/усложнения от кървене.
  7. Пациент с ФП, който е с кардиопулмонална компенсация, асимптоматичен, със задоволителна честота, за да започне антикоагулация (след изпълнение на критериите за индикация) и да изпрати на специалист.

АВТОРИ:

MUDr. Михаела Мачачова Словашко дружество по обща практическа медицина
Проф. MUDr. Ян Мурин, CSc. Член на комитета на Словашкото общество за вътрешни болести SLS