- Ziaková, E., Letašiová, D., Štefaniková, J.
- Проблеми на остеопорозата от гледна точка на рехабилитацията
- Ose Obz, 7, 2010, бр. 6, стр. 136 - 140
Обобщение
Остеопорозата е една от болестите на цивилизацията, чиито последствия водят до обездвижване на пациентите. Едно от най-сериозните усложнения е фрактура на шийката на бедрената кост и фрактура на прешлените. При остеопорозата е важна не само комплексната терапия, но особено нейната профилактика. В допълнение към диетичната терапия и фармакопротекцията, адекватната физическа активност има незаменимо място, което пациентите не винаги оценяват достатъчно. В същото време редовната физическа активност може да се разглежда като средство за защита на целостта на скелета и в същото време действа като важен фактор за предотвратяване на фрактури.
Ключови думи: остеопороза - остеопоротични фрактури - физиотерапия.
- Ziaková, E., Letašiová, D., Štefaniková, J.
- Въпросът за остеопорозата от гледна точка на рехабилитацията
- Ose Obz, 7, 2010, 6, p. 136 - 140
Обобщение
Остеопорозата принадлежи към цивилизационните заболявания, чиито последствия водят до обездвижване на пациентите. Фрактурите на бедрената кост и вертебралните фрактури представляват най-важните усложнения. Комплексната терапия заедно с профилактиката са важни фактори за управление на остеопорозата. Освен диетичната терапия и фармакологичната профилактика, адекватната физическа активност има незаменима роля. Изглежда обаче значението му се подценява от пациентите. Редовната физическа активност може да се разглежда като инструмент за защита на целостта на скелета и като важен фактор за предотвратяване на фрактури.
Ключови думи: остеопороза - остеопоротични фрактури - физиотерапия.
Тежестта на последствията от остеопороза зависи от мястото на фрактурата. Фрактурите на шийката на бедрената кост са най-опасни, като около 10-20% от засегнатите умират през първата година след нараняването (повече мъже, отколкото жени). Рискът от смърт е най-голям в периода непосредствено след нараняването, като по-късно постепенно намалява. Само много малка част от смъртните случаи са пряк резултат от фрактура, много по-често често срещаната причина за фрактури и смърт е основното хронично заболяване. Това посочва, че усилията за предотвратяване на фрактури имат само ограничено потенциално значение: лечението трябва да се основава на цялостен подход към засегнатото лице (1).
Опитът показва, че около половината от пациентите, които са претърпели фрактура на шийката на бедрената кост, след нараняване, губят способността да се движат самостоятелно (ходене) и че половината от жените след фрактура се нуждаят съответно от дългосрочен период. постоянна помощ при ежедневни дейности. Това означава, че при около 7% от жените, главно в по-възрастните възрастови групи, фрактурите водят до зависимост от чужда помощ, а при други около 8% те са основната причина за настаняване в заведение за грижи. Основните последици от вертебралните фрактури са болки в гърба, кифоза и загуба на тегло, но много фрактури се случват без наличие на болка. Въпреки че много фрактури се откриват случайно на рентгенови лъчи. прегледи, се проявяват дълго време чрез хронична болка в гърба заедно с функционално ограничение.
Въпреки че преките ограничаващи ефекти на фрактурите на предмишницата са по-малко тежки от фрактурите на шийката на бедрената кост, те могат значително да влошат качеството на живот на пациента (ограничения за обличане, приготвяне на храна и други рутинни лични хигиенни дейности и др.) Много пациенти се оплакват от различни функционални увреждания дори след повече от 6 месеца след инцидента.
При остеопорозата комплексната терапия е изключително важна, но особено превенцията на остеопорозата. Един от решаващите фактори, в допълнение към диетичната терапия и фармакопротекцията, е адекватната физическа активност, която пациентите не винаги оценяват достатъчно. В същото време редовната физическа активност може да се разглежда като средство за защита на целостта на скелета и в същото време действа като важен фактор за предотвратяване на фрактури. Има няколко механизма, чрез които упражненията могат да намалят честотата на остеопоротични фрактури. В млада възраст адекватната физическа активност може да увеличи т.нар върхова костна маса и по този начин намалява риска от фрактури в напреднала възраст. Упражненията в ранна менопауза намаляват увеличената костна загуба, причинена от дефицит на естроген. Физическата активност в напреднала възраст забавя загубата на костна маса, намалява честотата и намалява тежестта на паданията. От икономическа гледна точка фактът, че упражняващата терапия е по-малко финансово взискателна от лечението с лекарства, не е за пренебрегване.
По-добре е да се предотврати декалцификацията на костите, отколкото да се лекува. Редовното движение е ключово условие за профилактика на остеопорозата. Превенцията обаче има специална позиция у нас до момента. Въпреки че никой не го поставя под съмнение, последователното прилагане на програми за превенция рядко се завършва. По отношение на здравния статус, качеството на живот на хората с увреждания, финансово и не на последно място, необходимите социални грижи, които възлизат на милиарди, представянето на профилактиката на остеопорозата е по-рационално от самото лечение (2).
Има няколко теории, които обясняват как физическата активност влияе върху костите. Всеки от тях се стреми да комбинира трансформацията на механични сигнали по време на тренировка (деформация на костните структури) в биохимични и биоелектрични сигнали. Известни са следните теории (3, 4):
• Формиране на деформационни потенциали от пиезоелектричен феномен. Мускулното съкращение води до деформация на хидроксиапатитовите кристали, което създава положителен потенциал от страната на опън и отрицателен потенциал от страна на компресията, като по този начин стимулира остеобластите и образува остеоид.
• Действие чрез простагландини. Деформацията на остеоцитната мембрана увеличава синтеза на ДНК и РНК чрез простагландин Е2 и цикличен аденозин монофосфат, което води до пролиферация на остеобласти и остеоцити.
• Промени в йонния поток през предварително оформени костни канали по време на костна деформация чрез движение. Смята се, че отрицателно заредените повърхности привличат калциеви йони.
• Повишено кръвоснабдяване на костите. Налице е положителна корелация между кръвния поток в костите и големината на ендосталната апозиция.
• Теория за произхода и възстановяването на малки микрофрактури на ламелите на канала на Хавер. Микроскопично увреждане на ламелите възниква, когато костите са подложени на движение. Увредените места се разбиват от остеокласти, а вторичните остеони изграждат остеобласти във освободеното място. Ако този процес продължи достатъчно дълго, възниква ново образуване, особено на кортикалната кост. Ефектът от упражненията върху костите е сложен, има основно три механизма:
- активиране на остеобластите,
- фиксиране на Ca + йони върху отрицателно заредени повърхности,
- увеличено предлагане на материал за осификация.
По принцип превенцията е разделена на три фази.
Първична профилактика - отнася се до периода на растеж на костите, т.е. детството и ранната зряла възраст. Целта му е да спечели колкото се може повече кост. Основното средство е достатъчно тегло натоварване на костите (ходене или изправяне изправено) и правилно хранене (особено достатъчно количество калций).
Вторична превенция - отнася се до зряла възраст и особено до жени в менопауза. Целта му е да забави разграждането на костите и по този начин да намали загубата на кост. Това отново включва средства за упражнения и хранене, но при жените към тях се обръща и хормонозаместителна терапия.
Третична профилактика - отнася се за хора с вече налични фрактури, особено в напреднала възраст. Целта му е да предотврати или забави появата на допълнителни фрактури. В допълнение към упражненията и храненето, това включва адекватно лечение на свързаните с тях заболявания и модификация или премахване на архитектурни клопки (первази на вратите, шнурове за уреди, движещи се килими, мокри и хлъзгави стълби и подове).
Основният фокус на гръбначното училище трябва да бъде от третичната профилактика към областта на вторичната и особено първичната профилактика. Превенцията на остеопороза и особено остеопоротичните фрактури е възможна, ефективна и по-евтина от лечението (5, 6).
Рехабилитационните грижи имат незаменимо място в профилактиката и лечението на остеопоротични фрактури. Механизми, чрез които упражненията могат да намалят честотата на остеопоротичните фрактури (1):
- в млада възраст адекватната физическа активност може да увеличи т.нар пикова костна маса, като по този начин намалява риска от фрактури в напреднала възраст;
- упражненията в ранна менопауза могат да намалят увеличената костна загуба, причинена от дефицит на естроген;
- физическата активност в напреднала възраст може да забави загубата на костна маса, да подобри мускулната сила, подвижността, стабилността, стойката, координацията на движенията и по този начин да намали честотата и тежестта на паданията.
Всяко движение предизвиква реакция на моделиране и ремоделиране на скелета и по този начин се придава голямото му значение за организма. Предпоставката за оптимална костна функция е натоварване с субмаксимален интензитет, а не максимален. Движението пряко засяга костните промени, както техния ход, така и времето на патологичните промени. Оптималният избор на физическа активност заедно със спазването на принципите на хармонично стимулиране на организма като цяло и на отделните му системи е условие за физиологично положителен ефект. Ефектът от упражненията върху костите е сложен, има основно три механизма:
- активиране на остеобластите,
- фиксиране на Ca2 + йони върху отрицателно заредени повърхности,
- увеличено предлагане на материал за осификация.
Целта на кинезиотерапията е да работи едновременно в няколко области:
- натоварвайте костите с движение, така че костните клетки да са по-раздразнени, за да образуват основна костна маса, да укрепят външния слой на костите и да укрепят костните греди в посока на най-голямото напрежение и натиск на костта;
- за освобождаване на повишено мускулно напрежение - постизометрична релаксация, антигравитационна релаксация, меки техники;
- укрепване на мускулите като цяло, така че костите да могат да бъдат натоварени с повече сила и около гръбначния стълб се създава колан от по-силни мускули, който спомогна за омекотяването на насложените прешлени с междупрешленни дискове, като по този начин не само намалява гръбначната болка, но и предотвратява междупрешленните дискове от изпъкнали.;
- постигане на цялостно подобряване на мобилността, увеличаване на способността на пациента да се справя с нормалните ежедневни дейности и минимизиране на риска от възможна фрактура;
- подобряване на цялостното мускулно взаимодействие чрез упражнения за стабилизация, баланс и координация, като например падане и предотвратяване на фрактури;
- възстановяване на правилни двигателни стереотипи (дишане, седене, изправяне, накланяне напред, лягане, изправяне, повдигане и носене на товари правилно и др.);
- облекчаване или премахване на болката.
Следователно обучението на правилното натоварване е много важно. При пациенти с остеопороза има не само функционални, но и структурни промени в областта на гръбначния стълб, което не понася натоварването при огъване, което многократно подчертава болката. Пациент с остеопороза трябва да се стреми към аксиално натоварване на гръбначния стълб. Важно е да практикувате препоръчаното защитено положение на гръбначния стълб, да го приемате за свое и да живеете с него във всички физически дейности, като не забравяте, че неправилното натоварване е пътят към болката (5, 6).
Общи принципи на лечение при пациенти с остеопороза:
- издръжливост, а не скорост,
- движете се, а не се люлеете,
- субмаксимално натоварване,
- обща продължителност на движението 30 до 60 минути, максимум 180 минути,
- смесен статично-динамичен товар,
- редовно ходене след набор от упражнения,
- физически дейности от спортен характер,
- минимумът е целево натоварване от упражнения 3 пъти седмично (общо 3 до 4 часа на седмица) с редуване на неговия характер,
- пазете се от дългосрочна употреба на поддържащи устройства (момичета, корсети),
- пазете се от внезапно внезапно повдигане на товара (2, 5, 6).
Причината за болката в острия стадий обикновено е от кървене под надкостницата при микрофрактури, при напрежение на връзки и сублуксация на междупрешленната става. Хроничната болка възниква в периода, когато кърви или когато формата на прешлените се промени. Когато позицията на двигателния сегмент се промени, връзките, мускулите и обвивките на ивертебралната става са болезнено напрегнати, което може да се промени артрозно в позицията на сублуксация, а болката в костната тъкан е подобна на синдрома на Sudeck. Има и радикална симптоматика, болка от вътрешни органи също може да се предава. Психиката също играе съществена роля. Хроничната болка, тъпа е нехарактерна, тя обикновено е дърпаща, тя се увеличава с движение и натоварване (например при ходене нагоре по стълби, при дълго стоене, седене).
Болката причинява безпокойство, страх и депресия при пациентите. Тази неблагоприятна психична ситуация може да изостри болезнените стимули. Болката оказва влияние и върху пациента в социалната сфера, може да повлияе и на самото му съществуване (7).
Хроничната остеопоротична болка поради дългосрочно неправилно натоварване и претоварване на мускулите на гърба е предимно мускулна, възниква в резултат на патологично изкривяване на дългосрочно неправилно натоварване и претоварване на гръбначния стълб, мускулите на гръбначния стълб в резултат на деформация на остеопоротичните прешлени. Повишеното напрежение в претоварения мускул води до неговата контрактура и исхемия, което води до болезнен синдром. Мускулен дисбаланс възниква на мястото на неправилно и дългосрочно натоварване на мускулите.
Мускулен дисбаланс означава неравномерно натоварване на костите (ставите) на мястото на прикрепване на мускулите. Съкратените свити мускули (агонисти) действат върху костта с по-голямо напрежение от техните антагонисти, които са функционално отслабени, разтегнати и отслабени.
Мускулният дисбаланс помага за развитието на ентезопатия и участва в деформиращи промени в остеопоротичните прешлени. Упражняващата терапия намалява напрежението в съответните мускули, облекчава спазмите, намалява или елиминира болката, балансира мускулния дисбаланс. Болката при остеопороза може да бъде повлияна от фармакологично и нефармакологично лечение.
- модификация на диетата - оптимален прием на Ca по отношение на възраст и пол,
- редовна грижа за изпражненията.
Средства за физическа терапия:
- електротерапия (DDP, TENS, IP, Biobtron),
- механотерапия - мобилизиране на фасциални техники,
- хидротерапия,
- магнитотерапия,
- светлинна терапия (8).
Повечето пациенти с остеопороза страдат от хронична болка в гърба и целия гръб. Затова те погрешно вярват, че тяхната болест изисква от тях да избягват всякакви движения. Необходимо е да се обясни на пациента, че той трябва да започне физическа терапия въпреки болката (7).
Целта на упражнението е да се работи едновременно в няколко области:
• с определени позиции и упражнения да се опитате да освободите мускулната скованост и по този начин да облекчите пациента от най-голямата болка;
• натоварвайте костите, като се движите така,
- че получените токове от стресирани костни кристали дразнят костните клетки до по-голямо образуване на основна костна маса,
- да укрепи външния слой на костите и костните греди и освен това да ги укрепи, като ги възстанови по посока на най-голямото напрежение и напрежение,
• укрепване на мускулите като цяло,
- така че костите да са натоварени с повече сила и ефектът от упражнението да е възможно най-голям,
- да се създаде лента от по-силни мускули около гръбначния стълб, която би спомогнала за „пружинирането” на съседните прешлени с междупрешленни дискове, което значително намалява болката в гръбначния стълб при изправяне и движение.
Ние съставяме упражнението така, че:
- е изпълнено условието за възможно най-малка деформация и напрежение на прешлените в зависимост от основните видове стрес (напрежение, натиск, срязване, усукване) и техните комбинации,
- мускулен дисбаланс изравнен t. j. че напрежението в покой в агонистите и антагонистите е еднакво.
Целта на редовната дългосрочна тренировъчна терапия е (9):
- предотвратяват по-нататъшна загуба на костна маса и увеличават съдържанието на костни минерали в комбинация с лекарствена терапия,
- облекчават или премахват болката, като по този начин намаляват разходите за тяхното медицинско лечение.
Неправилно избраната методология на движението и стереотипите на движение в ежедневието при пациенти с остеопороза може да доведе до образуване на микрофрактури и до прогресиране на вертебрална деформация поради неправилното им натоварване.
Поради това считаме за важно да се дефинира единна методология на упражненията, тъй като упражненията са неразделна част от цялостната антиостеопоротична грижа.
Степен 0 - период на остри усложнения: пациентът лежи в болница или у дома поради фрактура на прешлен, шийка на бедрената кост или друга кост или с дразнене на корена.
Степен 1 - период на силна болка: пациентът не е прикован на легло, но изпитва затруднения в движението поради болка. Бодливите изпъкналости на прешлените са чувствителни към потупване или компресия, има скованост на мускулите по гръбначния стълб.
2-ра степен - период на лека или от време на време-
болка: болката се появява само след продължително статично-
натоварване (изправено, седнало) или по време на определени движения, или натоварвания без очевидна голяма мускулна скованост.
3-та степен - периодът на т.нар стабилизирана остеопороза с рентгенова снимка. и клинични признаци на изтъняване на костите, но без голяма болка и скованост на мускулите. Пациентът е в добро състояние. След завършване на всички етапи на упражнения, на пациента се разрешава по-нататъшно движение: ходене, плуване, лесен туризъм.
Ниво 0
Фрактури на гръбначния стълб - стая на твърдо легло, позиция на гърба с леко поддържани колене. Подходящи са упражнения за развиване на дишането и поддържане на мобилността на пациента.
Фрактура на шийката на бедрената кост - позиция на гърба, здрав крайник, сгънат в коляното, стъпало подпряно на постелката. Подходящи са упражнения за подобряване на белодробната вентилация, за активиране на коремната мускулатура, за поддържане на гръбначната подвижност и изометрична концентрация на мускулите на долните крайници (10).
Ниво 1
Активна дихателна гимнастика, съдова гимнастика, активно подпомогнато упражнение на засегнатия крайник, изометрично свиване, активно упражнение на незасегнати мускули.
Ниво 2
Повтаряне на упражненията от първия етап и добавяне на активни упражнения за гърба, корема, седалищните мускули и мускулите на горните и долните крайници.
Ниво 3
Повторение на упражнения от 1-ва и 2-ра степен, като се добавят други предимно упражнения за повишаване на стабилността, координацията на движенията, за подобряване на мускулната сила и белодробната вентилация (10).
Необходимо е да се има предвид при предотвратяване на падания възможна помощ при ходене (чук) за повишаване на увереността, намаляване на страха при ходене, особено на неравен терен. Грижата за очите е важна.
В контекста на представената информация представяме:
- остеопорозата може да бъде предотвратена своевременно и ефективно,
- остеопорозата и рисковете от нея могат да бъдат диагностицирани рано,
- остеопорозата може да бъде лекувана своевременно и ефективно, за да се предотвратят фрактури,
- дори малко увеличение на костната маса чрез лечение ще осигури значително по-голямо намаляване на риска от фрактури (дори при възрастни хора), така че никога не е късно за лечение на остеопороза,
- цената на целенасоченото и обосновано лечение не може да бъде по-висока от цената на лечението на фрактури,
- страданията, смъртта и скъпите операции, свързани с фрактури, често са ненужни.