Публикувано: 30.12.2017, последна промяна: 22.4.2020
Белодробната емболия (РЕ) се причинява от запушване на различно големи части от белодробната артериална струя от кръвен съсирек (рядко други вещества - мастна тъкан, въздух, околоплодна течност, чуждо тяло), донесени от кръвния поток. Нелекуваната ПЕ показва до 30% смъртност. Клиничната диагноза често е много ненадеждна, много събития са асимптоматични. Следващият доклад за случая описва случай на паранеопластична тромбоемболична болест с развитие на белодробен инфаркт с типични клинични признаци като плеврална болка в гърдите с хемоптиза.
Полезни ли са за вас казусите с изображения? Бихте ли се нуждаели от казуси за изображения и от други дисциплини? Имате ли коментари или предложения за подобрение? Моля, дайте ни вашето мнение, като попълните кратък въпросник.
История:
Лична история: Хронична лимфоцитна левкемия, бр. 0 (Rai), при проследяване на хематолога, tč. без лечение. Артериална хипертония. Исхемична болест на сърцето, състояние след инфаркт на миокарда (2004). Хронична бъбречна недостатъчност поради съдова нефросклероза. Хронична венозна недостатъчност на долните крайници. Доброкачествена хиперплазия на простатата. Хроничен световъртеж на съдовата основа. Смесено тревожно-депресивно разстройство.
Медицинска история: Prenessa, Talliton, Anopyrin, Cavinton, Tamurox, Betahistin, Lexaurin, Novalgin.
Социална история: живее в дом за пенсионери, работил е като домашен майстор.
Текущо заболяване: сутринта в деня на приемането той изведнъж започна да диша трудно, усещаше пронизваща болка от дясната страна на гърдите, докато вдишваше, болката беше свързана с дихателни екскурзии. Той неколкократно изкашля розова храчка. Не усещаше как сърцето му бие, нямаше температури, отричаше проблемите с уринирането и изпражненията.
Откриване на обект: в съзнание, ориентирана, активна позиция, кожа без признаци на жълтеница и цианоза, запълване на шийните вени не увеличено, действието на сърцето редовно: 82/мин., звучи резонансно, без шумове, дишане везикуларно, чисто, корем в нивото на гърдите, полупрозрачен, безболезнен, без тактилна резистентност, долни крайници без оток, варици и признаци на флебит, кръвно налягане 150/90 mmHg, синусов ритъм на ЕКГ.
Лабораторни резултати:
В кръвната картина са налице левкоцитоза (18,52 * 109/l) с неутрофилия (8,32 * 109/l), позитивност на D-димера (1,98 mg/l). Биохимичната картина е доминирана от повишени стойности на CRP (80,7, 94,6, 101,9 mg/l), гранично изолирано повишение на GMT и слабо задържане на азотни метаболити. Кардиоспецифичните ензими са отрицателни.
Методи за изображения:
Рентгенова снимка на гръдния кош на задно-предното изображение: върху плеврата в средното и долното белодробно поле отдясно се прилага фина полусферична сянка, относително рязко очертана, контурна диафрагма, свободни ъгли, сърце без манипулация (Фигура 1).
Абдомен ултрасонография: черен дроб без фокална находка, в камъните в жлъчния мехур с размери 1,5 и 2 см, без дилатация на жлъчните пътища, главата и тялото на панкреаса без фокална находка, далакът леко увеличен, без свободна течност в коремната кухина.
Поради анамнезата, клиничните и лабораторни признаци, ние допълнихме подозрението за белодробна емболизация с развитието на възможен белодробен инфаркт. КТ ангиографско изследване със заключение: леви частични издатини на контрастното вещество в клона на левия бял дроб (Фигура 2) и пълна запушване на артерията за дорзокаудалните сегменти. Вдясно, в белодробния клон, частични удари със затварянето на някои клонове за средния лоб и образуването на конденз vs. с инфаркт в сегмент S3 странично (Фигура 3). Вторична находка е представяне на аортата с дискретни атеросклеротични промени и незначителна хиатална херния на стомаха.
Извършихме двустранна белодробна емболизация, потвърдена от КТ Ултразвук на долните крайници, което потвърди не-оклузивна илико-феморо-поплитеална дълбока венозна тромбоза на десния долен крайник, частично реканализирана, vs. подостра/хронична според ехогенността.
За да се оцени хемодинамичната тежест на белодробната емболизация, тя беше извършена ехокардиографско изследване сърце без откриване на cor pulmonale acutum, със запазена систолична функция на неразширена лява камера, без регионални кинетични нарушения, налична диастолна дисфункция тип I, лека митрална регургитация, дясно сърдечно отделение неразширено, без косвени признаци на белодробна емболизация.
В известна история на онкологично заболяване ние се навеждахме към паранеопластичната етиология на хиперкоагулируемото състояние с развитието на дълбока венозна тромбоза и последваща хемодинамично незначителна белодробна емболизация. Поради негативната констатация за американския абдомен в смисъл на възможен неопроцес или MTS, добавихме урологичен преглед, който потвърди високи нива на специфичен за простатата антиген (PSA, = 8,49 ug/l) и замени неопроцеса на простатата с препоръка за извършване на биопсия след изписване от вътрешната клиника.
Терапия:
При пациент с верифицирана дълбока венозна тромбоза с хемодинамично незначителна остра подмасова белодробна емболия е показана антикоагулантна терапия с пълна доза, инициирана чрез подкожно приложение на хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) по тегло. Като част от препоръките на режима бяха предписани почивка в леглото и превръзка на долните крайници. Преди планираната биопсия на простатата, пациентът не е преминал на перорално антикоагулантно лечение с кумарини. Емпиричното антибиотично лечение (цефалоспорин 3-то поколение iv.) Се използва за висока възпалителна активност и рентгеново и CT изображение на инфарктната лезия на десния бял дроб, при което стойностите на CRP (преди емисията от 19,8 mg/l) постепенно регресират и инфилтратът регресира на рентгеновата снимка на гръдния кош.и облекчаване на болката в засегнатата страна на гръдния кош с изчезване на хемоптиза. За по-високи стойности на бъбречните параметри (урея, креатинин) при документирана хронична бъбречна недостатъчност, при лечението на артериална хипертония, АСЕ-инхибиторът е заменен с калциев блокер с постигане на задоволителни стойности на кръвното налягане.
Пациентът е изписан в извънболничната помощ на хематолог, ангиолог, уролог и интернист.
Диагноза:
Белодробна емболия
Белодробен инфаркт
Дискусия/коментар:
Авторите декларират, че няма да публикуват казуси с идентично съдържание в други местни или чуждестранни печатни или електронни публикации.
Класификация по ICD-10:
Съдържанието на статията е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 3.0 Чехия.