Апендицитът е възпаление на червива висулка, разговорно "апендицит". Все още е най-често срещаното хирургично заболяване в детска възраст, което изисква спешна операция. Той е източник на чести диагностични грешки - понякога се оперира късно, понякога ненужно.

корем

Апендицитът се появява практически на всяка възраст, но за щастие е сравнително рядък при новородени. Колкото по-младо е засегнатото дете, толкова по-остър е ходът и толкова по-честа е перфорацията (перфорация, руптура).

Анатомия на апендицит

Апендиксът е сляп завършек, първоначалната торбичкообразна част на възходящото дебело черво, която се намира под изхода на тънките черва. В долния край на апендикса е червеева, с дължина от 2 до 20 см висулка, червееста висулка (appendix vermiformis). Дължината на висулката на червея е много различна. Апендиксът е най-често локализиран в долния десен квадрант на корема. При около 5% от пациентите апендиксът следва положението на дебелото черво и може да бъде поставен зад него. В редки случаи апендиксът може да бъде в коремната кухина във всяко положение.

Червееподобният висулка съдържа много лимфни фоликули и поради това често се нарича "чревна сливица", след фарингеалната сливица или фарингеалната сливица. Както при простудните заболявания, лимфната тъкан на фарингеалната сливица набъбва, така може и червеевата висулка да набъбне при възпалителни заболявания на червата.

Той е относително по-дълъг при децата и неговият лумен (вътрешен диаметър) е по-малък, отколкото при възрастните. Това може да обясни по-бързата перфорация в ранните стадии на заболяването.

Причината за апендицит

Има повече спекулации относно причината за апендицит, отколкото реални познания. Твърди се, че това е заболяване, причинено от запушване, затваряне на лумена на висулката на червея. Резултатът е тогава оток (подуване), венозна конгестия (натрупване на кръв във вените) и повишаване на интралуменалното налягане дистално от обструкцията. И накрая, инвазията (проникването) на бактерии се случва през стената на апендикса, с язва на лигавицата и перфорация. Фекалиите причиняват запушване при повече от 30% от апендицита при деца.

Друга причина може да бъде оток (подуване) или хипертрофия на лимфоиден фоликул под лигавицата на апендикса, които се появяват по време на интеркурентни вирусни инфекции и водят до апендицит. Чревните паразити също могат да причинят запушване на лумена на апендикса. Възниква възпаление на стената на апендикса или некроза (смърт) с перфорация на апендикса и коремната кухина бързо се колонизира от бактерии на дебелото черво.

Клинична картина при апендицит

Клиничната картина при по-големите деца е подобна на тази при възрастните. Първият симптом обикновено е болка, най-често в целия корем, най-вече в горната част на корема под гръдната кост (епигастриум) или в областта на пъпа, по-късно се премества в дясната долна част на корема (хипогастриум). Въпреки това, поради тези позиционни аномалии, болката може да бъде локализирана навсякъде.

Ескалира особено по време на движения (ходене, смяна на позицията, кашлица). С напредването на възпалението болката може да отшуми поради нарушаване на нервните окончания на апендикса. Друг симптом е повръщането, понякога забележимо, но може да липсва. Предшества се от чувство на повръщане (гадене) и забележима анорексия. Нарушенията на перисталтиката (звукови явления по време на чревни движения) могат да се проявят чрез запек или диария. Ако червееподобният висулка се намира в малък таз, може да има желание за уриниране или симптоми на бъбречна колика. От обективни находки се определя ускорен сърдечен ритъм, плитко ускорено дишане, субфебрилитет. Тези симптоми обаче могат да отсъстват в началото на заболяването.

Диагностика на възпалението

Диагнозата е резултат от описание на трудностите на пациента, т.е. от анамнезата, както и от прегледа на пациента от лекар. Местните и чести многократни клинични изследвания на корема са най-важни за диагностиката на апендицит. Започваме с поглед, наблюдавайки движенията на коремната стена, докато дишаме. Винаги изследваме пациента, след като сме доволни в добро и симетрично положение или на ръцете на майката отзад, дори в съня си. Чрез слушане можем да открием затихването на звуковите явления.

При потупване ние не само слушаме звукови явления, но също така наблюдаваме потупваща болка и състоянието на напрежение в коремната стена. Палпираме много внимателно, не само в обичайното положение на гърба със свити долни крайници, но често и когато са опънати. Обикновено откриваме осезаема болка в дясната долна част на корема. Винаги трябва да се извършва ректално изследване (ректално изследване). Положението на апендикса, както и червеевидната висулка, могат да бъдат оценени въз основа на връзките между пъпа и предния процес на лумбалната кост. Позицията на приложението е описана от точката на Макбърни. Той се намира между външната и средната трета на ставата между пъпа и десния лумбален отросток. Ланцовата точка показва позицията на червеевата висулка и лежи между външната и средната трета на ставата между дясната и лявата лумбална издатина.

Апендицитът при новородени и кърмачета може да даде съвсем различна картина. Не можем да разчитаме на анамнестични данни за възрастта, но отчасти ще ги намерим от майката. Съдим за болката само по плача и мимиката. Обикновено е повръщане и разстройството на перисталтиката се проявява с диария. Пулсът и броят на вдишванията осигуряват лоша ориентация, но обикновено откриваме треска. Често откриваме напомпан корем. Само въз основа на многократно задълбочено клинично изследване можем да определим правилната диагноза. Въпреки това, при тази група деца апендицитът често се диагностицира само в стадия на перфорация и дифузен перитонит (възпаление на перитонеума).

Лабораторните тестове са от спомагателен характер. Пациентите с апендицит показват температурна разлика над 1 ° C между температурата, измерена в подмишницата и ректума. Освен това се открива левкоцитоза, увеличен брой на белите кръвни клетки. През последните години значението на ултразвуковото изследване при диагностицирането на апендицит се увеличи.

Диференциална диагноза на апендицит

Много хирургични и нехирургични заболявания могат да имитират апендицит. Дори обикновеният запек може да причини разширяване (разтягане) на дебелото черво и болка в дясната половина на корема. Различни гинекологични заболявания също могат да наподобяват апендицит. Относително най-честият източник на грешки в диагностиката е мезентериален лимфаденит. Появява се като реакция на лимфните възли в корема на чревна инфекция или инфекция около червата. Често се придружава от инфекции на горните дихателни пътища, причинени главно от вируси. Изследването може да разкрие подути и възпалителни лимфни възли, особено в областта на прехода от тънкото към дебелото черво и увеличаване на свободната течност в коремната кухина.

Основният симптом е дифузна болка в корема, но тя може да бъде локализирана в областта под гръдната кост или вдясно на корема. Обикновено се придружава от гадене (гадене), повръщане и субфебрилитет. Възможно е също да има признаци на дразнене на перитонеума (перитонеума). Други проблеми при диференциалната диагноза могат да бъдат причинени от някои чревни инфекции и някои кръвни заболявания.

Усложнения

При неправилно dg или късно лечение по други причини може да възникне перфорация на апендикса (перфорация - остро състояние, при което се нарушава целостта на стената му) със съдържанието на тънките черва да се разлее в коремната кухина (перфорация при новородени и бебета е 65-70%, а при по-големи деца 8 - 10%). Когато се излива в ограничена кухина, образувана от бримките на тънките черва, се образува периапендикален абсцес (кухина, пълна с гной). Ако съдържанието навлезе в свободната коремна кухина, възниква дифузен перитонит (дифузен перитонит).

Лечение на апендицит

Единственият начин за лечение на апендицит е хирургичното отстраняване на висулката на червея. Колкото по-скоро се направи, толкова по-вероятно е да се избегнат усложнения. Въпреки че стандартният метод все още е отворен разрез (лапаротомия), той се оперира минимално инвазивно, което означава, че т.нар. лапароскопия с помощта на ендоскоп. Инструментите се вкарват през три къси разреза в коремната стена. По този начин процедурата остава пространствено ограничена и продължителността на възстановяването е по-малка. Освен това лапароскопията предлага предимството, че може да се извърши както диагностично, така и терапевтично.

Следователно в неясни случаи той служи за по-нататъшна диагностика, но в случай на откриване на заболяване, терапията, т.е. премахването на висулката на червея, може да се случи по едно и също време, в рамките на същата процедура. Такъв минимален хирургичен метод е подходящ само в ранните стадии на апендицит. При напреднало възпаление рискът от инфекция може да се увеличи, така че в тези случаи все още трябва да се използва отвореният метод.
В зависимост от възможните усложнения и цялостното клинично състояние, то може да бъде допълнено с приложение на антибиотици и коригиране на вътрешната среда.

Източник: Buchanec J. et al., Viatécum pediatra, 2001