Медицинска експертна статия

Острият вирусен хепатит е дифузно възпаление на черния дроб, причинено от специфични хепатотропни вируси, характеризиращи се с различни начини на предаване и епидемиология. Неспецифичният продромален период с вирусна инфекция е придружен от анорексия, гадене, често с повишена температура и болка в десния горен квадрант на корема. Често се развива жълтеница, обикновено след изчезване на други симптоми. В повечето случаи инфекцията преминава спонтанно, но понякога преминава в хроничен хепатит. В редки случаи острият вирусен хепатит възниква с развитието на остра чернодробна недостатъчност (фулминантни хепатити). Хигиената може да предотврати остра вирусна хепатитна инфекция. В зависимост от спецификата на вируса, профилактиката преди и след заболяването може да се извърши чрез ваксинация или използване на серумни глобулини. Лечение на остър хепатит, обикновено симптоматичен.

диагностика

Острият вирусен хепатит е широко разпространено и важно заболяване в цял свят с различна етиология; всеки тип хепатит има свои собствени клинични, биохимични и морфологични характеристики. Чернодробните инфекции, причинени от други вируси (напр. Вирус на Epstein-Barr, вирус на жълта треска, цитомегаловирус), обикновено не се наричат ​​остър вирусен хепатит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява остър вирусен хепатит?

Най-малко пет специфични вируса причиняват остър вирусен хепатит. Острият вирусен хепатит може да бъде причинен от други, неизвестни вируси.

Някои заболявания или патогени, които причиняват възпаление на черния дроб

Болести или патогени

При новородени: хепатомегалия, жълтеница, вродени малформации. При възрастни: подобна на мононуклеоза болест с хепатит; евентуално след кръвопреливане

Инфекциозна мононуклеоза. Клиничен хепатит с жълтеница в 5-10%; субклинично увреждане на черния дроб в 90-95%. Остър хепатит при млади (важно)

Жълтеница с обща интоксикация, кървене. Чернодробна некроза с лек възпалителен ефект

Рядко се съобщава за хепатит, дължащ се на херпес симплекс, ECHO, Coxsackie, морбили, рубеола или едра шарка.

Грануломатозна чернодробна реакция с прогресиращи некротични абсцеси

Тежко инфекциозно усложнение на порталната пиемия и холангит; възможен е и хематогенен път или директно разпространение. Различни микроорганизми, особено грам-отрицателни и анаеробни бактерии. Болест и интоксикация, само лека чернодробна дисфункция. Разграничете от амебиаза

Черният дроб често участва. Грануломатозна инфилтрация. Обикновено субклинични прояви; рядко жълтеница. Прекомерно повишаване на алкалната фосфатаза

Лек фокален хепатит с различни системни инфекции (често, обикновено субклинични)

Хистоплазмоза (болест на Дарлинг)

Грануломи на черния дроб и далака (обикновено субклинични), последвани от калцификация

Грануломатозна инфилтрация при криптококоза, кокцидиомикоза, бластомикоза и други

Той има значително епидемиологично значение, често без значителни нарушения на изпражненията. Обикновено единственият голям абсцес с топене. Уголемен, болезнен черен дроб с лека дисфункция. Разграничете се от пиогенен абсцес

Хепатоспленомегалия в ендемични райони (основна причина). Жълтеницата отсъства или е лека, освен ако не е изразена хемолиза

Трансплацентарна инфекция. При новородени: жълтеница, увреждане на ЦНС и други системни прояви

Инфилтрация на ретикулоендотелната система от паразит. Хепатоспленомегалия

Обструкция на жлъчните пътища от възрастни, грануломи в паренхима, причинени от ларви

Инвазия на жлъчните пътища; Холангит, камъни, холангиокарцином

Остра: показва хепатомегалия, треска, еозинофилия. Хронична: билиарна фиброза, холангит

Перипортална грануломатозна реакция към яйца с прогресираща хепатоспленомегалия, пибест фиброза (фиброза къкри), портална хипертония, разширени вени. Запазена хепатоцелуларна функция; не е истинска чернодробна цироза

Синдром на миграция на висцерални ларви. Хепатоспленомегалия с грануломи, еозинофилия

Остра треска, проникване, жълтеница, кървене, увреждане на бъбреците. Чернодробна некроза (често лека, въпреки тежката жълтеница)

Вродени: неонатална хепатоспленомегалия, фиброза. Придобити: променлив ход на хепатит във вторичен стадий, венци с неравномерно спускане във третичен стадий

Лаймска болест. Чести симптоми, хепатомегалия, понякога жълтеница

Идиопатичен грануломатозен хепатит

Активни хронични грануломатозни възпаления с неизвестна етиология (потипарусаридоза). Чести симптоми (могат да доминират), треска, неразположение

Грануломатозна инфилтрация (общи симптоми, обикновено субклинични); рядко жълтеница. Понякога прогресиращо възпаление с фиброза, портална хипертония

Язвен колит, болест на Crohn

Той се комбинира с чернодробни заболявания, особено улцерозен колит. Включва перипортално възпаление (перихолангит), склерозиращ холангит, холангиокарцином, автоимунен хепатит. Лека корелация с чревна активност или лечение

Вирусен хепатит А (HAV)

Вирусният хепатит А е пикорнавирус, съдържащ едноверижна РНК. HAV инфекцията е най-честата причина за остър вирусен хепатит, особено при деца и юноши. В някои страни над 75% от възрастните се подлагат на HAV, главно чрез фекално и орално предаване, така че този тип хепатит се среща в лоши хигиенни зони. Предаването на инфекция чрез вода и храна и епидемиите са най-често в по-слабо развитите страни. Понякога източникът на инфекцията може да бъде годни за консумация сурови миди. Има и спорадични случаи, обикновено поради контакт между човек. Вирусът се екскретира от тялото с фекалии преди появата на симптомите на остър вирусен хепатит А и този процес обикновено завършва няколко дни след появата на симптомите; По този начин, когато хепатитът се проявява клинично, вирусът вече не е заразен. Хроничният транспорт на HAV не е описан, хепатитът няма хроничен ход и не прогресира до цироза.

Вирус на хепатит В (HBV)

Вирусният хепатит В е сложен и напълно характеризиран хепатитен вирус. Инфекциозната частица се състои от вирусно ядро ​​и външна обвивка. Ядрото съдържа кръгла двойна спирала на ДНК и ДНК полимераза, репликация, възникваща в ядрото на заразените хепатоцити. Повърхностният слой се образува в цитоплазмата в голям излишък по неизвестни причини.

HBV е втората най-честа причина за остър вирусен хепатит. Недиагностицираните инфекции са често срещани, но са много по-рядко срещани от HAV инфекциите. Вирусният хепатит В се предава най-често парентерално, обикновено чрез заразена кръв или кръвни продукти. Стандартният скрининг на дарена кръв за хепатит В (определяне на повърхностния антиген на HBsAg) на практика изключва възможността за предаване на вируса чрез кръвопреливане, но рискът от инфекция е чрез обща игла по време на приложението на лекарството. Рискът от HBV инфекция се увеличава при пациенти в отделения за хемодиализа и онкология, както и при болничен персонал в контакт с кръв. Ежедневният парентерален път на инфекция е характерен за пола (хетеросексуален и хомосексуален) и в затворени институции като психиатрични болници и затвори, но заразността на вируса е много по-ниска от тази на заразността и предаването на HAV често е известно. Ролята на насекомите не е ясна. В много случаи остър хепатит В се среща спорадично в необясним източник.

По неизвестни причини понякога HBV се свързва предимно с някои екстрахепатални прояви, включително полиартериит нодоза и други заболявания на съединителната тъкан, мембранозен идиопатичен гломерулонефрит и смесена криоглобулинемия. Патогенетичната роля на HBV при тези заболявания е неясна, но се смята, че участват автоимунни механизми.

Хроничните носители на HBV образуват глобален резервоар за инфекция. Разпространението варира значително и зависи от много фактори, включително географските области (например по-малко от 0,5% в Северна и Северна Европа, повече от 10% в някои райони на Далечния изток). Често има пряко предаване на вируса от майка на дете.

Вирусен хепатит С (HCV)

Вирусът на хепатит С (HCV) съдържа едноверижна РНК и принадлежи към семейството на флавивирусите. Има шест основни подтипа на HCV, които се различават в аминокиселинен (генотипен) ред; Тези подтипове варират в зависимост от географския район, тяхната вирулентност и отговор на лечението. HCV може също така да промени структурата на аминокиселините с течение на времето в тялото на заразен пациент (квазивидове).

Инфекцията обикновено се предава чрез кръвта, особено когато наркоманите използват обикновена игла за прилагане на венозни лекарства, но също и чрез татуировки и пиърсинг. Предаването на вируса по време на полов акт и директното предаване от майка на дете е относително рядко. Предаването на вируса чрез кръвопреливане стана много рядко след въвеждането на донорен кръвен скрининг тест. Някои спорадични случаи се наблюдават при пациенти без очевидни рискови фактори. Разпространението на HCV варира в зависимост от географското положение и други рискови фактори.

Вирусен хепатит С понякога се наблюдава едновременно със специфично системно заболяване, включително идиопатична смесена криоглобулинемия, късна кожна порфирия (приблизително 60 до 80% от пациентите с порфирия с HCV, но само някои пациенти с HCV развиват порфирия) и гломерулонефрит; механизмите не са ясни. Освен това вирусен хепатит С се открива при 20% от пациентите с алкохолно чернодробно заболяване. Причините за такава висока асоциация не са ясни, тъй като само в много случаи злоупотребата с наркотици се комбинира с алкохолизъм. При тези пациенти вирусният хепатит С и алкохолът действат синергично, увеличавайки увреждането на черния дроб.

Вирусен хепатит D (HDV)

Вирусният хепатит D или делта фактор е дефектен РНК вирус, чиято репликация може да се случи само в присъствието на HBV. В редки случаи, като съпътстваща инфекция с остър хепатит В или като суперинфекция при хроничен хепатит В. Struck съдържа хепатоцитни делта частици, покрити с HBsAg. Разпространението на HDV варира в широки граници в зависимост от географския район, като ендемичните обекти се намират в някои страни. Относително високорисковата група включва тези, които използват интравенозни лекарства, но за разлика от HBV, HDV не е често срещано сред хомосексуалистите.

Вирусен хепатит Е (HEV)

Вирусният хепатит Е е РНК-съдържащ вирус с ентерален път на предаване. Огнища на остър хепатит Е са регистрирани в Китай, Индия, Мексико, Пакистан, Перу, Русия, Централна и Северна Африка и са причинени от навлизането на вода във водата заедно с канализацията. Тези епидемии имат епидемиологични характеристики, подобни на епидемията от HAV. Наблюдавани са и спорадични случаи. Нямаше огнища в САЩ или Западна Европа. Подобно на хепатит А, HEV не причинява хроничен хепатит или цироза, хроничният носител липсва.

Симптоми на остър вирусен хепатит

Острата инфекция има предвидими етапи на развитие. Острият вирусен хепатит започва с инкубация, по време на която вирусът се размножава и разпространява безсимптомно. Продромалната или преиктеричната фаза има неспецифични симптоми на остър вирусен хепатит, като тежка анорексия, неразположение, гадене и повръщане, често с повишена температура и болка в десния горен квадрант, понякога обрив и стави, особено при HBV инфекция. След 3-10 дни урината потъмнява, появява се жълтеница (фаза на жълтеница). Честите симптоми на острия вирусен хепатит често намаляват, подобрявайки благосъстоянието на пациентите въпреки прогресиращата жълтеница. По време на иктеричната фаза черният дроб обикновено е увеличен и болезнен, но ръбът на черния дроб остава мек и гладък. Умерена спленомегалия се наблюдава при 15-20% от пациентите. Жълтеницата обикновено достига максимум между първата и втората седмица и след това изчезва в рамките на 2 до 4 седмици (фаза на възстановяване). Апетитът се възстановява след първата седмица. Острият вирусен хепатит отзвучава спонтанно след 4-8 седмици.

Понякога острият вирусен хепатит прогресира до вид грипоподобно заболяване без жълтеница, което е единственият признак на инфекция. Това е по-често от хепатит с жълтеница, HCV инфекция и деца с HAV инфекция.

Някои пациенти могат да развият рецидивиращ хепатит, който се характеризира с повторение на симптомите по време на фазата на възстановяване. Проявата на холестаза може да се развие по време на иктеричната фаза (холестатичен хепатит), но обикновено преминава. В случай на постоянен поток, въпреки общото възпаление на възпалението, жълтеницата може да продължи дълго време, което води до повишаване на нивата на алкална фосфатаза и сърбеж по кожата.

HAV често не причинява жълтеница и не показва признаци. Почти винаги се решава след остра инфекция, въпреки че може да настъпи ранен рецидив.

HBV причинява широк спектър от чернодробни заболявания, от субклинични носители до тежки или фулминантни остри хепатити, особено при пациенти в напреднала възраст, чиято смъртност може да бъде до 10-15%. Хроничната HBV инфекция в крайна сметка може да развие хепатоцелуларен карцином, дори без предварителна чернодробна цироза.

Вирусният хепатит С може да бъде остър по време на острата фаза на инфекцията. Степента на тежест често се променя при обостряне на хепатит и вълни от подобни повишения на аминотрансферазата в продължение на няколко години или дори десетилетия. HCV има най-висок риск от развитие на хроничен процес (приблизително 75%). Хроничният хепатит обикновено протича безсимптомно или с незначителни прояви, но винаги 20-30% от пациентите изпитват цироза; Цирозата на черния дроб преди проявата му често се развива от десетилетия. Хепатоцелуларният карцином може да се дължи на HCV-индуцирана чернодробна цироза и рядко е резултат от хронична инфекция без цироза (за разлика от HBV инфекцията).

Острата HDV инфекция обикновено се проявява като необичайно тежка остра HBV инфекция (коинфекция), като влошаване на хронични HBV носители (суперинфекция) или относително агресивно протича хронична HBV инфекция.

HEV може да бъде труден, особено при бременни жени.

Къде боли?

Какво ви притеснява?

Диагностика на остър вирусен хепатит

В продромалния период острият вирусен хепатит прилича на различни неспецифични вирусни заболявания и поради това е трудно да се диагностицира остър вирусен хепатит. При пациенти без жълтеница и съмнение за хепатит при наличие на рискови фактори първо се изследват неспецифични чернодробни функционални тестове, включително аминотрансферази, билирубин и алкална фосфатаза. Обикновено се подозира остър хепатит само по време на иктероза. Следователно е необходима диференциална диагноза на остър вирусен хепатит от други заболявания, които причиняват жълтеница.

Острият вирусен хепатит обикновено се различава от другите причини за жълтеница в увеличаване на ACT и ALT (обикновено> 400 IU/l). Нивата на ALT обикновено са по-високи от нивата на ACT, но почти няма абсолютна корелация на нивата на ензимите с тежестта на клиничното протичане. Нивата на ензимите се повишават почти в продромалната фаза, пикът на увеличението предхожда максималната проява на жълтеница и намаляването настъпва бавно по време на периода на възстановяване. Билирубинът в урината обикновено предшества жълтеница. Хипербилирубинемията при остър вирусен хепатит може да се изрази в различна степен, определянето на билирубиновите фракции няма клинична стойност. Алкалната фосфатаза обикновено се повишава леко; значително увеличение може да показва екстрахепатална холестаза и изисква инструментално изследване (например ултразвук). Обикновено не се изисква чернодробна биопсия, ако диагнозата се съмнява. Ако резултатите от лабораторните изследвания показват остър хепатит, по-специално ако се изследват ALT и ACT> 1000 IU/L, MHO се изследва. Проявата на портосистемна енцефалопатия, хеморагична диатеза и удължаване на MHO предполагат фулминантния хепатит.

При съмнение за остър вирусен хепатит трябва да се провери етиологията му. Историята може да е единственият начин за диагностициране на лекарство или токсичен хепатит. Историята трябва също да разкрива рискови фактори за вирусен хепатит. Продромната ангина и дифузната аденопатия могат да показват инфекциозна мононуклеоза, а не вирусен хепатит. Алкохолният хепатит предполага история на злоупотреба с алкохол, постепенно развитие на симптомите, наличие на съдови звезди или симптоми на хронична злоупотреба с алкохол или хронично чернодробно заболяване. Нивата на аминотрансфераза рядко надвишават 300 IU/l, дори в тежки случаи. Освен това, за разлика от алкохолното увреждане на черния дроб, при вирусен хепатит, ALT обикновено е по-висок от ACT, въпреки че това не е надеждна диференциално-диагностична функция. В съмнителни случаи чернодробната биопсия помага да се направи разлика между алкохолен хепатит и вирусен хепатит.

При пациенти със съмнение за вирусен хепатит, извършете следните проучвания за идентифициране на вируса на хепатит А, В или С: анти-HAV IgM, HBsAg, ядрен антиген IgM на вируса на хепатит В (анти-HBc IgM) и анти-HCV. Ако някой от тях е положителен, може да се наложи допълнително серологично изследване за диференциална диагноза на остър хепатит от предишна или хронична инфекция. Ако серологията изисква хепатит В, той обикновено анализира е-хепатит В (NVeAd) и анти-HBe антигени за по-точни прогнози на заболяването и антивирусна терапия. При тежък серологично потвърден HBV се провежда анти-HDV тест. Ако пациентът наскоро е бил в ендемичен фокус, трябва да се направи анти-HEV IgM тест.

HAV присъства в серума само по време на остра инфекция и не се открива от известни клинични проучвания. IgM антителата обикновено се появяват почти по време на инфекция и достигат максимален титър около 1-2 седмици след жълтеница, като постепенно намаляват в продължение на няколко седмици; това е придружено от развитието на защитни IgG антитела (anti-HAV), които обикновено се запазват през целия живот. IgM е маркер за остра инфекция, докато анти-HAV IgG просто показва предаден HAV и наличието на имунитет срещу инфекция.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]