Научно-професионално интердисциплинарно рецензирано списание, фокусирано върху областта на социалните, социалните и хуманитарните науки

  • Въведение
  • За проекта
  • За нас
  • За автори
  • Редакционен персонал
  • 2% от данъка

Специфика на сестринските грижи за устната кухина на онкологично болни

Орални инфекции при пациенти с рак

Пациентите с рак са изложени на висок риск от инфекциозни усложнения поради нарушен имунитет. Основната причина е самозлокачествеността, недохранването, липсата на слюноотделяне, но също така и химиотерапия, кортикотерапия и имуносупресивно лечение (Vokurka et al, 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Оралната инфекция може да бъде причинена от дрожди, гъбички, вируси, вирулентни стрептококи, коагулаза-отрицателни стафилококи, анаеробни бактерии (Vokurka et al, 2014). Най-честите прояви на инфекция включват: афтоза на стоматит, херпесен гингивостоматит, бактериален стоматит, херпангина, соор, мукозит (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008; Araujo, 2015).

Медицинските специалисти трябва да обърнат внимание на всички прояви на зъбна инфекция, тъй като не е задължително да е просто нарушаване на тъканите и лигавицата с ограничена функция, но може да се развие септицемия (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). Например денталният преглед, рехабилитацията на зъбите и локалното флуориране на зъбите (Британско общество за увреждания и здраве на устната кухина, 2018) са важни преди лечението на тумори на главата и шията.

Устно участие в химиотерапията

Цитостатиците причиняват болезнено зачервяване до язва на лигавицата. Токсичният орален мукозит е често срещан проблем. Мукозитът възниква при интензивна химиотерапия и се определя като възпалителни и/или язвени лезии, засягащи устната кухина. Такава нарушена лигавична бариера позволява проникването на патогенни микроорганизми и по този начин увеличава риска от инфекция (Wonk, 2014). Освен това има намаляване на производството на слюнка, нарушено възприемане на вкуса, дискомфорт, болка, което води до нарушен прием на храна през устата (Araujo, 2015). Продължителността на мукозита е пряко пропорционална на степента на изчерпване на лигавичните стволови клетки. Мукозитът може да се излекува от няколко седмици до няколко месеца, този лечебен процес зависи от скоростта на възстановяване на лигавичните стволови клетки. В терапията се използват локални противовъзпалителни лекарства, аналгетици и цинк. Хранителната подкрепа на пациента също е важна (Rosenberg, 2014; Dubinský, 2015; Gautan et al, 2013).

Нарушение на устната кухина по време на лъчетерапия

Увреждането на лигавицата може да се прояви чрез зачервяване и след по-високи дози чрез ексудативно възпаление - мукозит, до образуването на паблани (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Следлъчевият мукозит най-често се диагностицира при лъчетерапия на тумори на главата и шията. Появява се при до три четвърти от пациентите, понякога достигайки 100% (при пациенти, лекувани с висока доза лъчетерапия). Тежестта на развитието на пост-радиационен мукозит се оценява от скалата за оценка на оралния мукозит на Световната здравна организация (СЗО). Той има 5 градуса - без промяна, болка/еритем, еритем/язви/може да яде твърда храна, язви/течна диета, храната е невъзможна. Скалата за оценка на оралния мукозит също се използва съгласно общата терминология на нежеланите събития от CTCAE. Препоръките на Европейската група за орална грижа при рак (2017) включват също Ръководство за оценка на устната кухина (OAG) и Въпросник за опит с орален мукозит, докладван от пациента.

Честотата на тежкия мукозит при лъчетерапия е 85% (Rosenberg, 2014; O´Connor, 2017). В резултат на тежък мукозит пациентите изпитват болки в устата, дисфагия, загуба на тегло и необходимост от осигуряване на ентерално хранене с епруветка. Мукозитът е често срещана причина за прекъсване на радиацията. Острата токсичност може да бъде причина за смъртта на пациентите (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Сестрински грижи за устната кухина на пациенти с рак

Сестринските грижи и индивидуалните интервенции на медицинската сестра зависят от здравословното състояние на пациента, сложността и вида на лечението на онкологичното заболяване.

Необходима част е оценката на пациента. По време на оценката е важно да се направи анамнеза, физически преглед, редовно проследяване на физиологичните функции, проследяване на лабораторните параметри и оценка на настоящите симптоми.

При оценката сестрата използва инструменти за оценка:

  • Скала за оценка на оралния мукозит според СЗО, скала за оценка на оралното усложнение и MDU според критериите NCI CTC (оценява се орален мукозит - клинично, функционално, орално кървене, сухота в устата, дисфагия), OAG (Nemcová, 2008).
  • Визуална аналогова скала (VAS), кратка инвентаризация на болката, числова скала за оценка (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017) - оценка на болката.
  • Оценява хранителния статус с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ), универсален скрининг инструмент за недохранване (MUST), оценка на минималната хранителна стойност (MNA), субективна глобална оценка (SGA) и също.
  • Оценява потенциалните проблеми във физическата, психическата и функционалната област при пациенти с рак (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • Скрининг за разстройства на настроението, тревожност, депресия.
  • Справяне с болестта според Kübler-Ross.
  • Измерване на възприемането на потребностите при пациенти с рак (SCNS), Оценка на важността и наситеността на психосоциалните нужди на пациентите с рак (PNI).
  • Общо качество на живот на пациентите (въпросник, EORTCQOL-C30).

Медицинските интервенции са фокусирани върху превенцията и лечението на мукозит, ксеростомия, анорексия, недохранване, болка, затруднено преглъщане, намалена защита на тялото. Основата на грижите е обучението на пациентите (за страничните ефекти от лечението, хигиенните грижи - облъчена област и устната кухина, лечение и облекчаване на трудностите.), Удовлетворяване на биологични, психосоциални и духовни нужди.

Сестрински интервенции при нарушена устна лигавица (00045)

Устна помощ на пациенти след онкостатично лечение - казус

Емпиричната част на статията представя резултатите от качествено проучване, проведено в отделението по лъчева и клинична онкология (KRaKO) на Централна военна болница - университетска болница в Ружомберок (UVN FN). Изследванията са предшествани от анализ на медицинските досиета, фокусиращи се върху честотата на нежеланите реакции на химио- и лъчетерапията и най-често срещаните сестрински интервенции. От оценените записи установихме, че най-честите нежелани реакции след химиотерапия са гадене, повръщане, косопад, умора, промени в устната кухина, треска, неутропения. По време на лъчетерапията това бяха промени в кожата на мястото на облъчване и промени в устната кухина, умора. Грижата за устната кухина се състоеше от общо и локално лечение, модификация на диетата, прием на достатъчно течности.

Цели на изследването:

Основната цел беше: Да се ​​представят особеностите на сестринските и екипните грижи за устната кухина на пациента при онкостатично лечение.

  1. Да се ​​изтъкне значението на интердисциплинарните грижи при лечението на пациенти с рак.
  2. Сравнете грижите за устната кухина на пациента с химиотерапия и лъчетерапия.

Материали и методи:

Основният метод беше казус. Допълнителни методи бяха неструктурирано и полуструктурирано интервю, наблюдение, анализ на документи, скали за оценка (VAS, Критерии за оценка на затрудненията на MDU според СЗО, Критерии за оценка на усложненията в устната кухина и MDU според критериите на NCI CTC).

Обект на изследване онкологични пациенти бяха лекувани в Централната военна болница Ружомберок. Първият пациент получи химиотерапия, а вторият лъчетерапия, в комбинация с химиотерапия. Изборът на пациенти беше умишлен. Събирането на данни се извършва въз основа на информираното съгласие на двамата пациенти.

Казус 1.

49-годишен пациент с карцином на хипофаринголарингуса lateris dextri, със съмнения за метастази в цервикалните лимфни възли вдясно. Пациентът е подложен на перкутанна ендоскопска гастростомия (ПЕГ) и трахеостомия. Той е приет в отделението по лъчева и клинична онкология за прилагане на онкостатично лечение/индукционна химиотерапия.

Субективно пациентът съобщава за нормална телесна температура, надрасквайки зад трахеостомата с храна, дори и без нея. PEG беше функционален, той също яде твърдо диета с поглъщане, загуба на тегло през последния период (3 месеца) 5 кг. Не показва болка (VAS 0), диша без затруднения, сърцебиене и ангина, апетитът е добър, отделяне без затруднение. При приемане на стойността на кръвните параметри в норма.

Анализ и интерпретация

На първия ден от хоспитализацията, на пациента е поставена интравенозна канюла, предварително е направена и е започнала предписана химиотерапия. Поради риска от усложнения въведохме ежедневно наблюдение на устната кухина на пациента от медицинска сестра, използвайки скалата за орален мукозит (табл. 1). Пациентът е бил обучен за страничните ефекти от лечението и начините за сътрудничество с интердисциплинарния екип.
Вторият до петия ден беше без усложнения, той получи комбинирана диета през устата и в PEG.

На шестия ден обаче той се почувства слаб, съобщи за коремна болка и имаше изпражнения с диария. Обективно при физикален преглед, афебрилен, кардиопулмонално компенсиран, корем без перитонеално дразнене, хлабав, осезаем, перисталтика присъства аускултативно, долни крайници без подуване. При оценката на устната кухина (TI) е диагностициран 2-степенен мукозит, умерена болка - VAS 6. Оценка според CTCAE - фокални язви, умерени затруднения, изискващи диетична корекция.

На седмия ден телесната температура на пациента се повиши до 38 ° C. Назначени са лабораторни изследвания (вземане на кръвни проби за кръвна картина, CRP, тампони от ректума, носа, гърлото, събиране на урина за култура и чувствителност). По време на физическия преглед на ТИ имаше значителна хиперемия в езика. Субективно пациентът съобщава за болка, парене, парене, особено на езика. Диетата се прилага изключително чрез PEG. Ние фокусирахме сестринските интервенции върху проследяване на здравословното състояние на пациента, локално наблюдение на DH, измерване на физиологичните функции, прилагане на общо и локално лечение. Въз основа на показанията на лекаря, медицинската сестра прилага системна антибиотична терапия. Устната кухина се третира локално с Borax глицерин и Gelclair 3 пъти на ден. Важно беше да се обърне внимание на психическото състояние на пациента, внедрената терапевтична комуникация.

На осмия ден лабораторно потвърдена неутропения. Приспособена хирургия за общо лечение. В TI находката е непроменена, препоръчва се изплакване и пиене на чай от рапица. Настроението на пациента се е променило психически, той се чувства тревожен, депресиран е.

На деветия до десетия ден пациентът съобщава за облекчение на проблема. Изследване на TI мукозит 2 градуса (болка и зачервяване). Продължихме с общо и локално лечение.

Когато пациентът беше изписан, физическите и психическите затруднения бяха сведени до минимум. Скалата за оценка на оралния мукозит е степен 1, VAS 4. Пациентът е примирен с настоящото състояние и е изразил готовност да сътрудничи при по-нататъшно лечение. Той е обучен за грижите за домашните грижи, диетата в домашната среда и други възможности за лечение.

Раздел. Скала за оценка на оралния мукозит в казус.

устната

Казус 2

50-годишен пациент с диагноза тонили латерис карцином и метастази в десните шийни лимфни възли. След хирургично лечение - резекция на сливиците. С назогастрална сонда (NG) на място. Пациентът трябваше да бъде приет в KRaKO, за да започне едновременно следоперативно радио (RT) и химиотерапия (CHT). Субективно е без сърдечно-съдови и стомашно-чревни проблеми. Афебрилната, лека болка на мястото на операцията, VAS-2, не показва други.

Анализ и интерпретация

През първия ден на хоспитализация пациентът съобщава за лека болка в хирургичната рана и изтръпване в дясната част на лицето. Иницииран RT на шията и регионалната област. Пациентът е обучен за възможни усложнения, свързани с RT и CHT и начините за тяхното отстраняване (диетична корекция, увеличен прием на течности, грижи за облъчена кожа, грижи за DH). В плана за сестрински грижи интервенциите са фокусирани върху ежедневното наблюдение на ТИ с помощта на скалата за оценка на оралния мукозит (табл. 2), както и редовно наблюдение на здравето и психичното състояние на пациента, прилагане на местно и общо лечение.

На следващия ден се прилага CHT. След CHT той съобщава за лека анорексия. Впоследствие RT се извършва в продължение на 7 дни. При събиране на субективни данни пациентът съобщава за чувство на подуване на врата, надраскване в гърлото със или без храна и затруднено преглъщане. Той отрече болката (VAS 0). При обективната оценка на TI, използвайки скалата за оценка на оралния мукозит, степен 2 беше определена по-късно 3. Настроихме диетата до каша и отпиването (хранителните напитки) беше координирано. Рисува радиокарам на областта на врата.

CHT се прилага отново на ден 9. Отново даде анорексия. По време на оценката на кожата в областта на RT беше установена хиперемична реакция на I.st, продължаваме с Radiocar и изплаквания на Gelclair, отвара от рапица (няколко пъти на ден). Към лечението беше добавен пантенол Tbl, който препоръчахме да смуче. При проверка на отслабването 4 кг. Той успя да преглътне кашавата диета. Субективно отчетена загуба на апетит, ксеростомия. Пациентът е бил обучен относно приема на храна (по-малки дози, по-чести) и правилното приложение на нутридрин.

На единадесетия ден трудностите стават по-изразени, психическото състояние на пациентите също се променя (той е в депресия, депресивно настроение), той обмисля да спре лечението. Внедрена терапевтична комуникация.
На четиринадесетия ден, към предишните усложнения, беше добавен тризъм, постактинова реакция - 3 ст. върху кожата и лигавиците на ТИ.

На двадесет и първия ден съпътстващата CHT беше прекратена, продължихме в RT. На пациента му е предписан ефервесцентен ацилпирин, който трябва да се разтвори в СА половин час преди хранене. Субективно съобщава за премахване на болката (VAS 4), той получи течна диета. По време на физикалния преглед лигавицата в DH все още е подута, болезнена, с фокални язви. Отокът в областта на шията беше по-малък. Все още прилагахме Radiocare локално върху непокътнатата част на кожата. Framycoin + Calcium panthotenicum се прилага върху зоната с нарушена цялост. Пациентът е бил обучен относно забраната за бръснене на зоната в облъчената част и техниката на хигиенни грижи (измиване само с бебешки сапун и внимателно изсушаване чрез добавяне на памучна кърпа). Настроението и психическото състояние бяха подобрени.

Раздел. Скала за оценка на устния мукозит в казус.

В тази статия се фокусирахме върху оралните усложнения, съпътстващи онкостатичното лечение. Промени в устната лигавица се наблюдават при почти всички пациенти, подложени на лъчетерапия за рак на главата и шията. Според няколко клинични проучвания първата седмица на лечение е очевидна (Knoss, Ostmann, 2010; Franco et al, 2017; Hajdu, 2017). В допълнение към лигавичните дефекти, терапията се придружава от силна болка (O'Connor, et al, 2017; Firoozeh et al, 2016), дисфагия, тризъм, ксеростомия, нарушение на вкуса, загуба на тегло и лимфедем (Hajdu, 2017; Hudáková, Novysedláková, 2012; Vokurka, 2014).

Друга цел беше да се изтъкне значението на интердисциплинарните грижи при лечението на пациенти с рак. Амбулаторното и стационарно лечение на онкологични заболявания изисква сътрудничеството на няколко специалисти, но също така на пациента и неговото семейство. Основните са онколог, медицинска сестра, асистент по хранене, физиотерапевт, психолог, психиатър, духовник (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). Зъболекар за орална грижа, зъбен хигиенист, онколог, медицинска сестра и логопед (Национален център по ракови заболявания Япония, 2016 г.). На нашето клинично работно място това бяха предимно онколози, медицински сестри, зъболекари и пациенти. Взаимното сътрудничество беше ефективно, въпреки че имаше проблеми с другия пациент в средата на лечението, но те бяха отстранени след взаимна комуникация и възстановяване на доверието.

Последната цел беше да се сравнят грижите за устната кухина на пациента с химиотерапия и лъчетерапия. Грижата за DH в химиотерапията е фокусирана върху предотвратяването на инфекция при пациенти с неутропения, обучение за редовна хигиена, изплакване на устната кухина, използването на дъвка, бонбони за повишаване на слюнката (Harding, 2017), редовна оценка на устната лигавица и поддържащо лечение са важни. Ако се появи инфекция, са показани антибиотично лечение, специални грижи за устната кухина (3 пъти на ден), редовна хигиена и изплакване с БГВ, ако писалката се поддържа. ос на прием на храна и течности. При лъчетерапията се очакват усложнения да се появят по-рано. Лечението зависи от степента на мукозит и свързаните с него симптоми (Murphy, 2009). Подобно беше и при нашите пациенти. При пациента по време на лъчетерапия промените в лигавицата започнаха да се проявяват по-рано, те бяха придружени от други усложнения - ксеростомия, болка, анорексия, по-късно тризъм и постактинова реакция - 3 ст. върху кожата и лигавиците на ТИ. Лечението беше локално (локално лечение на лигавицата, но също така и облъчена кожа) и общо. При пациента, лекуван с химиотерапия, симптомите възникват в продължение на 6 дни, усложнението е неутропения, която застрашава цялостното състояние на пациента и е причина за започване на пълно ентерално хранене.

Устната кухина е врата към човешкото тяло. Устата е органът, който е началото на дихателната система, но те са и мястото на първата обработка на храната, приема на витамини, минерали и други вещества, необходими за живота. Поради това е много важно да се поддържат физиологичните му функции. Проблемът възниква при агресивно лечение (химиотерапия, лъчетерапия) и намалена защита на тялото. Зъбната инфекция сериозно влошава качеството на живот на пациента и дори може да причини лечение или смърт. Следователно ролята на здравните специалисти е да координират интервенциите, да инициират навременни терапевтични подходи и да индивидуализират грижите с холистичен подход, да помогнат за възстановяване на загубената й функция и да дадат възможност на пациента да води пълноценен живот отново.

Автори:
Докторска степен Д-р Катарина Зрубакова.
Отделение за медицински сестри FZ KU Ružomberok

Mgr. Анна Херинкова
Отделение по радиационна и клинична онкология ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Д-р Роман Подоба.
Отделение по радиационна и клинична онкология ÚVN SNP FN Ružomberok