практичен

Консумацията на мляко и млечни продукти все повече се придружава от симптоми, които не трябва да остават незабелязани. Благодарение на широката гама от тестове, които понастоящем се предлагат, е възможно много точно да се разграничи непоносимостта от алергията, което е основата за определяне на оптималното лечение на пациента.

През последните години нараства броят на пациентите, страдащи от някаква форма на разстройство при консумацията на краве мляко или млечни продукти. Те се изпращат в гастроентерологичната амбулатория от общопрактикуващи лекари, а понякога и от алерголози и други специалисти, които след преглед са показали алергии към определени храни, но въпреки лечението и диетата състоянието не се е подобрило. Много пъти това е и с цел да се изключат или потвърдят някои форми на синдром на малабсорбция, особено цьолиакия. Това често е придружено от вече споменатата непоносимост към мляко. Пациентите ще забележат, че въпреки диета, диария, подуване на корема, метеоризъм или други диспептични проблеми, спазми и понякога кожни симптоми (сърбеж, екзема, дерматит), белодробни проблеми (астматични пристъпи, ринит), анемичен синдром продължават. Менструация при жените и други. Ролята на практичния гастроентеролог е диференциалната диагноза и потвърждаване или изключване на други заболявания - наличие на паразитни, възпалителни заболявания на червата, болест на Crohn или инфекциозни заболявания, както и състояния след операция на стомаха, жлъчния мехур, червата и други подобни.

Непоносимост към хистамин

Непоносимостта към хистамин (HIT) също е често срещана причина за затруднения. Нарича се още псевдоалергия (или така наречената фалшива алергия), т.е. непоносимост към храна. (1) Причинява се от много външни стимули като химикали, UV лъчение, влага, топлина, много лекарства и други, под влиянието на които при липса на ензим, наречен диамин оксидаза (DAO) - той е отговорен за разграждането на хистамина - набор от различни болестни състояния (кожен, белодробен, стомашно-чревен, синдром на умора и други подобни), както в случая с алергии към различни храни. Често се среща след хранене предимно с твърди сирена, но също така и с кисело мляко, жинчици, кисело мляко. Това обаче не е алергична реакция. Диагнозата се поставя чрез изследване на ензима DAO. Лечението се състои в ограничаване на консумацията на съответната храна и прилагане на препарати с ензима DAO.

Млякото не е като млякото

Кърмата има различен състав от кравето. В природата пиенето на мляко е обвързано с периода на кърмене и след приключването му животните вече ядат храната, която е типична за вида. При хората обаче след опитомяването на животните млякото е станало част от хранителните навици. Първоначално нивата на лактаза спаднаха след кърмене, без да причиняват затруднения. Въпреки това, когато хората започнаха да пият мляко, имаше нужда да се поддържа способността за разграждане на лактозата. Следователно пиенето на мляко е по-характерно за хората, живеещи в умерените и северните зони, където млякото се пие по-често като източник на калций и витамин D. Хора, живеещи в южните страни, азиатци с изключение на монголци и тибетци, и чернокожи - отчасти роми - понасят млякото значително.по-лошо. До 80% от чернокожите имат непоносимост към лактоза. По-скоро те получават витамин D под въздействието на слънчевата светлина. В много случаи обаче възрастните и някои деца не понасят млякото не поради трудностите, свързани с пиенето му, а по-скоро поради психологически причини. Те не го понасят заради миризмата, вкуса, цвета, консистенцията и други подобни. Те ядат повече от другите му форми, като сирене, кисело мляко или извара. Честа причина, поради която възрастните, по-специално, не консумират мляко, са съпътстващи заболявания, които нарушават храносмилането им.

Кравето мляко има различен състав и също така съдържа компоненти, които кърмата не съдържа. Те са чужди на хората и имунната система може да реагира на тях. Млякото се състои от плазма, която съдържа протеини, бета-лактоглобулин, алфа-лактоглобулин и казеин. Казеинът причинява до 80% от алергиите при кърмачета, говеждият серумен албумин и говеждият лактоферин са по-малко сериозни алергени. Най-силният алерген от тях обикновено е бета-лактоглобулин. Непоносимостта към мляко обаче не е свързана само с алергия към млечни протеини. Млякото съдържа и други вещества, които могат да допринесат за непоносимостта му. В допълнение към водата има и други органични и минерални вещества, капки мазнина, диспергирани и покрити със слой протеин и млечна захар - лактоза. Може да съдържа и чужди вещества, които влизат в него от диетата на животното - пестициди, хербициди и лекарства, които животното консумира. Те обаче често нямат ефект върху толерантността към млякото. Често съдържа вируси, различни бактерии, от които млечнокиселите бактерии представляват интерес за храносмилането.

Счита се, че непоносимостта към лактоза е основната причина за непоносимост към мляко. Същността се крие в липсата на ензима лактаза в тънките черва. След изпиване или ядене на млечния продукт в стомаха, млякото се утаява под въздействието на стомашна киселина, протеази и Ca йони и след определено време преминава през пилора в тънките черва, където постепенно се усвоява. Патологичните състояния, свързани с разстройства на стомашната евакуация, са например състояния след стомашна операция, след холецистектомия с рефлукс на жлъчката в стомаха, като утаяването на мляко се влошава главно от жлъчните киселини и дефицита на стомашна киселина. Това води до трудното му храносмилане. Някои хора толерират мляко или млечни продукти, ако са модифицирани по някакъв начин. Често е след ферментацията му поради млечнокисели бактерии. Кисело мляко, кефир, закваска, кисело мляко или сирене обикновено се понасят по-добре. Същото важи и за маслото, което освен мазнини съдържа и млечни протеини и лактоза в малки количества. По този начин непоносимостта към мляко може да бъде причинена от различни механизми, които често са взаимосвързани. Въз основа на горните примери, непоносимостта към мляко следователно може да бъде разделена на непоносимост към лактоза и лактоза.

Непоносимост към лактоза

Лактозата е дизахарид на млечната захар, съставен от глюкоза и галактоза. Той присъства в млякото на всички бозайници, включително хората. Тя е основната захар в храненето на бебета. Ензимът лактаза, който се образува в границата на четката на ентероцитите, е отговорен за разграждането на лактозата до глюкоза и галактоза, които тялото може бързо да абсорбира. Докато глюкозата се използва за попълване на нивата в кръвта и за гликосинтеза, галактозата се метаболизира от ензима галактозидаза в черния дроб до глюкоза, която след това се използва, както е описано по-горе. Активността на лактазата може да бъде демонстрирана при плода от третия месец на бременността. Постепенно се увеличава и има връх след раждането. След втората година от живота нивото постепенно намалява. Това е свързано с намаляването на приема на мляко, което се заменя с други храни. При много индивиди се запазва способността за смилане на лактоза през целия живот, това е генетично обусловено. Черното се влияе от непоносимост към лактоза до 80-90%.

50 - 80% - случаите са придружени от стомашно-чревни проблеми под формата на коремна болка, отказ от ядене, раздразнителност, диария, нарушения на усвояването на хранителни вещества, понякога повръщане, кръв в изпражненията и неуспех за процъфтяване

20 - 40% - децата също имат кожни симптоми - сърбеж, екзема, атопичен дерматит, периорален дерматит, уртикария или афти в устната кухина

10 - 25% - децата също имат дихателни проблеми - бронхит, бронхиална астма, ринит

Причините за непоносимост към лактоза могат да бъдат разделени както следва:

  1. Вродена непоносимост към лактоза: Проявява се с тежко диарийно заболяване с колики, повръщане, дехидратация и други нарушения след пиене на сладко мляко. Причинява се от пълен лактазен дефицит или лактазна ензимна дисфункция. Пациентът не понася лактоза през целия си живот. Този тип е често срещан при недоносени бебета поради незрялостта на храносмилателния тракт. Свързано е с гестационната възраст.
  2. Дефицит на лактаза при възрастни: Този тип е най-често срещаният, засягащ всяко шесто дете и възрастен. Активността на лактазата не е нула. Той е само намален и много от тези индивиди понасят малки дози лактоза. Това е генетично предразположено разстройство.
  3. Вторична непоносимост към лактоза: Най-често се причинява от увреждане на лигавицата на тънките черва от друг патологичен процес. Честите причини са лямблиоза, целиакия, синдром на свръхрастеж на бактерии, болест на Crohn и увреждане на стената на тънките черва от лекарства, антибиотици, вируси. Също така е след сериозни стомашни операции, резекции на тънките черва и като следствие от нарушение на коагулацията на млякото. Първият чревен ензим, чиято активност се нарушава по този начин, е лактазата. След пропускане на лактоза от диетата - и вероятно след лечение на основното заболяване - състоянието ще се подобри или напълно ще се подобри след няколко седмици.

Клинична картина

Симптомите се появяват 30 до 120 минути след пиене на мляко. Те се проявяват с болки в корема, подобни на киселини, миришеща диария, преливане на чревно съдържимо, подуване на корема, повишена екскреция на газове и при бебета също влошаване на благосъстоянието и загуба на тегло. Лактозата се разгражда в дебелото черво чрез действието на чревни бактерии върху въглеродния диоксид, млякото произвежда метан, млечна киселина и водород. Това причинява чревно дразнене и спазматична болка и диария. Съдържанието на червата е кисело и причинява дразнене на ануса и околностите му. Тежестта на клиничните признаци е свързана със степента на лактазен дефицит.

Диагностика на заболяването

Диагнозата е или инвазивна, или неинвазивна. При деца се извършват тестове за рН на изпражненията (обикновено ниски, така наречените кисели изпражнения), дихателни тестове (определяне на издишан водород или белязан с радионуклид въглерод), тест за толерантност към лактоза чрез пиене на разтвор на лактоза и проследяване на повишаването на гликемията. Инвазивните тестове включват имунохистохимично изследване на йеюналната лигавица с данни за лактаза.

Лечение

Лечението се състои в елиминиране на съдържащото лактоза мляко от диетата и консумиране на мляко и млечни продукти без лактоза. При по-големи деца е необходимо да се действа индивидуално според поносимостта, която зависи от степента на лактазна активност в тънките черва. Подобно е при възрастните. Препоръчително е постепенно да опитате мляко с какао, корнфлейкс, сметана, бита сметана, както и кисело мляко, закваски и сирена. Храните, третирани по този начин, имат напълно или частично разградена лактоза. При лечението се използват и пробиотици с лактобацили и фармацевтични препарати под формата на таблетки с ензим лактаза. Млечните продукти със съдържание на лактоза под 2% обикновено се понасят добре в тези случаи.

Алергия към краве мляко

Клинична картина

Клинично заболяването се проявява в 50 до 80% от случаите, а именно прояви на стомашно-чревната система под формата на коремна болка, отказ от ядене, раздразнителност, диария, нарушения на усвояването на хранителни вещества, понякога повръщане, кръв в изпражненията, неуспех на процъфтяват. Симптомите са подобни на тези при непоносимост към лактоза. Важно е също така, че при 20 до 40% от децата има и кожни симптоми - сърбеж, екзема, атопичен дерматит, периорален дерматит, уртикария, афти в устната кухина. Около 10 до 25% от децата имат дихателни проблеми - бронхит, бронхиална астма, ринит. Някои показват признаци на анемия поради нарушена абсорбция на желязо. Общите симптоми като умора, анорексия, нарушения на съня, поведенчески разстройства са често срещани, а най-тежките са анафилактичен шок и смърт на детето.

Диагностика

Диагнозата се поставя след задълбочена история от майката чрез изследване на специфични антитела срещу протеини от краве мляко. Възможен е и тест за контролирана експозиция в болница (но не се използва), тест за орално предизвикване, както и тестове за убождане на кожата, които корелират с изследването на специфичен IgE.

Лечение

При лечението на деца е необходимо да се изключат кравето мляко и продуктите от краве мляко. Алергията постепенно отслабва с възрастта и млечната алергия обикновено изчезва след шестата година от живота. Това вероятно е свързано със съзряването на чревната лигавична бариера. При малки деца, ако майката не кърми, е необходимо да се използват препарати с висока степен на хидролиза, хипоалергенно мляко, без краве мляко. Соевото мляко, както и млякото на други животни - козе и овце - не са подходящи за възможна кръстосана алергия. В случай на непоносимост към млечен протеин е препоръчително да се намали количеството мляко и продукти според индивидуалната поносимост. В случай на млечна алергия решаващо е мнението на алерголога и неговия преглед.

Заключение

Непоносимостта към мляко е социален проблем, с който напоследък се сблъскват педиатри, алерголози, гастроентеролози, както и дерматолози, психолози, пулмолози, хематолози и други специалисти. Това е мултидисциплинарен проблем. Следователно е необходимо да се знаят неговите прояви, причини и лечение. Използват се редица методи за разследване, които отнемат много време и не може да се пренебрегне икономическата страна на тези методи. От практическа гледна точка определянето на биохимични тестове, изследване на имуноглобулини IgA, IgM, IgG и в случай на алергия също общ и специфичен IgE, изследване на DAO, антитела срещу тъканната трансглутаминаза, протеини от краве мляко и срещу лактоза, изследване на ендомизиални антитела, както и други - вече споменати - изследвания. С помощта на тези изследвания, в сътрудничество с други експерти, почти винаги е възможно да се достигне правилно диагнозата относително бързо.