Мониторинг на EBV инфекция при педиатрични пациенти след трансплантация на хематопоетични стволови клетки (TKB)

Резюме:

Ключови думи: Вирус на Epstein-Barr (EBV), лимфопролиферативно заболяване след трансплантация (PTLD), трансплантация на хематопоетични стволови клетки (TKB), ритуксимаб

пациенти

* Всички таблици, графики и фигури, които са част от статията, могат да бъдат намерени в прикачения PDF файл в края на изследването.

Въведение

Вирусът на Epstein-Barr (EBV) е човешки херпесен вирус (човешки херпесен вирус 4, HHV-4). Човекът е единственият естествен домакин. Това е повсеместно разпространен вирус с честота над 90% сред възрастното население. Източникът на инфекцията е болен индивид или асимптоматичен носител, който отделя вируса чрез слюнката. Съобщава се обаче и за предаване на кърма, кръв, трансплантации и полов акт (1) .

Лимфопролиферативно заболяване след трансплантация (PTLD)

Диагностика

Ранната диагностика на EBV-PTLD е ключът към адекватната терапевтична интервенция и има доминираща позиция при избора на лечение, тъй като EBV-PTLD има бърз и прогресивен ход. В допълнение към клиничните признаци, които често могат да бъдат неспецифични (треска, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, дихателна недостатъчност, симптоматика на ЦНС, мултиорганна недостатъчност) и засягане на органи, PCR мониторингът на нивата на EBV ДНК е важен при диагностицирането на EBV-PTLD. Този метод има висока чувствителност, но само повишаването на нивата на EBV ДНК не винаги може да бъде специфично за развитието на EBV-PTLD. При тълкуване и оценка на резултата от заряда на EBV ДНК е необходимо да се вземе предвид изследваният материал, в който е определен зарядът на EBV ДНК - изследване от цяла кръв, плазма, серум или мононуклеарни клетки в периферната кръв на пациента. Честотата на EBV DNAemia е между 0,1-63% и зависи от вида на трансплантацията, чувствителността на метода, определеното ниво на DNAemia и времето на мониториране на EBV DNA.

Съгласно препоръките на ECIL-6 (Европейска конференция за инфекция при левкемия-6) се изисква ежеседмично наблюдение на нивата на EBV ДНК в продължение на поне 4 месеца след трансплантацията®. Граничните нива на ДНК на EBV за риска от PTLD не са определени. Следните стойности за прилагане на превантивна терапия са докладвани в литературата: повече от 50 000 EBV копия/ml серум (9), повече от 10 000 копия/pg PBMC (10), 1000 копия/ml (11) или повече от 300 копия/10 5 PMNC (12) .

Самото наличие на EBV ДНК в кръвта на пациента не означава непременно свързано с EBV заболяване PTLD. За окончателно потвърждение са необходими хистологични доказателства от патологичната лезия на засегнатия орган. Препоръчителен метод, който има висока чувствителност и специфичност, е откриването на EBV-кодирана РНК чрез in situ хибридизация (EBER-ISH) с маркирани флуоресцентни сонди. Методът за имунохистохимично откриване на вирусни протеини има добра специфичност, но с по-ниска чувствителност, вирусните протеини са вариабилно експресирани в PTLD биопсии. Откриването на EBV ДНК чрез PCR в патологични огнища има висока чувствителност, но ниска прогнозна стойност (13) .

Терапия

материали и методи

Метод

Статистически анализ

Резултатите от определянето на ДНК на EBV са сравнени с появата на рискови фактори при пациентите. Данните бяха анализирани с помощта на статистически софтуер OpenEpi, версия 3.01 (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm) и тестът хи-квадрат беше използван за оценка на статистическите разлики. Стойността на P по-малка от 0,05 се счита за показател за статистическа значимост.

Набор от пациенти

В периода от 2013 г. до октомври 2017 г. 93 педиатрични пациенти (59 момчета и 34 момичета) са подложени на трансплантация на хематопоетични стволови клетки в Отделението за трансплантация на костен мозък в Катедрата по детска хематология и онкология на Медицинския факултет и Карлов университет в Братислава. Средната възраст на пациентите по време на трансплантацията е била 8 години (в диапазона от 0 до 20 години) със средна стойност от 7 години. От общо 93 пациенти (100 трансплантации), 22 (22%) пациенти са подложени на автоложна трансплантация и 71 (78%) пациенти са подложени на алогенна трансплантация. Седем пациенти са подложени на алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки два пъти (3 момчета и 4 момичета). EBV серостатусът на пациентите след автоложна трансплантация е както следва: 8 EBV серонегативен, 12 серопозитивен, 2 няма налични данни. Получателят/донорът EBV серостат (R/D = получател/донор) по време на алогенна трансплантация е както следва при 71 пациенти: R +/D + при 42 (59%) пациенти, R +/D- при 5 (7 %) пациенти, R-/D- при 3 (4%) пациенти, R-/D + при 6 (9%) пациенти. Донорният EBV серостат не е бил достъпен в 15 (21%) случая, от които 13 (18%) R +/D? и 2 (3%) R-/D. Най-честите диагнози на пациенти след алогенна трансплантация са лимфна левкемия 26 (37%) и миелоидна левкемия 14 (20%). Преглед на диагнозите е даден в таблица 1.

При пациенти след алогенна трансплантация в 17 (24%) случая донорът, свързан с HLA (донор - брат или сестра, само в един случай майката) и в 54 (76%) случая HLA не е свързан с несвързан донор. Източникът на хемопоетични клетки в 45 (63%) случая е костен мозък, 26 (37%) периферни клетки. 19 (27%) пациенти са имали режим на кондициониране с намалена интензивност (RIC), а 51 (73%) пациенти са имали режим на миелоаблативно кондициониране (MAC). При пациенти, претърпели две трансплантации, 6 са имали миелоаблативен режим на подготовка, а 1 пациент е имал намален режим на подготовка.

Резултатите

През периода от 2013 г. до октомври 2017 г. е извършена трансплантация на хемопоетични стволови клетки при 93 пациенти, от които 22 (24%) са подложени на автоложна и 71 (76%) алогенна трансплантация. В групата пациенти след автоложна трансплантация са изследвани 116 проби със средно 5 прегледа на пациент. Нито един пациент от тази група не е имал първична инфекция с EBV или реактивиране на EBV през периода на изследването. В групата пациенти след алогенна трансплантация са извършени 1710 прегледа със средно 24 прегледа на пациент. Първична инфекция с EBV и реактивиране на EBV не се наблюдава при 34 (48%) пациенти. Положителност на EBV ДНК се съобщава при 37 (52%) пациенти. При 16 (23%) пациенти нивото на EBV ДНК е по-малко от 10 000 копия/ml при медиана от 1 800 копия/ml (диапазон: 360-8100 копия/ml). Нивата на EBV ДНК в диапазона от 10 000 до 100 000 копия/ml са открити при 11 (15%) пациенти със средна стойност 23 400 копия/ml (диапазон: 12 000 - 85 000 копия/ml). При 10 (14%) пациенти нивото на EBV ДНК е било по-голямо от 100 000 копия/ml при медиана от 292 000 копия/ml (диапазон: 107 000 - 6 000 000 копия/ml) (Графика 1).

Реактивирането на EBV е настъпило между 14 и 355 дни след трансплантацията с медиана от 41 дни след трансплантацията. При пациенти с нива на EBV ДНК, които не надвишават 10 000 копия/ml, средното време за реактивация е 57 дни (диапазон: D + 21 до D + 355), при пациенти с нива на EBV от 10 000 до 100 000 копия/ml, медианата е 34 дни (диапазон: D + 18 до D + 254) и при пациенти с ниво по-голямо от 100 000 копия/ml, медианата е била 31 дни (диапазон: D + 14 до D + 110) (Графика 2).

Продължителността на EBV виремия варира от 1 до 210 дни със средна продължителност 25 дни. При пациенти с нива на EBV ДНК, които не надвишават 10 000 копия/ml, средната продължителност на виремия е 11 дни (диапазон: 1 до 210 дни), при пациенти с нива на EBV от 10 000 до 100 000 копия/ml средната продължителност е 55 дни ( диапазон: 14 до 189 дни), а при пациенти с повече от 100 000 копия/ml медианата е била 28 дни (диапазон: 17 до 57 дни) (Графика 3).

За да се оцени връзката на характеристиките на пациента и рисковите фактори с риска от реактивиране на EBV DNA, пациентите бяха разделени на групи с нива на EBV DNA по-малко от 10 000 копия/ml, съответно. повече от 10 000 копия/ml. Повишеният риск от реактивиране на EBV не е потвърден по отношение на пола (P = 0,249), диагнозата (P = 0,801), произхода на присадката (P = 0,480), серостатуса на реципиента/донора EBV (P = 0,215) и вида на предварителната обработка (P = 0,215). = 0,1486). За разлика от това, тестът хи-квадрат показва значителна връзка между нивата на EBV ДНК над 10 000 копия/ml и типа на донора (P = 0,014) и появата на CMV реактивация (P = 0,005).

Дискусия

(D + 26). Положителна находка на EBV DNA е регистрирана за първи път на ден 30 след TKB. От D + 41 се наблюдава увеличение на лимфните възли, фебрилитет и хепатоспленомегалия. Максимално ниво на EBV ДНК (6 000 000 копия/ml) е регистрирано при D + 43, което води до подозрение за свързано с EBV лимфопролиферативно заболяване. Дадена е първата доза ритуксимаб. Екстирпацията на лимфните възли се извършва при D + 45 и хистологичните находки потвърждават дифузен голям В-клетъчен лимфом. Втора доза ритуксимаб беше насочена към D + 50 при ниво на EBV ДНК от 745 000 копия/ml, трета доза ритуксимаб при D + 58 и четвърта доза ритуксимаб при D + 64, което доведе до намаляване на EBV ДНК до негативизъм. Други усложнения като дихателна недостатъчност, тромбоцитопения, хепатоспленомегалия настъпват при D + 90 и пациентът е прехвърлен в ARO с влошено клинично състояние. При D + 95 пациентът е напуснал поради полиорганна недостатъчност. Графика 4 показва нивото на EBV DNA като функция от деня след TKB.

Вторият пациент е 18-годишно момче след алогенна несвързана трансплантация на периферни клетки с миелоидна левкемия, с EBV серостат R-/D +, в съответствие с HLA системата 10/10, с MAC режим. Усложнението след трансплантацията е реактивиране на CMV и EBV. 32 дни след TKB, ДНК пациентът с EBV е отрицателен. От D + 41 се наблюдава увеличение на лимфните възли и фебрилитет. При D + 41 за първи път е регистрирано присъствието на EBV DNA в кръвта и също е било максимално (336 000 копия/ml). Дадена е първата доза ритуксимаб. EBV PTLD е хистологично потвърден при D + 47. Втора доза ритуксимаб е насочена към D + 48 при ниво на EBV ДНК от 317 500 копия/ml, трета доза при D + 55 и четвърта доза при D + 63. Нивата на EBV ДНК намаляват в D + 74 до отрицателност. Графика 5 показва нивото на EBV DNA като функция от деня след TKB.

Заключение

EBV-свързаният PTLD се среща при пациенти след алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки и след трансплантация на органи. Това е сравнително рядко усложнение след трансплантацията, но се характеризира с висока смъртност. Скоростта на поставяне на правилната диагноза може да бъде от решаващо значение при избора на подходящо лечение. Мониторингът на нивата на EBV ДНК чрез количествена PCR на редовни интервали в продължение на най-малко 4 месеца след алогенна трансплантация е съществена част от грижите за пациентите с трансплантация. Ранното откриване на повишаване на нивата на EBV ДНК и превантивното прилагане на анти-CD20 моноклонално антитяло (ритуксимаб) може да предотврати развитието и прогресирането на PTLD и по този начин да предотврати потенциални фатални последици.

ЛИТЕРАТУРА