РЕЗЮМЕ

хоризонт

Наследствената хеморагична телеангиектазия, наричана още синдром на Rendu-Osler-Weber, е автозомно доминиращо наследствено заболяване с честота 1 на 5 - 10 000 жители, характеризиращо се с засягане на периферния поток с анормална васкулатура. Анормалната васкулатура се причинява от разширяване на капилярите като последица от засягането на капилярния ендотел и периваскуларната съединителна тъкан. Артериовенозните малформации най-често се появяват в белодробната и мозъчната циркулация с различна степен на увреждане на органите. Тази статия обобщава основните знания за болестта, необходими за рутинна практика, с представянето на доклад за случай на пациент с множество артериовенозни фистули в белите дробове.

Ключови думи: Синдром на Rendu-Osler-Weber - съдови аномалии - белодробни артериовенозни малформации - наследствена хеморагична телеангиектазия.

РЕЗЮМЕ:

Наследствената хеморагична телеангиектазия, известна още като синдром на Rendu-Osler-Weber, е автозомно доминиращо генетично заболяване с честота 1 на 5-10 000, характеризиращо се с увреждане на периферната циркулация с анормална васкулатура. Анормалната васкулатура се причинява от разширяване на капилярите и периваскуларната съединителна тъкан. Артериовенозните малформации най-често се откриват в белодробната и мозъчната циркулация с различни етапи на увреждане на органите. Този преглед обобщава основната информация за болестта, необходима за ежедневната практика и представя казус на пациент с множество артериовенозни фистули в белите дробове.

Ключови думи: Синдром на Rendu-Osler-Weber - анормална васкулатура - белодробни артериовенозни малформации - наследствена хеморагична телеангиектазия.

Болестта е известна още като синдром на Rendu-Osler-Weber. Това е автозомно доминиращо наследствено заболяване, характеризиращо се с анормална васкулатура или съдова дисплазия и кръвоизлив с мултиорганно участие. Съдовите аномалии включват телеангиектазии, хемангиоми, артериовенозни (AV) малформации и аневризми. Артериовенозните фистули засягат предимно белите дробове, мозъка и черния дроб, телеангиектазиите главно на кожата, лигавиците на устната кухина, носа, GIT, конюнктивата и ретината (5). Синдромът може да се прояви на всяка възраст, но най-често се проявява през второто и третото десетилетие от живота. Тя може да бъде асимптоматична за дълго време. Артериовенозните малформации могат да бъдат естествено вродени, те обикновено се проявяват през първата година от живота.

Разпространението в света е 1 случай на 5000 до 10 000 жители, като най-високо е на датския остров Fyn, Холандските Антили и части от Франция. Болестта засяга еднакво двата пола (7).

Болестта се причинява от генетични дефекти с автозомно доминиращ тип наследство. Първоначално бяха идентифицирани два първични локуса, чиято мутация е свързана с развитието на болестта. Първият е ендоглиновият ген, разположен в хромозома 9 - 9q33-34 (HHT1), в който се откриват повече от 150 мутации. Вторият е активен-рецептор-подобен на киназа-1 (ALK-1) ген на хромозома 12 - 12q11-14 (HHT2). И двата транскрибират протеини, които са силно експресирани в съдовите ендотелни клетки и играят важна роля в възстановяването на тъканите и ангиогенезата чрез тяхната съвместна функция като трансформиращ растежен фактор бета рецептори. Дефектите в свързванията на ендотелните клетки, дегенерацията на ендотелните клетки и слабостта на периваскуларната съединителна тъкан причиняват разширяване на капилярите и посткапилярните венули, които се проявяват като телеангиектазия. Пациентите с HHT1 генотип имат по-високо разпространение на белодробни и церебрални AV малформации, отколкото пациентите с HHT2 генотип, които имат по-висока честота на чернодробни AV малформации. Наскоро бяха идентифицирани мутации в два други гена, гена MADH4, при пациенти с комбинация от синдром на Rendu-Osler-Weber и юношеска полипоза и неидентифициран HHT3 ген на хромозома 5 (1).

Това са необичайни връзки между артериите и вените извън капилярното съдово легло. При наследствената хеморагична телеангиектазия те най-често се срещат в белите дробове. Белодробните артерии са свързани с една или повече белодробни вени, без да се разклоняват в капилярна мрежа. Те образуват плексиформна формация с анастомотична мрежа от тънкостенни съдове с различни размери. Артериовенозните фистули могат да бъдат единични, локализирани или в до една трета множествени, разпръснати. Изключително рядко се среща необичайно директна връзка на десния клон и. pulmonalis с ляво предсърдие.

Ненаситената кръв тече от белодробната артерия към белодробната вена и към лявото сърце извън капилярното легло. Това води до дясно (интрапулмонарно) късо съединение, което води до намалено насищане на артериалната кръв с кислород и клинична цианоза. Артериалното белодробно налягане обикновено е нормално поради ниското налягане и съпротивлението в AV фистулата (5).

Диагностичните критерии се основават на 4 стълба:

- кървене от носа - спонтанно и периодично;

- телеангиектазии - множествени на типични места като устни, устна кухина, пръсти и носна лигавица;
- наличие на лезии на вътрешните органи - телеангиектазии на храносмилателния тракт (със или без кървене), AV малформации (белодробни, чернодробни, мозъчни и гръбначни);
- положителна фамилна анамнеза - роднина от първа степен със синдром на Rendu-Osler-Weber.

Диагнозата се счита за окончателна, ако са налице 3 от 4-те критерия. Ако присъстват 2, възможно е само да е болест. Ако се появи само един от критериите, диагнозата е малко вероятно (6).

Основните симптоми са кървене. Епистаксисът е най-честата проява на заболяването и присъства при до 90% от пациентите. Кървенето може да бъде често, всеки ден или рядко, веднъж месечно. Повтарящото се безболезнено стомашно-чревно кървене засяга приблизително 10-40% от пациентите и обикновено се появява по-късно от епистаксиса. Телеангиектазията присъства върху лигавиците и кожата, особено върху носната лигавица, устната лигавица, езика, устните, бузите, конюнктивата и пръстите. Налице са белодробни AV малформации

при 15-33% от пациентите с болестта. Те се проявяват с цианоза, хипоксемия, диспнея, тахипнея и изтъркани пръсти поради късо съединение отдясно наляво. Те също така увеличават риска от инфекция поради септична емболия при белодробна васкуларизация. Освен това може да присъства хемоптиза. Неврологичните разстройства като мигренозно главоболие, конвулсии и зрителни нарушения се обясняват с микроемболизация в системното легло. До половината от пациентите са изложени на риск от парадоксална емболизация в ЦНС, което се проявява чрез преходни или постоянни инсулти или мозъчни абсцеси (5, 7).

По време на физическия преглед търсим признаци на кървене по кожата, лигавиците, епистаксис, хемоптиза, ентерорея. Могат да присъстват цианоза, клубове, тахипнея, хепатомегалия, фокални неврологични симптоми. Над мястото на локализация на AV фистулата обикновено има непрекъснат или мек систоличен шум, можем да го чуем над гръдния кош или дори над черния дроб (4), ЕКГ е в норма. Рентгенография на гръдния кош показва специфични сенки, причинени от AV фистули (3).

Налице е сидеропенична анемия поради хронично кървене в кръвната картина или полиглобулия е налице поради хронична хипоксемия в шунта отдясно наляво. Ако има десен шорт, pO2 е нисък. Препоръчва се да се направи доплер УЗГ на черния дроб, колоноскопия, CT или MRI изследване на мозъка, белите дробове и черния дроб, събитие. селективна КТ ангиография и сърдечна катетеризация - за откриване на съдови аномалии. Генетични тестове - изследване на ендоглин и ALK-1 ген (HHT1 и HHT2) се извършват в специални центрове (4).

Медикаментозното лечение включва лечение с естрогени и антифибринолитици, които поддържат лигавичното кървене под контрол. Използването им обаче е ограничено от риска от тромбоемболични събития при пациенти с белодробни AV малформации. Интерферон-? Администрирането също се опитва. Липсват налични проучвания при педиатрични пациенти за ефикасността и риска от тяхното приложение (2).

Хирургичното лечение включва септална дермопластика, ендоваскуларна емболизация или лазерна фотокоагулация на телеангиектазии в носната лигавица. Резекция на червата е възможна, ако е възможно кървене от стомашно-чревния тракт. При AV малформации в белите дробове методът на избор е емболизация на белодробните AV фистули по време на катетеризация. Целта е да се затворят всички съдове за снабдяване, най-често с подвижни спирали или балони. При деца ексцизия на единична лезия под формата на лобектомия или клиновидна белодробна резекция е по-скоро изключителна. В повечето случаи AV фистулите са толкова големи, че хирургично решение не е възможно. AV малформациите в хепара и ЦНС също се решават чрез емболизация. Друга възможност е трансплантацията на бели дробове и черен дроб (5, 7).

RA: незначителен, родителите здрави, 1 полубрат здрав.

OA: 10-годишно момче, дете от III. високорискова бременност, майка на 38 години, пушач, раждане при 40 g.t., хедър, тегло при раждане 3200 g, дължина 51 cm, адаптацията след раждането беше нормална. През 2-рата година от живота той е наблюдаван от невролог, тъй като е имал проблеми с ходенето, бил е усукан на една страна. След известно забавяне състоянието се нагласи спонтанно. На 5-годишна възраст той е хоспитализиран за инфекциозна мононуклеоза, с умерена тромбоцитопения, последван от хематолог и коригиран след 1 година лечение с кортикостероиди. На 7-годишна възраст той беше в летен лагер, където се удави, докато плуваше в басейна, за кратко време също беше в безсъзнание. Впоследствие той е хоспитализиран за ниско съдържание на satO2 в областна болница, където тромбоцитопенията отново е открита заедно с левкоцитопения. Впоследствие е извършена пункция на костния мозък, при която е открита панцитопения. Положителните антитела срещу левкоцити и тромбоцити са регистрирани веднъж, но са били отрицателни при многократни изследвания. Проведена е съдова катетеризация за персистираща централна цианоза и пръсти на пръчки, което потвърждава множество двустранни AV фистули, малформации. Момчето беше настроено за дългосрочна домашна кислородна терапия.

През юни 2008 г. се подозира хемангиом в черния дроб въз основа на USG изследване на коремните органи. Находката е потвърдена чрез CT изследване на хепара, където са открити множество картографирани хиподензни огнища - хемангиоми в десния лоб на хепара в S6 и S7 и веностаза в хепара. КТ изследването на мозъка разкрива вариант на синдром на Dandy-Walker, церебеларна атрофия и увеличен съдов чертеж на ЦНС, но ангио-КТ не потвърждава AV малформации в ЦНС. По време на хоспитализация многократно са се появявали епизоди на епистаксис. Състоянието на пациента след консултация с проф. Рубин в Калифорния и проф. Заключихме Буш в Лондон като наследствена хеморагична телеангиектазия и съпътстваща идиопатична тромбоцитопения. Генетично изследване на ALK-1 и ендоглиновия ген не може да се извърши у нас.

AA: азитрокс, антимилк IgA позиция.

Находка: ИТМ 12,5, значително лошо хранене, мускулна хипотрофия, сънливост, за кислородна терапия 5 l/min O2 sat.O2 68 - 92%, измерено пулсоксиметрично, цианоза на лицето, устните, езика, пръстите, малка лилава телеангиектазия по бузите, от носовия сангвинолентен разряд, непрекъснато мърморене по целия прекордий 4/6, кръвно налягане 100/52 mm Hg, P 84/min. рег., дишане двустранно по-слабо чуто, хепатомегалия, изпъкнали пръсти, венозно рисуване подчертано на долните крайници.

Терапия: Причинна терапия не може да се извърши при множество недостъпни AV връзки за интервенционално изпълнение. Следователно лечението е само симптоматично - i.v. имуноглобулини (Flebogama), преднизон, кислородна терапия, витаминна терапия. Поради тези факти и клиничното състояние на пациента прогнозата беше скандална, пациентът почина през ноември. 2009 г.

Наследствената хеморагична телеангиектазия е съдово заболяване с множество и разнообразни прояви и симптоми. Въпреки по-доброто разбиране на същността на заболяването, наследствената хеморагична телеангиектазия остава недооценена и необмислена диагноза от клиницистите. Често не се разпознава въпреки животозастрашаващите условия. Само знанията за това заболяване могат да постигнат ранната му диагностика, което може значително да подобри прогнозата на пациентите. Това не винаги може да бъде толкова отрицателно, колкото в настоящия случай.

Наследствена хеморагична телеангиектазия

Симона ГОГХОВА, Ярослава ОРОСОВА
(От Катедрата по детска пневмология и фтизиатрия SZU и FNsP Братислава, ръководител: доктор. MUDr. M. Brezina, CSc.)