Медицинска експертна статия

Известно е, че хранопроводът на Барет може да се появи при пациенти с прогресия на ГЕРБ, но развитието му е възможно и при пациенти, които нямат заболяването. Известни са основните принципи на медикаментозно лечение при пациенти с ГЕРБ, които, както показва нашият опит, могат да се използват при лечение на пациенти с ГЕРБ, усложнени от хранопровода на Барет. Търсенето продължава от най-добрите варианти за лечение на тези пациенти, чиято цел - да се елиминират не само клиничните прояви на ГЕРБ, но и да се премахнат всички морфологични признаци, за които се смята, че са характерни за хранопровода на Барет, и по този начин да се подобри качеството на живот на пациенти. Често се приема, че лечението на хранопровода на Барет зависи главно от наличието и степента на дисплазия, но не винаги е възможно да се „спре“ прогресията на дисплазията и нейното противоположно развитие.

подходящо

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Медикаментозно лечение на хранопровода на Барет

Основната фармакотерапия на пациенти с хранопровод на Барет е насочена към инхибиране на стомашната киселина и елиминиране (намаляване на честотата и интензивността на) гастроезофагеална рефлуксна болест. Предпочитание се дава на лечението на пациенти, свързани с инхибитори на протонната помпа (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол или езомепразол), използвани при лечението на пациенти, най-често в стандартна терапевтична доза (съответстваща на 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg и 20 mg 2 пъти на ден). Трябва да се помни, че 100% инхибиране на стомашната киселина не може да се постигне с инхибитори на протонната помпа.

Ако резистентността към инхибитори на протонната помпа достига до 10% при някои популации, лечението на хранопровода на Барет трябва да се използва с антагонисти на хистамин Н2-рецептор (ранитидин или фамотидин, съответно, 150 mg и 20 mg два пъти дневно). В такива случаи употребата на ранитидин или фамотидин при по-високи дози при лечението на пациенти с ГЕРБ хранопровод на Барет е напълно оправдан период, изразен с влошаване на състоянието на пациентите в продължение на 1-2 седмици и след това постепенно намаляване на дозата на лекарства като реконвалесценция .

Инхибирането на киселината в стомаха води до намаляване не само на общия обем киселина, но и на съдържанието на дуоденално подкисляване, което от своя страна допринася за инхибиране на изолацията на протеаза, по-специално чрез трипсин. Въпреки това, патологичният ефект на жлъчните киселини (соли) върху лигавицата на хранопровода остава. В това продължително инхибиране от стомашната киселина на инхибитора на протонната помпа води до намаляване на общия обем на съдържанието на стомаха поради намаляване на секрецията на стомашна киселина и по този начин по-висока концентрация на жлъчни киселини (редукция, разреждане на солна киселина ). През този период жлъчните киселини (соли) стават основни за развитието на аденокарцином на хранопровода. В такива случаи, лечението на хранопровода Barrettova трябва да използва урсодезоксихолева киселина (Ursosan), има положителен ефект върху жлъчния рефлукс и жлъчния гастрит рефлукс езофагит (една капсула преди лягане).

За усвояване на жлъчните киселини при лечението, ако е необходимо, допълнително е препоръчително да се използват не абсорбиращи антиациди (фосфалугел, Алмагел Нео Маалокс и др.), 3-4 пъти на ден, един час след приложението. Той ще абсорбира жлъчните киселини, които идват с дуоденогастрален рефлукс, в стомаха и след това в хранопровода.

За по-бързо елиминиране на киселини в стомаха (парене) и/или болка в гърдите и/или епигастриума и наличието на симптоми на ситост, лечението на хранопровода на Барет трябва да включва прокинетично приложение (домпериодон или метоклопрамид), съответно, за 10 mg три пъти дневно 15-20 минути преди това хранене. При наличие на пациенти със симптоми, свързани със свръхчувствителност на стомаха към разтегливост (спад в появата на гравитация и подуване на епигастриума, възникващи по време на или непосредствено след хранене), се препоръчва при лечението на пациенти допълнително да включват ензимни препарати, които не жлъчни киселини (панкреатин, пензитал, креон и др.).

Изчезването на клиничните симптоми е възможно при пациенти с ГЕРБ в хранопровода на Барет в резултат на лечението, а не като индикация за пълно възстановяване. Следователно лечението на хранопровода, особено на инхибиторите на протонната помпа на Barrett, трябва да продължи: намаляване на финансовите разходи в бъдеще - копия на (общ) омепразол (Pleo-20 ultop, romisek, gastrozol et al.) Или копие на лансопразол (lantsid, lanzap, геликол), както и копия на пантопразол. (санпраз) копия на ранитидин (Ranisan, zantak et al.) или фамотидин (Famosan, гастросидин, квамател и др.).

Употребата на ранитидин във високи дози (600 mg дневно) за лечение на пациенти с ГЕРБ с хранопровод на Барет е оправдана (поради високата вероятност от странични ефекти), само ако пациентите със свръхчувствителност към фамотидин (60-80 mg на ден) или инхибитори на протонната помпа. Терапията елиминира симптомите на ГЕРБ при повечето пациенти за определен период от време, останалите - за намаляване на тяхната ефективност и честота. При някои пациенти резултатът от лечението (с изчезване на ендоскопски признаци на езофагит заздравяване на язви и ерофагиални ерозии), без симптоми, които се считат за характерни за ГЕРБ, други пациенти означава намалена честота на чувствителност болка рефлукс не е придружен от болка и киселини в стомаха.

Като се има предвид възможността за различни фактори, които водят до развитието на хранопровода на Барет при продължително лечение на пациенти, е изгодно периодично да се редуват лекарства, които инхибират производството на киселина в стомаха, препаратът има защитни и цитопротективни мерки, които предотвратяват лигавицата на хранопровода от агресивни жлъчни киселини и панкреатични ензими, например използването на сукралфатен гел (гел Sukru) 1,0 g един час преди закуска преди лягане в продължение на поне 6 седмици и. Все пак възможността за такова лечение при пациенти с хранопровод на Барет все още не е ясна, въпреки че използването на това лекарство при лечението на някои пациенти с ГЕРБ дава известен положителен ефект. Въпреки че все още често предлагат лечение на хранопровода на Барет с инхибитори на протонната помпа (в някои случаи в комбинация с прокинетични). Аргументът обаче може да се основава на тези факти - показан езофагеален аденокарцином и след отстраняване на гастроезофагеален рефлукс и достатъчно инхибиране на солната киселина, което е възможно, но само за момент след премахването на лекарствата. Изглежда, че ще се нуждаете от относително продължително лечение за пациентите.

Относително малко, дори ако постоянното езофагеално лекарство е инхибитори на протонната помпа на Барет (по време на динамично наблюдение), хистологичните изследвания на биопсични материали не успяват да изложат части от "пълзящия" стратифициран плосък епител на хранопровода в еднослойния цилиндричен епител в стомаха или червата в терминала, до известна степен това показва ефективността на лечението. За съжаление, "антирефлуксната" терапия няма ефект върху повече или по-малко значителни дължини на участъци метаплазиран цилиндричен епител в хранопровода, откриваеми при ендоскопски проучвания (с биопсия) и като резултат не намалява и рискът от аденокарцином на хранопровода.

Аденокарцином на хранопровода и след отстраняване, видими чрез обикновен ендофиброскоп, се появяват патологични промени в лигавицата на хранопровода. Важно е да се извършва редовно динамично изследване на пациенти с хранопровод на Барет. Различни предложения за времето на последващи прегледи на пациенти със задължителна ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт с биопсия и последващо хистологично изследване на биопсични материали на края на хранопровода, - в този ред редовно 1-2-3-6 месеца или за една година. Според нас това наблюдение трябва да бъде относително активно от лекар: делът на пациентите, лекувани успешно за ГЕРБ (диагностициран с хранопровода на Барет) по време на последващи контролни прегледи в добро здраве (без клинични признаци на рефлуксен езофагит) не е много готов да приемат (клиничен или ендоскопски преглед, особено в случаите, когато пациентите имат намалена чувствителност към болка (наличие на гастро-езофагеален рефлукс 2 пъти годишно.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Операция на хранопровода на Барет

Въпросът за възможното хирургично лечение на пациенти редовно се обсъжда в литературата във връзка с нарастващата честота на предракови и злокачествени промени в огнищата на чревна метаплазия на хранопровода на Барет. Когато се препоръчва хирургично лечение на хранопровода на Барет:

  • вероятността от аденокарцином на хранопровода при някои пациенти с отдалечени метастази;
  • трудността на ранната диагностика на аденокарцином на хранопровода, включително използване на рентгенови лъчи, ендоскопски и хистологични методи за изследване на материали за насочване на езофагобиопсия, особено при инвазивен рак; освен това дисплазия не може да бъде открита поради липсата на точност на биопсията и малкото количество материал, получен за хистологично изследване;
  • необходимостта от редовно последващо ендоскопско изследване с множество целеви биопсии;
  • известни трудности при морфологичната интерпретация на получените данни.

Когато езофагеалната операция на Барет е непрактична:

  1. възможно е първоначално погрешно тълкуване на морфологичните промени в лигавицата, считано за дисплазия и по-късно като последица от реактивни промени, които са регресирани под въздействието на "антирефлуксната" терапия;
  2. известна е възможността за регресия на епителната дисплазия на лигавицата на хранопровода при лечението на пациенти с хранопровод на Барет под влияние на антирефлуксната терапия;
  3. Вероятността от развитие на езофагеален аденокарцином не се наблюдава при всички пациенти;
  4. появата на аденокарцином на хранопровода е възможна само 17-20 години след неговото първично откриване;
  5. някои пациенти не развиват аденокарцином на хранопровода, дори с висока степен на дисплазия;
  6. няма тенденция за увеличаване на степента на метаплазни отлагания при някои пациенти въпреки прогресията на ГЕРБ;
  7. Все още не е напълно решен въпросът за най-разумното хирургично лечение за пациенти с хранопровод на Барет.
  8. има възможност за оперативни и следоперативни, включително фатални усложнения (до 4-10%);
  9. при някои пациенти наличието на противопоказания за хирургично лечение, свързано със съпътстващи заболявания; отказ на някои пациенти от хирургично лечение.

Като се има предвид хранопровода на Барет като едно от усложненията на ГЕРБ, трябва да се отбележи, че фундопликацията на Нисен е най-честата хирургична процедура при лечението на тези пациенти. Предаването на фундопликация на Nissen позволява на повечето пациенти да елиминират симптомите на ГЕРБ, като киселини, гаргара и (поне в близкия следоперативен период), но малко вероятно операцията може да не предотврати развитието на хранопровода на Барет.

Известни опити за многократна лазерна фотокоагулация (за тази цел обикновено се използва аргонов лазер) и електрокоагулация с използване на високочестотни токове, фокусиращи метаплазиран епител, езофагеален терминал (включително при лечението на пациенти в комбинация с антисекреторна терапия). Ефикасността на този метод обаче все още е неясна и дали това лечение може да предотврати аденокарцином на хранопровода. Самата поява на корозивен белег след лазерна терапия е рисков фактор за аденокарцином на хранопровода. Не е оправдано в метапластичния епител на лигавицата на хранопровода, както при електрокоагулация, така и при фотодинамична терапия.

През последните години понякога се смята, че се извършва ендоскопска резекция на малки патологични легла на хранопровода на Барет, включително в комбинация с фотодинамична терапия.

Единственото мнение за лечението на пациенти с високостепенна дисплазия все още не е възприето. Също така няма консенсус относно хирургичното лечение на пациенти с хранопровод на Барет с висока степен на дисплазия, които се считат за най-опасните по отношение на трансформацията в рак.

Радикалната хирургия е резекция на дисталния хранопровод и сърдечния стомах на пациент с идентифициран хранопровод на Барет. Колко обаче е обширна тази операция? Този въпрос трябва да бъде изяснен.

Поради възрастта и състоянието на отделните пациенти, лечението на хранопровода на Барет е индивидуално във всеки отделен случай, включително разглеждането на данни за динамично проследяване на тяхното състояние.

[17], [18], [19]