Медицинска експертна статия

Хроничната венозна недостатъчност е модифициран венозен отток, който понякога причинява дискомфорт в долния крайник, подуване и кожни промени. Постфлебитен (посттромботичен) синдром - хронична венозна недостатъчност, придружена от клинични симптоми. Причините са нарушения, водещи до венозна хипертония, обикновено увреждане на венозната клапа или разстройство, което възниква след дълбока венозна тромбоза (GVT). Диагнозата се поставя по време на събирането на анамнеза чрез физикален преглед и дуплексна ехография. Лечението включва компресия, предотвратяване на наранявания и (понякога) операция. Профилактиката включва лечение на дълбока венозна тромбоза и носене на компресионни чорапи.

хронична

Хронична венозна недостатъчност се съобщава при 5% от хората в САЩ. Постфлебитният синдром може да се появи при 1/2 до 2/3 от пациентите с дълбока венозна тромбоза, обикновено в рамките на 1-2 години след остра дълбока венозна тромбоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за хронична венозна недостатъчност

Венозният отток от долните крайници се извършва чрез намаляване на мускулите в краката, необходими за изтласкване на кръвта от интрамускулната (плантарна) от синусите и телените вени в дълбоките вени. Венозните клапи насочват кръвта близо до сърцето. Хроничната венозна недостатъчност възниква с развитието на венозна обструкция (напр. Дълбока венозна тромбоза), венозна клапна недостатъчност или намалени мускулни контракции около вените (например поради обездвижване), което намалява венозния поток и повишава венозното налягане (венозна хипертония) Непрекъснатата хипертония причинява подуване на венозната тъкан, възпаление и хипоксия, което води до развитие на симптоми. Налягането може да се предава към повърхностните вени, когато клапаните в перфориращите вени, които свързват дълбоките и повърхностните вени, са неефективни.

Дълбоката венозна тромбоза е най-често срещаният известен рисков фактор за хронична венозна недостатъчност, но травмата, възрастта и затлъстяването са важни. Идиопатичните случаи често се приписват на предадена „дълбока венозна тромбоза“.

Хроничната венозна недостатъчност с клинични признаци след дълбока венозна тромбоза наподобява постфлебитен (или посттромботичен) синдром. Рисковите фактори за postflebiticheskogo синдром при пациенти с дълбока венозна тромбоза включват проксимална тромбоза, обратима дълбока венозна тромбоза, наднормено тегло (BMI 22-30 kg/m) и затлъстяване (BMI> 30 kg/m). Възрастта, женският пол и естрогенната терапия също са свързани със синдрома, но е вероятно да бъдат неспецифични. Използването на компресионни чорапи след дълбока венозна тромбоза намалява риска.

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми на хронична венозна недостатъчност

Хроничната венозна недостатъчност не може да причини никакви симптоми, но винаги има характерни прояви. Постфлебитният синдром винаги причинява симптоми, но може да няма видими симптоми. И двете нарушения са тревожни, тъй като техните симптоми могат да симулират симптомите на дълбока венозна тромбоза и двете могат да доведат до значително намаляване на физическата активност и намалено качество на живот.

Симптомите включват преливане, тежест, болка, гърчове, умора и парестезия на краката. Тези симптоми се влошават при изправяне или ходене и намаляват почивката и повдигането на крака. Сърбежът може да бъде придружен от кожни промени. Клиничните симптоми постепенно се увеличават: от липсата на варикозни промени (понякога) до застоял дерматит на крака и глезена, с или без язва.

Клинична класификация на хроничната венозна недостатъчност

Няма симптоми на вени

Разширени или ретикуларни вени *

Кожни промени поради венозна конгестия (пигментация, конгестивен дерматит, липодерматосклероза)

Кожни промени, причинени от венозен застой и излекувани язви

Кожни промени, причинени от венозен застой и активни язви

* Може да възникне идиопатично, без хронична венозна недостатъчност.

Венозният дерматит е червеникаво-кафява хиперпигментация, втвърдяване, вени, липодерматосклероза (фиброзен подкожен паникулит) разширени язви и язви на предмишницата. Всички тези симптоми предполагат продължително персистиращо заболяване или по-тежка венозна хипертония.

Венозните припадъци могат да се развият спонтанно или след увреждане или увреждане на променена кожа. Обикновено се срещат около умерена малеола, са плитки и влажни, могат да бъдат бедни (особено при лоши грижи) или болезнени. Тези язви не проникват в дълбоката фасция, за разлика от язви, причинени от заболявания на периферните артерии, които в крайна сметка засягат сухожилието или костта.

Подуването на стъпалото често е едностранно или асиметрично. Двустранният симетричен оток е вероятно да показва системно заболяване (напр. Сърдечна недостатъчност, хипоалбуминемия) или използването на някои лекарства (напр. Блокери на калциевите канали).

Ако долните крайници не са обект на внимателни грижи, пациентите с някаква проява на хронична венозна недостатъчност или постфлебитен синдром са изложени на риск от прогресиране до по-тежки форми.

Диагностика на хронична венозна недостатъчност

Диагнозата обикновено се основава на анамнеза и физически преглед. Клиничната система за оценка, която отчита пет симптома (болка, конвулсии, тежест на сърбеж, парестезия) и шест признака (оток, хиперпигментация, втвърдяване, разширени вени, зачервяване, болка, пищял под налягане) варира от 0 (няма или минимален интензивност) до 3 (тежка). Все още е признат за стандартен диагностичен метод. 5-14 точки при две проверки, извършени на интервали от повече от 6 месеца, указващи лека или умерена степен и номер 15> - до сериозни заболявания.

Дуплексната ехография на долните крайници помага да се изключи дълбоката венозна тромбоза. Липсата на оток и намален индекс на ръцете и глезените отличава периферното артериално заболяване от хроничната венозна недостатъчност и постлейкиталния синдром. Липсата на пулсации в областта на глезенната става включва патология на периферната артерия.

[13], [14], [15]

Какво трябва да се проучи?

Как да изследвате?

Профилактика и лечение на хронична венозна недостатъчност

Първичната профилактика включва антикоагулация след дълбока венозна тромбоза и използване на компресионни чорапи в продължение на 2 години след дълбока венозна тромбоза или увредени венозни съдове на долния крайник. Промените в начина на живот (например загуба на тегло, редовни упражнения, намален прием на сол) играят важна роля.

Лечението включва повдигнато положение на крака, компресия с превръзки, чорапи и пневматични устройства, грижа за кожни лезии и хирургично лечение в зависимост от тежестта на патологията. Лекарствата не играят роля в рутинното лечение на хронична венозна недостатъчност, въпреки че много пациенти са предписвали аспирин, кортикостероиди за външни диуретици за премахване на подуване или антибиотици. Някои експерти смятат, че загубата на тегло, редовното физическо натоварване и намаления прием на готварска сол могат да бъдат от полза за пациенти с двустранна хронична венозна недостатъчност. Всички тези дейности обаче са трудни за много пациенти.

Повдигането на крака над нивото на дясното предсърдие намалява венозната хипертония и оток, което е подходящо за всички пациенти (това трябва да се прави поне три пъти на ден в продължение на 30 минути или повече). Повечето пациенти обаче не могат да спазват този режим през деня.

Компресията е ефективна при лечение и профилактика на проявите на хронична венозна недостатъчност и пост-флебит и е показана при всички пациенти. Първо се използва еластична превръзка, докато подуването и язвите изчезнат и размерът на петата се уталожи; след това се използват готовите компресионни чорапи. Чорапи, осигуряващи дистално налягане 20-30 mm Hg. Показан е при малки разширени вени и лека хронична венозна недостатъчност; 30-40 mm Hg. Изкуство. - с големи разширени вени и умерена тежест на заболяването; 40-60 mm Hg. Изкуство. И още - със сериозно заболяване. Чорапите трябва да се носят веднага след събуждане, докато подуването на краката се увеличи поради физическа активност. Чорапите трябва да осигуряват максимално налягане в глезенните стави и постепенно да намаляват налягането проксимално. Придържането към този метод на лечение варира: много млади или активни пациенти смятат, че чорапите са дразнещи, ограничаващи или имат лоши козметични ефекти; възрастните пациенти могат да имат затруднения при пускането им на пазара.

Прекъсващата пневматична компресия (PKI) използва помпа за циклиране и изпомпване на въздух от кухи пластмасови съединения. IPC осигурява външна компресия и приток на венозна кръв и течност в съдовото легло. Тази мярка е ефективна при тежък постлебритичен синдром и венозни припадъци, но този ефект може да бъде сравним с този на компресионните чорапи.

Грижата за кожните лезии е много важна при язви с венозен застой. След прилагане на превръзката "Unna boot" (импрегнирана превръзка от цинков оксид), покрита с компресираща превръзка и почти всички язви се сменят ежеседмично. Компресионни продукти и оборудване [напр. Хидроколоиди като алуминиев хлорид (DuoDERM)] осигуряват влажна среда за заздравяване на рани и стимулират растежа на нова тъкан. Те могат да се използват за лечение на язви, за да се намали ексудацията, но най-вероятно те не са много по-ефективни от обикновената превръзка "Unna" и тестото. Нормалните превръзки имат абсорбиращ ефект, който има добър ефект при по-голямо изпотяване.

Лекарствата не играят роля в рутинното лечение на хронична венозна недостатъчност, въпреки че много пациенти са предписвали аспирин, кортикостероиди за външни диуретици за премахване на подуване или антибиотици. Хирургичното лечение (например, лигиране на вени, отстраняване, реконструкция на клапата) също обикновено е неефективно. Трансплантацията на автоложна кожа или кожа, образувана от епидермални кератоцити или кожни фибробласти на кожата, може да бъде опция за пациенти със стабилни язви на предмишницата, ако всички други мерки не са ефективни, но може да бъде повторно трансплантирана, ако не елиминира първичната венозна хипертония.