Медицинска експертна статия

Холестазата е нарушаване на секрецията на билирубин, което води до повишени нива на директен билирубин и жълтеница. Има много причини за холестаза, които се срещат при лабораторни изследвания, при сканиране на черния дроб и жлъчните пътища, а понякога и при чернодробни биопсии и операции. Лечението на холестазата зависи от причината.

новородени

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за неонатална холестаза

Холестазата може да възникне в резултат на екстрахепатални или интрахепатални нарушения или в комбинация. Най-честата екстрахепатална причина е атрезия на жлъчните пътища. Известни са голям брой интрахепатални нарушения, които са комбинирани с общата концепция за синдром на неонатален хепатит.

Атрезията на жлъчните пътища е запушване на жлъчните пътища поради прогресивна склероза на екстрахепаталните жлъчни пътища. В повечето случаи атрезията на жлъчните пътища се развива няколко седмици след раждането, вероятно след възпалителния процес и промени в съсирека на екстрахепаталните (а понякога и вътрехепаталните) жлъчни пътища. Това състояние е рядко при недоносени бебета или при бебета непосредствено след раждането. Причината за възпалителния отговор е неизвестна, но се смята, че съществуват инфекциозни причини.

Синдромът на новородения хепатит (гигантски клетъчен хепатит) е възпалителен процес в черния дроб на новороденото. Известни са голям брой метаболитни, инфекциозни и генетични причини; в някои случаи заболяването е идиопатично. Метаболитните заболявания включват дефицит на алфа1 антитрипсин, муковисцидоза, неонатална хемохроматоза, дефекти на дихателната верига и окисляване на мастни киселини. Инфекциозните причини включват вроден сифилис, ECHO вируси, някои херпесвируси (херпес симплекс вирус, цитомегаловирус); вирусите на хепатит са по-малко вероятни. Известни са и по-рядко срещани генетични дефекти като синдром на Allagil и прогресивна фамилна интрахепатална холестаза.

[8], [9], [10], [11], [12]

Патофизиология на неонаталната холестаза

При холестазата основната причина е липсата на екскреция на билирубин, което води до увеличаване на конюгирания билирубин в кръвта и намаляване на жлъчните киселини в храносмилателния тракт. Поради ниското съдържание на жлъчни киселини в синдрома на храносмилателния тракт, малабсорбцията развива мазнини и мастноразтворими витамини (A, D, E, K), което води до недостиг на витамини, недохранване, забавен растеж.

Симптоми на неонатална холестаза

Симптомите на холестазата се откриват през първите две седмици от живота. При деца се наблюдават жълтеница и често тъмна урина (конюгиран билирубин), ахиолови изпражнения, хепатомегалия. Ако се появи холестаза, постоянно се появява сърбеж, както и симптоми на липса на мастноразтворими витамини; кривата на растеж може да намалее. Ако причинителят води до фиброза и цироза, може да се развие портална хипертония, асцит и последвано от стомашно-чревно кървене от варикоза на хранопровода.

Диагностика на неонатална холестаза

Всяко дете с жълтеница след двуседмична възраст трябва да бъде изследвано за идентифициране на холестаза чрез измерване на пълен и директен билирубин, чернодробни ензими и други чернодробни тестове, включително албумин, PT и PTT. Холестазата се открива чрез увеличаване на общия и директен билирубин; когато диагнозата холестаза се потвърди, са необходими допълнителни изследвания, за да се установи причината за нея. Този тест включва тестове за откриване на инфекциозни агенти (напр. Токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпес вирус, IMS, вируси на хепатит В и С) и метаболитни нарушения, включително урина за органични киселини, аминокиселини в кръвния серум, алфа-1 антитрипсин, пот проби за диагностична муковисцидоза, урина за определяне на редуциращи вещества, тестове за галактоземия. Трябва да се извърши и сканиране на черния дроб; Контрастната екскреция в червата елиминира жлъчната атрезия, но недостатъчна екскреция може да се наблюдава и при атрезия на жлъчните пътища и при тежък неонатален хепатит. Коремната ехография може да помогне за оценка на размера на черния дроб и жлъчния мехур и да визуализира общия жлъчен канал, но тези данни не са специфични.

Ако не се диагностицира, обикновено се извършва чернодробна биопсия по-рано. При пациенти с атрезия на жлъчните пътища, типично увеличаване на порталните триади, пролиферация на жлъчните пътища, повишена фиброза. Новороденият хепатит се характеризира с нарушаване на структурата на лобулите с многонационални гигантски клетки. Понякога диагнозата остава неясна и тогава се налага операция с хирургична холангиография.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лечение на неонатална холестаза

Първоначалното лечение за неонатална холестаза е консервативно и се състои в осигуряване на достатъчно енергия за въвеждане на витамини А, D, Е и К. Децата, хранени с изкуствена диета, биха използвали смес с високо съдържание на триглицериди със средна верига, тъй като те се усвояват по-добре при дефицит на жлъчни киселини. Изисква въвеждането на достатъчен брой калории; децата може да се нуждаят от повече от 130 kcal/(kg x ден). Деца, които задържат малко количество отделена жлъчна киселина урсодезоксихолева киселина в доза 10-15 mg/kg веднъж или два пъти дневно, могат да облекчат сърбежа.

Няма специално лечение за хепатит при новородени. Деца с предполагаема атрезия на жлъчните пътища се нуждаят от операция с интраоперативна холангиография. Ако диагнозата бъде потвърдена, се извършва портоентеростомия от Kasai. В идеалния случай това трябва да се направи през първите две седмици от живота. След този период прогнозата ще се влоши значително. След операцията много пациенти имат сериозни хронични проблеми, включително постоянна холестаза, повтарящ се възходящ холангит, забавено наддаване на тегло. Дори при оптимално лечение много деца развиват цироза и се нуждаят от чернодробна трансплантация.

Каква е прогнозата на неонаталната холестаза?

Билиарната атрезия продължава и ако не се лекува, води до чернодробна недостатъчност, цироза с портална хипертония в продължение на няколко месеца и смърт на дете под една година. Неонаталната холестаза, свързана със синдрома на новородения хепатит (идиопатичен в частност), обикновено напуска бавно, но може да увреди чернодробната тъкан и да доведе до смърт.