генетичните

  • абстрактно
  • целта:
  • Уча дизайн:
  • резултатът:
  • заключение:
  • Въведение
  • методи
  • Статистически методи
  • резултатът
  • дискусия

абстрактно

Да се ​​оцени разпространението на наследствените протромботични мутации и тяхното въздействие върху честотата и тежестта на артериалния или венозния катетър на пъпната връв (UAC или UVC), свързана с тромбоза.

Уча дизайн:

Всички новородени с UAC или UVC са проучени проспективно за наличие, тежест и време на тромбоза с помощта на дуплекс доплер ултразвуково сканиране. Генетично тестване за фактор V мутации на Leiden (FVL), протромбинови мутации (PTm) и мутации на метилен тетрахидрофолат редуктаза (MTHFR) беше извършено, използвайки PCR на рестрикционни фрагменти и тестове за полиморфизъм.

резултатът:

Тромбоза, свързана с пъпна връв (UC), развита при 16/53 (31%) новородени; 23% от UAC и 22% от UVC са свързани с тромбоза. Преобладаването на значителна протромботична мутация е налице при 10/51 (20%) деца: FVL (8%), MTHFR667 хомозиготност (10%), MTHFR1298 хомозиготност (2%) и PTm (0%). Пациентите, носещи тези протромботични мутации, не повишават риска от UC-асоцииран тромб; нашето проучване имаше способността да открива 2,5 пъти повишен риск от тромбоза за някоя от тези значими мутации. В допълнение, хетерозиготността на MTHFR667 е открита при 41% от кърмачетата, а хетерозиготността на MTHFR1298 при 52% и също не е свързана с повишен риск от тромб, свързан с UC. Рискът от двойна хетерозиготност на MTHFR (db het) е 14%, рискът от значителна или db het е 17/51 (33%) и рискът от всяка мутация е 90%.

заключение:

Протромботичните генетични мутации са често срещани в нашата популация от отделения за интензивно лечение за новородени, но изглежда не увеличават риска от тромбоза, свързана с UC.

Използването на неонатален пъпна артериална катетър (UAC) и пъпна венозен катетър (UVC) е рутинна практика в много отделения за интензивна грижа за новородени (NICUs). Използването на UAC се отчита при 10–64% от всички приети NICU. 1 Тромбозата като усложнение на UAC е често срещана с честота в диапазона от 4,5 до 90%. 2, 3, 4, 5 Усложненията на аортната тромбоза включват чревна исхемия, хипертония, намалена бъбречна перфузия, пълна аортна оклузия и застойна сърдечна недостатъчност. 6, 7, 8, 9 Използването на UVC-усложняваща тромбоза също е често срещано, с докладвана честота от 4,1 до 44%. 4, 10, 11

Ултразвуковото изследване се използва успешно за идентифициране на тромба на големи съдове. 5, 26 Това е безопасен, лесно достъпен тест, който може да се извърши до леглото. Тъй като катетрите на пъпната връв (UC) имат относително висока честота на асоциирана тромбоза, ние предположихме, че ако една или повече от тези генетични протромботични мутации (FVL, PTm и/или MTHFR) повишат риска от тромбоза, свързана с UC. Доколкото ни е известно, това проучване е първото, което изследва разпространението на протромботични мутации в популация на NICU, изискващи UC, и връзката им с асоциираната с UC тромбоза.

методи

Това проучване беше проспективно проучване и беше проведено в NICU в женската и детска болница в Бъфало от юни 2002 г. до февруари 2003 г. Проучването беше одобрено от Институционалния съвет за преглед на болницата. Писмено информирано съгласие е получено от родителите на всички регистрирани деца. Всички деца, претърпели успешна UC реклама като част от грижите си, имаха право да бъдат включени в проучването. Решението за локализиране или премахване на UC е взето от клиничния екип въз основа на клинични показания. Полиуретанови катетри Argyl Neosert 3, 5 или 5 F (Tyco Health Care Group Mansfield, MA, САЩ) са използвани за катетриране на пъпните съдове. Всички крайни позиции на UAC бяха потвърдени с рентгенова снимка и бяха разположени между Т6 и Т9. UVC върховете бяха поставени точно над диафрагмата. Всички UACs имаха непрекъсната инфузия на хепарин 1 единица/ml в половин физиологичен разтвор, със скорост от 1 ml/h; всички UVC разтвори съдържат 0,5 единици/ml хепарин и се използват за осигуряване на рутинни течности и парентерално хранене.

Всички клинични и лабораторни данни бяха събрани проспективно. Клиничните параметри включват акушерски фактори, наличие на хориоамнионит, употреба на пренатални стероиди, вид на раждането, гестационна възраст, тегло при раждане, скор по Apgar, кръв от пъпната връв, тип и продължителност на дихателната подкрепа, използване на повърхностноактивни вещества, сепсис, епизоди на некротизиране ентероколит, вътречерепен кръвоизлив, показания на кръвното налягане, отделяне на урина и обща продължителност на престоя в NICU. По време на съгласието семейството беше специално поискано за всяка история на дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, инсулт при малки деца и всяка фамилна анамнеза за наследствена тромбофилия. В миналото не е имало семейства с тези проблеми. Лабораторните данни включват кръвна картина, азот в уреята в кръвта, серумен креатинин, резултати от урина в урината, кръвни култури, изследвания на коагулацията и рентгенови и ултразвукови резултати.

ДНК екстракцията се извършва, като се използва търговски комплект за екстракция (Gentra Systems Inc., Minneapolis, MN, USA). Отделни места бяха амплифицирани чрез полимеразна верижна реакция (PCR) и генотипизирани чрез техника на полиморфизъм на дължина на рестрикционни фрагменти. Контролът на качеството се състои от три контролни проби: известен хомозиготен див тип, хетерозиготен, хомозиготен мутант; тези проби бяха включени във всеки PCR цикъл. Генотипът за FVL е идентифициран чрез усилване на 287 bp регион на фактор V гена и впоследствие се усвоява с рестрикционната ендонуклеаза MnlI. Амплификацията на MTHFR се състои от 232 bp и се усвоява с Hinf I. Генотипът на протромбин се определя чрез смилане с 345 bp Hind III. Всички разцепени продукти се разделят чрез гел електрофореза върху 10% полиакриламид. Всеки цикъл от участващи ДНК проби съдържа три последователни контролни ДНК проби и отрицателна контрола. Всички проби от хетерогенния и хомозиготен мутант V, протромбин 20210G> A и MTHFR бяха повторно изолирани и повторно анализирани за потвърждаване на генотипа. Всички проби бяха анализирани в съответствие с нашето ръководство за тромбофилия.

Статистически методи

Изчисляването на размера на пробата се основава на предположението, че 22% от пациентите биха били положителни за FVL, PTm или хомозиготен MTHFR677, които са значителни мутации (хомозиготен MTHFR1298 е добавен по-късно) и че свързаният с UC тромб ще се появи при 35% от кърмачетата При α 0,05 и 80% потентност трябваше да включим 41 пациенти (девет случая (налице е значителна мутация) и 32 контроли), за да открием 3-кратно увеличение на риска от съсирване на UC при кърмачета с някакъв значим протромботичен ген. мутации. За статистически анализ беше използван STATA (State College, TX, USA). В проучването са включени малко повече пациенти (с одобрение от IRB), за да се компенсират проблемите с ДНК изследвания в кръвни проби, тъй като кръвните проби са дозирани до края на проучването. За сравнение на непрекъснатите данни е използван t-тест на Student. Тестът χ 2 и точният двустранен тест на вероятността на Fisher бяха използвани за сравняване на категоричните данни.

резултатът

От юни 2002 г. до февруари 2003 г. бяха настанени 159 новородени с UAC или UVC или и двете, а 70 (въз основа на подходяща проба) бяха помолени за съгласие. Записани са общо 53 пациенти (процент на съгласие 76%); 66% от бременностите са били под 32 седмици. От 53 субекта 25 са имали само UAC, шестима са имали само UVC, а 22 субекти са имали UAC и UVC, общо 47 UAC и 28 UVC. Проведени са общо 120 доплер ехографски изследвания при 53 пациенти. Общо 16 (31,3%) са имали тромб (или свързан с UAC или UVC) (Таблица 1). Характеристиките на популацията, като гестационна възраст, тегло при раждане, използване на пренатални стероиди, оценка по Apgar, рН корда, хипертония, олигурия, некротизиращ ентероколит (NEC), непоносимост към храна, сепсис и тромбоцитопения, не корелират с наличието на тромбоза. Преобладаването на свързаната с UAC тромбоза е 6/24 (25%) при деца с UAC и без UVC в сравнение с 5/23 (22%) при деца както с UAC, така и с UVC. Разпространението на UVC-свързаната тромбоза е 1/6 (17%) при деца с UVC и без UAC в сравнение с 5/22 (23%) при деца с UVC и UAC.

Маса в пълен размер

От 47 деца с UAC 11 са имали артериален тромб (23,4%). От 11 пациенти с UAC тромбоза, трима бяха големи съсиреци, петима бяха умерени и трима бяха малки; никой не включва бъбречни артерии. Нито един от пациентите с тромбоза не се нуждае от тромболиза. От тези 11 деца с аортен тромб, без хипертония, две са имали хематурия и нито едно не е имало признаци или симптоми на остър съдов компромис. Имаше пет деца с UAC, които са имали хипертония, но нито едно не е имало тромб. От 28 деца с UVC, шест са имали венозни тромби (21,4%). От шестимата пациенти с UVC-свързана тромбоза, четирима са имали тромб в IVC и двама тромб в порталната вена. При всички тези пациенти артериален или венозен тромб не се открива, докато катетърът не бъде отстранен. Нито един от пациентите не се нуждае от лечение и всички са безсимптомни. Не наблюдавахме значителна връзка между някой от изследваните клинични или лабораторни параметри и риска от тромбоза (Таблица 1); при деца с наличен съсирек е регистрирана тенденция на повишена честота на олигурия (P-стойност = 0,06, точен двустранен тест на Fisher).

Взети са проби за генетично изследване от всички 53 деца; екстракцията на ДНК обаче не успя при двама пациенти (дори тромбът). Включихме всички 53 пациенти, за да анализираме честотата и рисковите фактори на тромбоза, но анализирахме 51 пациенти с пълни генетични резултати, за да анализираме връзката на тромбозата с протромботичните мутации (Фигура 1).

Рестрикционният ензим се усвоява, за да идентифицира мутантния фактор V. Лентите от лявата и дясната страна на гела са ДНК маркери, увеличаващи се с 50 bp. Линии 2-4 са контролни проби: (2) нормални, (3) хомозиготни мутанти и (4) хетерозиготни. Останалите пет пътища представляват пет резултата за пациента: три нормални див тип (тегло) и два хетерозигота (ht) за фактор V 1691 G → A.

Изображение в пълен размер

Резултатите от генетичните тестове и връзката с тромбозата са показани в таблица 2. Преобладаването на протромботичните мутации в хетерозиготно или хомозиготно състояние е често срещано и е установено при 90% от населението. FVL е открит при 8% от населението. Нито едно от децата не е положително за протромбин 20210G> A. Пет пациенти са хомозиготни за MTHFR667 (10% от населението). Един пациент е хомозиготен за MTHFR1298 (2%). Хетерозиготните MTHFR667 и MTHFR1298 бяха често срещани, открити при 41 и 53% от населението. Няма статистически значимо увеличение на риска от тромбоза при пациенти, носещи някоя от тестваните мутации (Таблица 2). До същия извод се стигна, когато анализирахме отделно UAC и UVC тромбоза (Таблица 3) и когато включихме само деца с FVL мутации и хомозиготни MTHFR мутации, т.е. "значителни мутации" и двойна хетерозиготност на MTHFR (Таблица 2).

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

дискусия

Разпространението на FVL в изследваната популация е 8%, сравнима с публикуваните доклади. 18, 19 Преобладаването на мутацията MTHFR667 в нашето проучване е 41% хетерозиготна и 10% хомозиготна, отново сравнима с преди публикувани проучвания. 20 Преобладаването на мутацията MTHFR1298 в нашето проучване е сравнимо с широкия диапазон, докладван при популацията на Съединените щати. 33 Предишни проучвания отчитат повишено разпространение на мутации на FVL и MTHFR при новородени и деца с тромбоза в сравнение с общата популация 16, 34 и също така показват повишен риск от тромбоза, свързана с катетър, при пациенти с FVL; 12, 13 обаче не открихме разлика в разпространението на MTHFR мутации и FVL мутации при кърмачета със и без тромбоза.

В заключение, тромбозата, свързана с UAC и UVC, е често срещана (23 и 21%) и по същество е асимптоматична и клинично неочаквана. За отбелязване е, че в това проучване всички тромбози са идентифицирани след отстраняване на катетъра. Появата на протромботични генетични мутации е често срещана в нашата популация на NICU, но изглежда не увеличава риска от тромбоза, свързана с UC.