чернодробна

Чернодробната цироза е дифузен процес на чернодробен паренхим, характеризиращ се с наличие на фиброза и образуване на регенеративни възли. Представлява необратим стадий на хронично чернодробно заболяване с чернодробно увреждане и развитие на портална хипертония. Етиологичните фактори на това заболяване включват напр. вирусен хепатит, злоупотреба с алкохол и безалкохолен стеатохепатит. В случай на усложнения се засяга качеството на живот, както и оцеляването на пациентите. Цирозата е причина за почти 2% от смъртните случаи в Европа всяка година. Необходима е ранна диагностика и задълбочен мониторинг на състоянието на пациента с цироза поради необходимостта от профилактика и откриване на възможни усложнения. Единственият лечебен метод за лечение е трансплантацията на черен дроб. Тази статия е кратко резюме на клиничните аспекти на това заболяване и настоящите начини на лечение.

Цирозата е последният стадий на хронично чернодробно заболяване с нарушена чернодробна функция и развитие на портална хипертония. Това означава нарушаване на чернодробната архитектура от фиброза и образуване на регенеративни възли (1, 2). Етиологичните аспекти на това заболяване включват хроничен хепатит, злоупотреба с алкохол, неалкохолен стеатохепатит (NASH), автоимунни и генетични заболявания. Ранните стадии на цирозата са обратими на микроскопско ниво с адекватно лечение. В напредналите стадии обаче цирозата се счита за необратима (3). Цирозата е източник на различни усложнения, които водят до намаляване на продължителността на живота (4).

Патофизиология

Черният дроб играе важна роля в процесите на синтез на протеини, напр. албумини, коагулационни фактори, фактори на комплемента, но също така и в процесите на детоксикация и съхранение на витамин А. Той също така участва в метаболизма на липидите и въглехидратите. При цироза се възстановява нормалният паренхим на черния дроб, в резултат на което порталният кръвен поток към органа се блокира. Изследванията също така показват, че звездните (Itove) клетки играят важна роля в процеса на цироза. Витамин А се съхранява в звездни клетки, които започват да произвеждат фиброзна матрица. Образуването на ленти от фиброзна тъкан отделя хепатоцитите. По този начин се променя цялата вътрешна архитектура на черния дроб (5), както е показано на фигура №. 1.

Епидемиология и етиология

Чернодробната цироза е девета, а в по-напреднала продуктивна възраст (45-65 години) изобщо петата причина за смърт. Смъртността от чернодробна цироза е два пъти по-висока при мъжете, отколкото при жените. В Европа чернодробната цироза представлява 1,8% от всички смъртни случаи, което в абсолютно изражение означава 170 000 смъртни случая годишно (1, 6). В същото време трябва да се подчертае, че разпространението на цироза в световен мащаб се увеличава (7). Най-честите причини за цироза са хроничен хепатит С (HCV), злоупотреба с алкохол, хроничен хепатит В (HBV), неалкохолен стеатохепатит (NASH), автоимунни, метаболитни, жлъчни и генетични заболявания (1). Най-честите причини за цироза в световен мащаб са пет заболявания: HBV, HCV, алкохолно чернодробно заболяване, неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) и хемохроматоза (1).

Алкохол
Прекомерният прием на алкохол е основна причина за цироза в западните страни. Ежедневният прием ≥ 60 g/ден за мъже и ≥ 40 g/ден за жени се счита за вреден. Хроничният прием на алкохол може също да ускори естествената прогресия на хроничната HBV или HCV и хемохроматозата (8).

Вирусен хепатит
Хроничният хепатит HCV и HBV все още се счита за доминираща причина за чернодробна цироза, особено в ендемични райони като Югоизточна Азия и Африка на юг от Сахара (1).

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD)
NAFLD е неразривно свързана с метаболитен синдром и/или артериална хипертония. Подгрупа от тези пациенти ще има симптоми на NASH, които могат да доведат до развитие на фиброза и последваща цироза (9).

Хемохроматоза
Наследствената хемохроматоза е автозомно-рецесивно разстройство, характеризиращо се с прекомерна чревна абсорбция на желязо в храната, което води до патологично увеличаване на общите запаси на желязо в тялото (10).

Автоимунен хепатит
Това е рядко заболяване, което засяга 16-18 души на 100 000 население в Европа. Повече от 30% от възрастните и приблизително 50% от децата са диагностицирани с цироза поради естествения ход на заболяването (11).

Първичен жлъчен холангит и първичен склерозиращ холангит
Първичният жлъчен холангит (PBC) и първичният склерозиращ холангит (PSC) са автоимунни заболявания, които засягат жлъчните пътища. PBC може да доведе до прогресивна фиброза, водеща до цироза. При пациенти с PSC продължителната екстрахепатална холестаза може да индуцира развитието на портална фиброза, което също води до цироза (12).

Редки причини за цироза
Други причини за цироза включват напр. Синдром на Budd-Chiari, болест на Уилсън, дефицит на алфа-1-антитрипсин, грануломатозно чернодробно заболяване и дясна сърдечна недостатъчност.

Клинични признаци

Обикновено цирозата може да бъде без очевидни усложнения или може да бъде придружена от усложнения. Усложненията възникват поради портална хипертония (напр. Асцит, варикозно кървене), хепатоцелуларна недостатъчност (напр. Жълтеница) или хепатоцелуларен карцином. Тежестта на състоянието на пациента може да се определи в рутинната клинична практика съгласно класификацията на Child-Pugh, вижте раздел. не. 1. Необходимостта и индикацията за чернодробна трансплантация във връзка с напредъка и тежестта на състоянието на пациента се определя от специалист, използващ т.нар. Класификация по MELD (модел за чернодробна болест в краен стадий) (6).

Неспецифичните симптоми могат да присъстват при пациенти с компенсирана цироза или да са напълно безсимптомни. Налице са анорексия, загуба на тегло или умора. Ако се развие декомпенсация, наблюдаваме жълтеница, сърбеж, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, подуване на корема поради асцит или объркване поради чернодробна енцефалопатия (13). При мъжете може да се появи хипогонадизъм, проявен като импотентност, безплодие или загуба на либидо (14). Аменорея или нередовно менструално кървене е често при жените (15).

Диагностика

Лабораторна находка
Лабораторните отклонения често са първите признаци на цироза. Въпреки че нивата на билирубин могат да бъдат нормални при компенсирана цироза, те се увеличават с прогресираща цироза. Нивата на аспартат аминотрансфераза (AST) и аланин аминотрансфераза (ALT) също могат да бъдат леко повишени в референтния диапазон. Алкалната фосфатаза обикновено е леко повишена при цироза. Нива, по-високи от два или три пъти над горната граница на нормата, показват основно холестатично чернодробно заболяване като PSC или PBC (16). Гама-глутамилтрансферазата (GMT) е повишена в етилизма (17). След като се повлияе синтетичната функция на черния дроб, нивото на албумина намалява и протромбиновото време се увеличава. Броят на тромбоцитите намалява при хиперспленизъм (18).

Методи за образно изследване
Ултрасонографията е първата стъпка в образа на черния дроб. Това е неинвазивен, широко и достъпен метод. Размерът на черния дроб може да бъде нормален, увеличен или намален, особено при напреднала цироза (1). Често може да се наблюдава възлова деформация. Други типични симптоми включват атрофия на десния лоб на черния дроб и хипертрофия на левия лоб. Когато се развие портална хипертония, доплерографията може да разкрие разширена портална вена, разширени съпътстващи вени и намален поток на порта (19). Ултрасонографията е много полезен метод за откриване на възли и е основният скринингов метод за откриване на хепатоцелуларен карцином (20). Компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс също се използват в образни техники.

Чернодробна биопсия
Златният стандарт за диагностика на цироза е хистологичното изследване. Чернодробната биопсия може да се извършва перкутанно, трансгугуларно или лапароскопски (1).

Ендоскопия
При ендоскопско (езофагастастохододеноскопия) изследване откриваме варикози на хранопровода при 59%, варици на стомаха и застойна гастропатия (6).

Основните усложнения на чернодробната цироза

Пациентите с чернодробна цироза са изложени на риск от развитие на усложнения. По-голямата част от усложненията на цирозата се развиват поради портална хипертония (повишено налягане в порталната циркулация; чернодробното венозно налягане се увеличава до> 5 mmHg) (21). Хемодинамичните промени, свързани с порталната хипертония, причиняват най-сериозните усложнения, включително асцит, чернодробна енцефалопатия и кървене от гастроезофагеални варици (1).

Асцит
Асцитът е натрупване на течност в перитонеалната кухина. Някои пациенти се нуждаят от многократна пункция или вмъкване на трансгугуларен интрахепатален портосистемен възел (TIPS) (22). При пациенти с асцит може да възникне спонтанен бактериален перитонит. Смъртността е висока, ако антибиотичното лечение и заместването на албумин не започне веднага (22).

Хепаторенален синдром
Хепатореналният синдром (HRS) може да се развие при пациенти с напреднала цироза. Приблизително 40% от пациентите с цироза развиват HRS. Причинява се от вазоконстрикция на бъбречната циркулация и интензивна системна артериоларна вазодилатация, което води до намаляване на системното съдово съпротивление и артериалната хипертония (22).

Кървене от разширени вени
Кървенето от разширени вени обикновено се проявява като хематемеза и/или мелена. Смъртността е относително висока (20% при едномесечно проследяване) (23).

Тромбоза
Типично усложнение на цирозата е появата на тромбоза в порталната вена. Според голямо проспективно проучване от Франция, 5-годишната кумулативна честота на тромбоза в портала е 10,7% (23).

Чернодробна енцефалопатия
Чернодробната енцефалопатия включва спектър от невропсихиатрични аномалии, включително объркване и кома (24). Признаците могат лесно да бъдат пренебрегнати, ако се ограничат до забавяне на психомоторните умения, липса на внимание или нарушения на съня.

Управление на цироза

Хранене и упражнения
Голяма част от пациентите с чернодробна цироза се оплакват от анорексия, която може да бъде причинена от директна компресия на стомашно-чревния тракт с асцит. Пациентите трябва да получават достатъчно калории в диетата си. През 2010 г. Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания и Американският колеж по гастроентерология предложи насоки за лечение на недохранване при пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб. Тези пациенти се възползват от многократно ежедневно хранене и редовни упражнения, включително ходене и плуване. След като цирозата настъпи в черния дроб, лечението е насочено към предотвратяване на усложнения като варикозно кървене, асцит и енцефалопатия. Пациентите с цироза обикновено имат недостиг на цинк. Следователно, ние прилагаме 220 mg цинк дневно. Сърбежът се появява при холестатични чернодробни заболявания, напр. PBC и нехолестатични хронични заболявания като напр. HCV. Холестираминът се използва за лечение на сърбеж. Антихистамините и урсодезоксихолевата киселина също се използват за лечение на сърбеж. При пациенти с тежък сърбеж е възможно също да започне терапия с ултравиолетова светлина. Някои пациенти с хронична холестаза или PBC, както и пациенти, получаващи кортикостероиди, се нуждаят от лечение с калций и витамин D (5).

Ваксинация
Пациентите с хронично чернодробно заболяване трябва да бъдат ваксинирани срещу хепатит А. Препоръчва се и ваксинация срещу грип и пневмококи (5).

Аналгетици
Използването на аналгетици при пациенти с цироза може да бъде проблематично. Употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства може да причини стомашно-чревно кървене при пациенти с цироза. Пациентите с цироза са допълнително изложени на риск от бъбречна недостатъчност, предизвикана от нестероидни противовъзпалителни лекарства поради инхибиране на простагландини и нарушен бъбречен кръвоток. Опиатните аналгетици трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с чернодробна енцефалопатия (5).

Трансплантация на черен дроб
Трансплантацията е най-важната терапевтична стратегия за лечение на чернодробна цироза. Трябва да се има предвид първата поява на декомпенсация на цироза. Поради това е желателно пациентите да се изпращат в специализирани центрове.

Заключение

Цирозата е последният стадий на хронично чернодробно заболяване. Целта на медицинската помощ трябва да бъде предотвратяване на сериозни усложнения. Нова тенденция в тази област е въвеждането на неинвазивни техники, напр. преходна еластография за диагностика и мониторинг скованост на чернодробната тъкан. При пациенти с чернодробна цироза е важно да се прави сонографско изследване поне на всеки 6 месеца. Пациентите с декомпенсирана болест имат отрицателна прогноза и трябва да бъдат насочени към специализиран хепатологичен център.

Благодарности: Работата е подкрепена с безвъзмездни средства VEGA 1/0187/17 и APVV-17-0054.