наличието

Анемията е най-често срещаното заболяване някога. Смята се, че около 30% от хората по света страдат от това заболяване. Той е известен като синдром от древни времена, но се появява като нозологична единица в медицината едва през 18 век. Всеки лекар се сблъсква с анемия и правилната й класификация води до по-бърза диагностика и възможност за адекватно лечение.

Анемията има многофакторна етиология и придружава широк спектър от заболявания. Животозастрашаващо състояние е анемия, свързана с кървене. Основната класификация на анемията отчита причината за анемията.

  1. Анемия от нарушение на хемопоезата и съзряването на червените кръвни клетки
    Етиологично най-честата причина за анемия поради хемопоетично разстройство е липсата на желязо, витамин В12 и фолиева киселина. Тежките и животозастрашаващи апластични анемии са вродени и придобити. Анемията с нарушение на образуването на глобин се състои от група таласемии и сидеробластични анемии. Миелодиспластичният синдром е придобито нарушение на еритропоезата с различна степен на тежест, което често прогресира до левкемия. Анемията е много често срещано хронично заболяване с многофакторна причина за хематопоетични нарушения.
  2. Анемия от съкратено оцеляване на червените кръвни клетки
    Съкратената преживяемост на еритроцитите се нарича хемолиза. Причината е имунна (авто и ало) или неимунна, например след прием на лекарства, механична, токсична или пароксизмална нощна хемоглобинурия. Незначителна част от хемолитичните анемии са вродени анемии с генетично кодирано нарушение на развитието на мембраната, ензима или хемоглобина на червените кръвни клетки.
  3. Анемия от увеличена загуба на кръв
    Загубата на кръв може да бъде масивна, животозастрашаваща или хронична - видима или скрита.

Най-честата е сидеропеничната анемия, причинена от дефицит на желязо в организма.

Клинична диагностика

Следните симптоми могат да показват анемия: бледност, липса на въздух, непоносимост към упражнения, загуба на апетит, затруднено преглъщане, диария, запек, загуба на коса, умора или загуба на тегло. При децата също така наблюдаваме нарушения на дефицита на вниманието, влошаване на училищната успеваемост, раздразнителност, повишена честота на инфекции и нарушения на растежа. При лека анемия не може да има симптоми. Трябва да се има предвид, че с постепенното начало на анемията тялото се адаптира добре към намаляване на хемоглобина за дълго време, така че можем да открием изненадващо много ниски нива на хемоглобин (60-40 g/l) без значителна симптоматика. При диагностициране на произхода на анемията е необходимо да се посочат важни анамнестични данни и да се извършат основни клинични и лабораторни изследвания.

Лабораторна диагностика

Основният преглед, необходим за диагностициране на анемия, е кръвна картина (КО), която допълваме с номер ретикулоцити (Rt) a левкоцитен диференциал (DifKO).

Допълнителни тестове, необходими за поставяне на диагноза, са серумно желязо (FeS), свързваща способност за желязо (CVK), насищане с желязо (SatFe) a билирубин. Възможно е да се изследва нивото от специални изпити феритин, трансферин или разтворим трансферинов рецептор, хаптоглобин, нива на витамин В12 и фолиева киселина, евентуално може да се използва директен тест на Кумбс.

Границата на анемията се определя от нивото на хемоглобина и зависи от възрастта и пола. Референтните стойности за отделните възрастови групи се определят от лабораторията, за общи нужди индикативните граници са достатъчни.

  • при деца на възраст от 1 до 6 години: 110 g/l
  • при 6 - 14 годишни деца: 120 g/l
  • при мъжете: 135 g/l
  • при небременни жени: 120 g/l
  • при бременни жени: 110 g/l

След това тежестта на анемията се класифицира според нивото на хемоглобина:

  • лека анемия (ако хемоглобинът не падне под 100 g/l),
  • умерена анемия (хемоглобин 80 - 100 g/l),
  • тежка анемия (хемоглобин под 80 g/l).

Кръвна картина

Нивата на хемоглобина водят до откриване на анемия. След това видът на анемията се извежда чрез оценка на параметрите на червените кръвни клетки. Основните параметри са:

  • хемоглобин (Hb - g/l),
  • брой на еритроцитите (Ery, RBC - 1012/l),
  • среден обем на еритроцитите (SOEr, MCV - fl),
  • концентрация на хемоглобина в еритроцитите (HbEr, MCH - pg),
  • ширина на разпределение на еритроцитите (RDW).

Характерно е за диагностика на сидеропенична анемия понижено ниво на хемоглобина а увеличен брой червени кръвни клетки. Когато оценяваме параметрите от хематологичния анализатор, виждаме картина на микроцитоза (намалена MCV) и хипохромия (намалена MCH) на еритроцитите. Широчината на разпределение на еритроцитите (RDW) често показва повишена стойност, което е проява на неравномерния размер на еритроцитите в патологичната хематопоеза. Подозрение за постхеморагична анемия имаме, когато се появи ретикулоцитоза. Анемия при хронични заболявания понякога показва микроцитоза, понякога нормални параметри на еритроцитите. Хемолитичната анемия се характеризира повече с макроцитоза, ретикулоцитоза и повишени нива на билирубин. Макроцитозата на еритроцитите също е характерна за еритроцитите анемия поради дефицит на витамин В12 или фолиева киселина. Тук често откриваме повишаване на билирубина, но броят на ретикулоцитите обикновено е намален. Анемиите, свързани с хемопоетични разстройства при хематологични заболявания, са свързани с типична картина на заболяването и тяхната диагноза е в областта на хематолога.

Диференциална кръвна картина

След разпространение на малка капка кръв върху предметно стъкло и оцветяване на клетките, микроскопски се оценява външният вид и качеството на червените кръвни клетки и тромбоцитите, представянето на отделни групи бели кръвни клетки, появата на патологични и млади форми на белите кръвни клетки, взривове се наблюдава. В морфологията на еритроцитите, намирането на сфероцити, елиптоцити, шистоцити, целеви еритроцити, базофилно зацапване на еритроцити, тела на Хауъл-Джоли в еритроцитите, както и откриването на еритробласти и паразити в еритроцитите могат да допринесат за еритроцитите. Морфологията на тромбоцитите оценява наличието на макро и микротромбоцити, което допринася главно за диагностицирането на тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

Ретикулоцити

Броят на ретикулоцитите представлява броят на младите еритроцити с остатъци от ядрена материя в цитоплазмата. Това е важен диагностичен параметър. Съвременните хематологични анализатори, оборудвани с модули за преброяване на ретикулоцити, ни предоставят по-точни стойности абсолютен брой ретикулоцити (Rt abs), информация за тях процент (Rt%) и o дял на незряла фракция (IRF).

Брой ретикулоцити се увеличава при анемия, причинена от кървене или хемолиза. Това е важен параметър, който ни предупреждава за компенсаторно увеличаване на хемопоезата, което се потвърждава от увеличения дял на незрялата фракция. По време на лечението на желязо или витамин В12 и фолиева анемия, увеличаването на броя на ретикулоцитите показва хемопоетична регенерация и ефективност на лечението.

Серумно желязо

Ниво серумно желязо е важен параметър, който е ключов при диагностицирането на сидеропенична анемия. Намалените серумни нива на желязо могат първо да ни предупредят за развитието на сидеропения, дори при липса на промени в хемоглобина и морфологията на червените кръвни клетки (латентна сидеропения). Може да се придружава и от типични клинични признаци като умора, слабост, сънливост и физическа неефективност.

Нивата на желязо обаче варират, променяйки се през целия ден, в зависимост от приема на храна, упражненията и наличието на други заболявания, които могат да прикрият картината на сидеропенията. Следователно настоящият изпит има по-голяма информативна стойност общ свързващ капацитет за желязо (CVK). Общият свързващ капацитет е биохимично изследване на серума, което измерва общото количество желязо, способно да се свърже с плазмените протеини. Стойността е пряко пропорционална на нивото на трансферин в плазмата. Когато в организма липсва желязо, възниква състояние на известен глад за желязо, нивото на трансферин се увеличава и общата свързваща способност за желязото се увеличава.

От стойността на серумната концентрация на желязо и общия свързващ капацитет за желязо изчисляваме процента насищане с плазма с желязо. Стойността е еквивалентна на насищане на плазмения трансферин и в случай на дефицит на желязо процентът на насищане намалява.

Феритин

Ниво феритин представлява в идеалния случай състоянието на съхранение на желязо в тялото.

При сидеропеничната анемия нивото намалява правопропорционално на изчерпването на запасите от желязо. По този начин ниските нива на феритин представляват напреднала степен на сидеропения. Тъй като обаче феритинът е реагент на остра фаза, нивата му се повишават при възпалителни и ракови заболявания. Тогава високите нива на феритин могат да прикрият истинската сидеропения.

Трансферин

Трансферинът е транспортиращ желязо транспортен протеин, който се абсорбира в стомашно-чревния тракт или се рециклира в макрофаги до целевите клетки. В среда с дефицит на желязо нивата на трансферин се увеличават в опит да транспортират колкото се може повече желязо. За разлика от това, нивото на хроничната болест на анемията е трансферин нормално или намалено. Нивото на общия капацитет на свързване на желязо корелира с нивото на трансферин и следователно този тест е предназначен само за специални цели, като диагноза вродена хипо и атрансферинемия.

Разтворим трансферинов рецептор

Клетките, които се нуждаят от желязо за синтеза на хемоглобин или други съдържащи желязо протеини, носят на повърхността си рецептори за свързване на трансферин, които позволяват прехвърлянето на желязото в цитоплазмата. Тези рецептори могат да бъдат открити и в разтворима плазмена форма. Когато в организма има дефицит на желязо, клетките експресират повече рецептори на повърхността си, за да уловят възможно най-много молекули трансферин. Концентрацията на свободно разтворимата форма в плазмата също се увеличава пропорционално. Изследването е доста специфично и помага добре при диагностицирането на маскирани форми на сидеропенична анемия.

Витамин В12 и фолиева киселина

Витамин В12 и фолиева киселина са необходими за правилната хемопоетична функция, производството на ДНК и метаболизма на хомоцистеина. Освен това витамин В12 е необходим за метаболизма на клетките на ЦНС и производството на миелин. При липса на дефект настъпва съзряване на клетъчното ядро, което първо се проявява като нарушение на еритропоезата с макроцитна анемия, а при липса на В12 се свързват симптоми на периферна невропатия и нарушения на ЦНС. Нивото витамин В12 и фолиевата киселина се изследват при макроцитна или мегалобластна анемия. Биологично активна форма B12 се свързва с транскобаламин и представлява 10-30% от общия кобаламин. Нивото активен B12 добавка, когато има признаци на мегалобластна анемия и нивата на витамин В12 и фолиева киселина са нормални.

Диагностика на хемолитични анемии

В лабораторията хемолитичната анемия се проявява като макроцитна анемия с ретикулоцитоза и се увеличава конюгиран билирубин. На първо място са автоимунните хемолитични анемии, а групата на вродените причини за хемолиза също е относително често срещана. Автоимунната хемолитична анемия се характеризира с позитивност директен тест на Кумбс (AGH) (PAT). Потвърждава свързването на имуноглобулин или компоненти на комплемента на повърхността на еритроцитите, които са отговорни за тяхното поемане и изхвърляне в далака.

Вътресъдова хемолиза настъпва след несъвместима с групата трансфузия или е проява на тромботични микроангиопатии (HUS, TTP, HELLP). Произвежда количество свободен хемоглобин директно в съдовото легло и в кръвта може да се установи повишено количество шистоцити (еритроцитни фрагменти). Освобождава се повишено количество освободени еритроцити LDH и нивото спада хаптоглобин.

Диагностика на анемия при хронични заболявания

Анемията е един от най-честите симптоми на сериозно заболяване. Медицинските лаборатории Alpha предлагат възможност за широкообхватна диференциална диагностика на заболявания, причиняващи анемия.

Еритропоетин е хемопоетичен стимулиращ хормон. Той се произвежда в бъбреците и при тежко бъбречно увреждане нивото му намалява, което води до намаляване на еритропоезата. Изследването на нивата на еритропоетин ще ускори диагностицирането на ренопрична анемия и ще позволи ранно започване на заместващо лечение.

Малабсорбцията (MAS) е честа причина за сидеропенична анемия или дефицит на витамин В12 и фолиева киселина. Предлагат се прегледи при диагностицирането на МИГ анти-лактозни антитела а срещу краве мляко, срещу глиадин а тъканна трансглутаминаза, срещу неутрофили а Saccharomyces cerevisiae а срещу париетални клетки на стомаха.

Щитовидната жлеза също пречи на метаболизма. Анемията и хемопоетичните разстройства са често срещани странични ефекти на нарушенията на щитовидната жлеза. Има сложна диагноза на щитовидната жлеза.

Анемията също е често проявление на все още неразпознат рак. Изследване на изпражнения за окултно кървене имунохимичният метод ще позволи надеждно откриване на кървене в GIT без сложна подготовка на пациента.

Цитометричното изследване на урината дава надеждна информация за хематурия с типизиране на еритроцитурия позволяваща локализирането на произхода на еритроцитите.

Широка гама от възпалителни маркери и автоантитела позволява диагностицирането на системни автоимунни заболявания, които често са свързани с анемия.

Заключение

Анемията е често срещана съпътстваща находка на много вътрешни заболявания. Рутинната наличност на широка гама от основни и специални лабораторни тестове позволява на интерниста бързо и надеждно да диагностицира причините за тези заболявания.

Литература

  1. Дионис Диешка: Málokrvnosť, Vydavateľstvo Osveta, 1971
  2. Адриена Сакалова и екип: Клинична хематология, Издател: Освета, 2011
  3. Ďuriš, I. Hulín, M. Bernadič: Principles of Internal Medicine 1, 2, 3, Slovak Academic Press (2001)
  4. Ян Стари и др.: Детска хематология, Гален (2005)
  5. Мирослав Пенка, Алена Буликова, Милослава Матишкова, Йиржина Завржелова: Хематология I (Неонкологична хематология), Града (2001)
  6. Zdeněk Adam, Jiří Vorlíček и екип: Хематология за общопрактикуващи лекари, Galén (2007)
  7. Питър Кубиш и екип: Хематология и трансфузиология (Учебник), Града (2006)
  8. Адриана Кафкова: Анемия, диагностика и лечение, Via Pract., 2005, кн. 2 (3): 141 - 144
  9. HALTERMAN, JS., KACZOROWSKI, JM., ALIGNE, CA., et al.: Дефицит на желязо и когнитивни постижения сред деца и юноши в училищна възраст в САЩ. Педиатрия, 2001, 107, с.1381 - 1386
  10. док. MUDr. Д-р Дагмар Посписилова D., MUDr. Hana Ptoszková: Бележки за диагностиката и лечението на анемия при деца, Следдипломна медицина - Приложение 3/2006