Понастоящем астмата и алергиите са сред най-честите усложнения по време на бременност. Около 4% Бременността се усложнява от астма. През този период на 1/3 астмата се подобрява при жените, влошава се в 1/3 и ходът на астмата не се променя през последната трета. Колкото по-тежка е степента на астма, толкова по-скоро тя ще се изостри по време на бременност. Най-често се появяват обостряния между 24 и 36 седмици и максималната честота е около шестия месец от бременността. През последния месец заболяването се стабилизира при приблизително 90% от пациентите, дори при пациенти с тежка астма.
Астма или алергия майките могат да имат значително отрицателно въздействие върху плода. Хипоксията, произтичаща от тежка астма, може да доведе до фетална хипоксия, хипертония на майката и дехидратация и по този начин да намали притока на кръв през утероплацентарната единица. Особено в случаите на недостатъчно контролирана астма има увеличение перинатална смъртност, броят на преждевременните раждания се увеличава, особено при майки със стероид-зависима астма. В тях също беше отбелязано намаляване на теглото на плода. Преклакламия, преждевременно раждане, цезарово сечение и преждевременно кървене могат да се появят в увеличена степен при астматични майки.
Антиастматичното лечение има ефект върху плода?
Един от най-обсъжданите въпроси е възможността за увреждане на плода поради антиастматично лечение. На първо място обаче недостатъчно контролираната астма по време на бременност крие значително по-висок риск за плода, отколкото приложеното антиастматично лечение.! Повечето използвани в момента антиастматични лекарства се понасят добре и са безопасни за плода. Управлението на астма при бременни жени се различава само леко от лечението на небременни жени. Най-дългият опит е с краткодействащи β2миметици (слабутамол), където няма данни за отрицателен ефект върху развитието на плода. В случай теофилин предишни проучвания не са показали увеличаване на честотата на вродени малформации, но е възможна повишена честота на прееклапсис.
Инхалация и перорални кортикоиди
В случай перорални кортикостероиди неблагоприятните ефекти върху плода са по-добре описани. В този случай има по-ниско тегло при раждане и в същото време честотата на прееклампсия, хипертония и гестационен диабет може да се увеличи при майките. От друга страна, администрацията на п.о. (евентуално парентерален) кортикостероид в случай на тежко остро изостряне на астмата или тежка персистираща неконтролирана астма, значително по-изгодно за майката и плода, отколкото неприлагането им.
Как да управлявате астмата по време на бременност
От първостепенно значение е да се управлява астма преди бременност, което е възможно в до 90-95% от случаите. Пациентът трябва да бъде инструктиран да не прекъсва произволно препоръчаното лечение.
Адекватно лечение на алергичен ринит като се има предвид, че се повишава в момента "Концепция за еднакви дихателни пътища" намалява потенциалния риск от обостряне на астмата. Считаме, че това е много важно имунотерапия с алергени („Десенсибилизация“) със стандартизирани препарати, той също има значителен ефект в случай на алергична астма. Европейската асоциация по алергология и клинична имунология препоръчва това лечение да продължи, ако е започнало преди бременността и не трябва да се спира. Не се препоръчва прилагането му по време на бременност.
Ако е необходимо орални антихистамини ние избираме л. поколение (dithiaden, Fenistil ...), които изглеждат по-безопасни от II. поколение, дори ако те са затваряния, базирани само на дългосрочен опит с тях. Като алтернатива е възможно цетиризин до третия триместър. Алергичният ринит обаче е лекарството, което е първоизбрано локални хранилки за кромогликат.
Лечение на хронична астма по време на бременност
Самото лечение на астма се управлява от диференцирано управление съгласно правилата на GINA (Global Initiative Forum Asthma), разработено за възрастни астматици, разбира се с ограничението на тези препарати, с които има най-малко опит (виж Таблица 1). Най-сложните насоки за лечение на астма за бременни жени са в Националната програма за образование и превенция на астмата от 1993 г. в САЩ.
В случай на интермитентна астма, ние използваме ß2миметици с кратко действие, за лека персистираща астма трябва да се добави противовъзпалителна терапия, инхалационен кромогликат или кортикоидна терапия. Повечето проучвания се аргументират в полза на инхалационните кортикостероиди като предпочитано лекарство на този етап от заболяването.
В случай умерена персистираща астма ние сме принудени или да увеличим дозата на инхалаторния кортикоид до 2000ug инхалиран беклометазон респ. еквивалентна доза будезонид (1600 ug) или, по-за предпочитане, добавете забавен препарат от теофилин към лечението. В общата популация фиксираните комбинации от инхалационен кортикоид и дългодействащ β2-миметик вече се превърнаха в предпочитано лекарство на този етап от заболяването: флутиказон + салметерол (Seretide) и будезонид + формотерол (Symbicort) (14). Тази комбинация обаче не е подходяща за бременни жени поради недостатъчно доказана безопасност на салметерол и формотерол (група С съгласно класификацията на FDA). Подобна ситуация се отнася и за други противовъзпалителни лекарства от групата на антилевкотриените: монтелукаст, въпреки че е класифициран като група В според класификацията на FDA и не се наблюдава тератогенен ефект при животни при 100 пъти терапевтичната доза. Насоките препоръчват само ако други лечения се провалят и тяхната ефективност е ясно доказана.
Лечение тежка персистираща астма често не се справя без перорални кортикостероиди, периодично или непрекъснато. При тези пациенти, които са получавали по-дълъг период на п.о. Кортикостероидите трябва да се прилагат системно на хидрокортизон по време на раждането поради риск от надбъбречна недостатъчност.
Лечението на остро обостряне има подобна процедура, както при обикновения астматик, разбира се, препоръчително е да се хоспитализира пациентът за кратко време (Таблица 2)
| Таблица 1. Етапно управление на лечението на хронична астма по време на бременност (1) | |||
| кутия за пълнене | симптоми | FEV1 респ. PEFR (нелекуван) | терапия |
| прекъсващ | по-малко от веднъж седмично нощни симптоми по-малко от два пъти месечно | нормално | инхалаторни ß2миметици, ако е необходимо (p.p.) |
| леко упорито | повече от веднъж седмично, но по-малко от веднъж на ден | нормално | инхалация ß2миметици p.p. + вдишване. будезонид |
| умерено упорит | ежедневни, ежедневни нужди ß2 метра | 60-80% | вдишване ß2миметици p.p. + инч. будезонид - увеличаване на дозата или + забавяне на теофилин |
| тежък упорит | постоянни симптоми + ограничена физическа активност | под 60% | горе + p.o. кротикоид-временен, алтернативен, непрекъснат . |
| Таблица 2. Управление на острата астма по време на бременност | |
| 1. | небулизиран ß2-миметик - до 3 дози за първите 60-90 минути, на всеки 1-2 часа, след това до подобрение |
| 2. | i.v. метилпреднизолон (предимно при пациенти с p.o. кортикоиди и тези, които не реагират на лечение в продължение на 1 час -1 mg/kg на всеки 6-8 часа, намалявайте дозата с подобрение |
| 3. | помислете i.v. теофилин 6 mg/kg начална доза - 0,5 mg/kg начална поддържаща доза, поддържайте нивото на 8-12 ug/ml |
| 4. | помислете за подкожен тербуталин 0,25 mg, ако пациентът не реагира на горното лечение |
Един от най-обсъжданите въпроси е възможността за увреждане на плода поради антиастматично лечение. На първо място обаче недостатъчно контролираната астма по време на бременност крие значително по-висок риск за плода, отколкото приложеното антиастматично лечение.!