Изобразяването на жлъчните пътища и жлъчния мехур се е подобрило значително през последното десетилетие, главно поради подобряването на техническото оборудване, като хармонично USG изображение, многослойни CT (MSCT), събитие. чрез подобряване на разделителната способност на MR и неинвазивно изобразяване на патологични промени в MR чрез холангиопанкреатография (MRCP). Инвазивните рентгенологични изследвания включват перкутанна трансхепатална холангиография (PTC), но днес тя се използва по-скоро като част от терапевтична процедура с последващо дрениране на жлъчните пътища или с въвеждането на стентове. Чрез корелация на резултатите от споменатите диагностични модалности е възможно да се постигне относително висока точност при предоперативното стадиране на рака.

жлъчния

USG диагностика
тумори на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Ултрасонографията е основният образен метод за оценка на патологичните промени в жлъчния мехур и жлъчните пътища и също се счита за подходящ метод за скрининг на нарушения на жлъчните пътища.

Най-честата проява на тумори на жлъчния мехур е относително голяма маса на меките тъкани, която частично или изцяло запълва жлъчния мехур, а в USG изображението показва предимно нехомогенна хипоехогенност. Туморите, разположени в областта на жлъчния мехур, обикновено растат в черния дроб, което обикновено се проявява като хипоехогенен инфилтрат с размита граница. Фокалното удебеляване на стената на жлъчния мехур понякога наподобява възпалително удебеляване, но без възможност за разграничаване на отделните оточни удебелени слоеве на стената. В същото време, изобразяването на целия инфилтрат може да бъде проблематично в присъствието на камъни, които са затворени или фиксирани в периферната част на патологичната тъкан. Полипоидната форма на карцинома на жлъчния мехур е рядка, ако жлъчният мехур е добре разтегнат от жлъчката, находката е добре диференцирана, но често неразличима от доброкачествен полип.

Ограничение на USG при определяне на степента на разпространение на лимфата е покритието на тези зони от обезпокояващо газово запълване на чревните бримки, по-лоша достъпност при асцит или при затлъстял или несъдействащ пациент. Честа причина за жлъчна обструкция е метастатичната перипортална лимфаденопатия, която може да бъде неправилно диагностицирана като тумор на главата на панкреаса.

Въз основа на ултрасонографията е възможно да се коментира точно степента на заболяването, както и възможностите за оперативност на първичния и вторичния туморен процес в 70% от случаите. USG с помощта на дуплекс доплер техника позволява да се изрази състоянието на порталния поток, може да покаже степента на васкуларизация на първичното или вторичното разширение или инфилтративния процес и връзката му с чернодробните вени.

Екстрахепаталният холангиокарцином е показан в USG като хипоехогенна маса, причиняваща удебеляване на стената на жлъчния канал до нейното заличаване. В някои случаи обаче това е инфилтриращ, дифузно нарастващ тумор, запълващ порталната зона с различна степен на потискане на наличните структури и разширяване на жлъчните пътища над нивото на стеноза. Панкреатичният дуктус холедох и диференциацията между холангиокарцином, панкреатичен карцином и тумор-изменен папиларен апарат могат да бъдат оценени като проблематични.

Така нареченият Туморите на Klatzkin, разположени в порталната област на черния дроб, могат да имат характер на инфилтрация на жлъчните пътища с неговата обструкция, екзофитни с образуване на туморна маса или полипоидни.

Периферният холангиокарцином създава нехомогенна, предимно хипоехогенна лезия в изображението на USG със замъглена граница, което обикновено не позволява да се определи точната степен на инфилтрация.

КТ диагностика
тумори на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Въз основа на добра пространствена разделителна способност и възможност за изследване в по-голяма степен, CT се използва за потвърждаване и усъвършенстване на локалната находка от ултрасонография, както и за определяне на общата степен на заболяването по отношение на потенциалното му разпространение по отношение на регионална или отдалечена лимфа възлови етапи и хематогенни метастази. За да се открие наличието на жлъчна обструкция, CT има чувствителност 96% и специфичност 91%. (1) Диагностичната точност на CT при определяне на нивото на обструкция е в диапазона от 88 до 92% и при определяне на причината за патологично състояние от 63 до 70%. (1)

Положителната прогнозна стойност за прогнозата за неработоспособност е дадена при 89% и за прогнозата за резектабилност 80%.

При образната диагностика ракът на холециста се характеризира с поне един от следните три морфологични симптома: патологична твърда маса в холицистното легло, фокално или дифузно удебеляване на стената на жлъчния мехур и дискретна интралуминална лезия в напълнения жлъчен мехур. (2) Туморното месо се среща в леглото на жлъчния мехур в 40 до 65% от случаите. (2) Той показва хиподензна структура в нативния образ, постконтраст с нехомогенно, неясно насищане в артериалната фаза, с леко постепенно насищане във венозната фаза с преобладаване в периферията на лезията. Централната хиподензна зона съответства най-вече на некроза. Съпътстващото присъствие на калцификати, представляващи камъни в лезията, е често срещан симптом.

Локалното или дифузно удебеляване на стената на жлъчния мехур представлява 20 до 30% от случаите. (2)

В тези случаи е трудно да се разграничи тумор от холецистит. Наличието на фокална маса, свързана с удебелена стена, чернодробна инвазия и перипортална лимфаденопатия, със съпътстваща жлъчна обструкция, предполагат тумор. (3)

Туморите, които се проявяват като добре диференцируеми интралуминални маси, представляват 15 до 25% от случаите. Това са предимно папиларни карциноми.

Най-често срещаното място на вторично разпространение е непосредствената обстановка, особено черния дроб. В CT изображение може да се разграничи единична лезия с инфилтративно поведение или наличие на множество метастатични възли с променлив размер и позиция. CT има по-висока чувствителност за откриване на броя и разпространението на метастази от USG и ви позволява да коментирате тяхната резектабилност или възможностите на други интервенционни процедури, напр. радиочестотна аблация (RFA).

КТ е силно чувствителен за откриване на лимфогенно разпространение, най-често в порталната, портокавалната и перикоеличната области, по-рядко ретроперитонеално в областта на горните и гръбните панкреатикодуоденални лимфни възли. КТ с възможност за използване на реконструкции в сагиталната, коронарната и тангенциалната равнини дава по-точен отговор на естеството на такава лезия, отколкото изследването на USG.

Туморите на жлъчните пътища се разделят според местоположението им на интрахепатални (периферни), екстрахепатални и отделна група са лезии, засягащи жлъчните пътища в областта на хиларния (портален) район, т.нар. Тумори на Клацкин. Те са разделени според класификациите на Бисмут и Корлет на четири типа. Тип I засяга d. hepaticus communis, тип II се простира в кръстовището на дясно и ляво d. hepaticus, тип III засяга зоната на кръстовището и също така засяга дясната (IIIA) или лявата (IIIB) d.hepaticus. Тип IV инфилтрира d.hepaticus от двете страни и навлиза в сегментните жлъчни пътища. (3)

MR и MRCP диагностика
карцином на жлъчния мехур и жлъчните пътища

В миналото ядрено-магнитен резонанс на горната част на корема е бил ограничен от разделителна способност, както и от артефакти, произтичащи от дихателни движения. Едва с въвеждането на нови видове последователности с т.нар стратегия за бърз преглед, напр. градиентни ехопоследователности, бързо завъртащи се ехопоследователности и т.нар техники с един изстрел, MR все по-често се използва за образна диагностика на корема. Пълният MR протокол трябва да включва комбинация от MR холангиографски (MRC) дебели и тънки участъци, както и морфологично насочени последователности T1w и T2w без и с потискане на мастния сигнал, динамични 3D-T1w последователности и T1w с потискане на мазнини, с гадолиниев контрастен агент приложение и по желание и MR ангиография (MRA). (4)

При изследване на жлъчния мехур чрез MRCP техника е подходящо да се направят тънки (3 - 5 mm) и дебели (20 - 50 mm) разрези в поне 2 равнини, поради голямата вариабилност в ориентацията и разположението на жлъчния мехур и трябва да заснемете всички части на стената във вертикално напречно сечение.

MR и MRCP
диагноза холангиокарцином.

Последните проучвания, разглеждащи използването на MRA за изобразяване на директна туморна инвазия в артериалната и венозната система, показват обща точност на тази методология от приблизително 89%, което е сравнима с DSA. (7)

Различните видове MRCP последователности в T2w се основават на висок контраст между потиснатия сигнал на мастната тъкан и течността, съдържаща се в жлъчните пътища. В повечето случаи MRCP се изпълнява чрез тежко претеглени T2w последователности, използващи софтуер за „бързо завъртане-ехо“ или „еднократно бързо ехо-ехо“ с груби и тънки техники на рязане. Някои MR устройства също предлагат опция за MRC последователности с градиентно ехо (GRE). И двете техники имат многопосочен характер, т.е.възможно е произволно ориентиране на равнината на участъка според хода на жлъчните пътища. Също така е възможно да се създаде 3D изображение от тънки участъци в последващата обработка, като се използва функцията за проекция с максимална интензивност (MIP). Точността на MRC при оценка на нивото и морфологията на запушването на жлъчните пътища е сравнима с холангиографията при ERC и PTC. Според няколко автори, наличието на запушване на жлъчните пътища може да бъде диагностицирано с точност от над 90%. Нивото на запушване и степента на участие на жлъчните пътища при инфилтриращия хиларен холангиокарцином по класификация на Бисмут и Корлет може да се прогнозира с точност до 96%. (8) Следователно ERCP събитие. PTC трябва да се извършва само по терапевтични причини или при проблемни условия, когато е необходимо вземане на проби от тъкани.

Предимството на MRCP пред ERCP е неинвазивност, неизползване на радиация, по-малка тежест на субективността на оценката, по-добро изобразяване на жлъчните пътища близо до обструкцията и когато се комбинира с последователности T1w и T2w позволява откриване на участие извън жлъчните пътища . Недостатъците на MRCP включват намалена разделителна способност в областта на периферните интрахепатални жлъчни пътища и изобразяване на физиологични състояния без дилатация, където чувствителността за откриване на леки дуктални аномалии на жлъчните пътища е намалена.

Периферно локализиран интрахепатален холангиокарцином е показан в MRCP като изолирана дилатация на периферните жлъчни пътища над мястото на стеноза, която обикновено няма точно определима степен поради засягане на малки жлъчни пътища.

Интрахепаталният хиларен и екстрахепатален холангиокарцином засяга жлъчните пътища с по-голям калибър, което също позволява по-точна оценка на степента на патологичните промени.

Екзофитният и по подобен начин инфилтриращ тип холангиокарцином обикновено причинява в началния стадий неравномерни маргинални дефекти, разпространяващи се интралуминално с променливо стесняване на лумена, което при лек стадий може да не причини дилатация на жлъчните пътища близо до стенозата. Подобни находки обаче са редки и най-вече случайни. В случай на тежка стеноза може да има картина на пълна заличаване на лумена с дилатация на жлъчните пътища, близка до стенозата, поради липсата на течно съдържание (жлъчка) в засегнатата област, което също причинява липса на сигнал в MRCP последователност въпреки остатъчната проходимост на жлъчните пътища.

Полипоидният тип холангиокарцином показва интралуминален растеж с образа на полипоиден дефект в пълненето на жлъчните пътища, който в зависимост от заличаването на лумена причинява дилатация на жлъчните пътища близо до мястото на засягане.

От MRCP изображението може да се определи местоположението и степента на стеноза на жлъчните пътища, което допринася за информация за възможността за резектабилност на лезията или може да посочи друга терапевтична посока, която включва палиативна хирургия, перкутанна или ендоскопска интервенция. Показва и други промени в жлъчните пътища, като наличие на холедохолитиаза, следоперативна доброкачествена стеноза, първичен склерозиращ холангит или потискане на екстрахепаталните жлъчни пътища от увеличени лимфни възли в порталната област или инфилтрация от туморни промени в съседни и близки органи (напр. черен дроб, дванадесетопръстник, панкреас).

MRCP може да се извършва и при пациенти с билио-храносмилателна анастомоза след различни видове операции за холангиокарцином. Въпреки това, изобразяването на анастомозата в някои случаи е относително трудно поради ниското съдържание на течности на мястото на анастомозата и изисква голям брой различно ориентирани тънки участъци. В същото време съдържанието на газовите колекции в аеробиката може да бъде проблематично. Независимо от това, обикновено е възможно относително точно да се оцени проходимостта на анастомозата или нейната стеноза, както и състоянието на жлъчните пътища. Възможната дилатация обаче може да бъде причинена не само от стеноза в областта на анастомозата, но и в други места, независимо дали от туморен рецидив, фиброзни изменения, а не от редки камъни.

1. Zeman, R. K., Simeone, J. F.: Жлъчните пътища: анатомия, техника на изследване и патофизиологични съображения. В Taveras, J. M., Ferucci, J. T., eds. Рентгенология: диагноза, представете си, намеса. Том IV, Филаделфия, Липинкот, 1994; 1 - 17

2. Lee, K. T. et al.: Компютърна телесна томография с ЯМР корелация. Том II, Филаделфия-Ню Йорк, Raven Lippincott 1998; 770 - 884

3. Bismuth, H., Corlette, M. B.: Интрахепатален холангиоентериален анастомомис при карцином на хилуса на черния дроб. Surg Gynecol Obstet. 1975; 140: 170 - 178

4. Zech, C. J., Schoenberg, S. O., Reiser, M. et al.: Образно изображение на билиарни тумори: текущо клинично състояние и бъдещи развития. Европейска радиология, 2004, 14: 1174 - 1187

5. Шнайдер, Г., Грациоли. L., Saini, S.: ЯМР от черния дроб. Springer, 2003

6. Jung, S. E., Lee, J. M., Lee, K. et al.: Удебеляване на стените на жлъчния мехур: MR изображения и патологична корелация с акцент върху пластовия модел. Европейска радиология, 2005, 15: 694 - 701

7. Lee, M. G., Park, K. B., Shin, Y. M. et al.: Предоперативна оценка на хиларен холангиокарцином с усилено контрастно триизмерно бързо изображение с установена прецизна магнитно-резонансна ангиография: сравнение с дигитална субтракционна ангиография. World J Surg, 27: 278–283

8. Lopera, J. E., Soto, J. A., Múnera, F.: Злокачествена хиларна и перихиларна обструкция: използване на MR холангиография, за да се определи степента на засягане на жлъчния канал и да се планират перкутанни интервенции. Рентгенология, 2001, 220: 90-96