правото

Правото на възпроизвеждане е основно човешко право. Раждането на възрастни жени обаче носи със себе си медицински рискове. Демографските данни от Европа и Северна Америка сочат спад на раждаемостта и увеличаване на майчината възраст в тези страни. Словакия също не избягва тази тенденция. От една страна, децата се раждат в икономически сигурни семейства, но от друга страна, плодовитостта намалява в напреднала възраст, рискът от генетично обусловени заболявания при децата се увеличава и майчините заболявания също се увеличават. Специалистите от областта на репродуктивната медицина и репродуктивната генетика са изправени пред тези факти.

В Словакия общият коефициент на плодовитост на жена намалява през последните десетилетия, а средната възраст на майките за първи път нараства. Докато през 1960 г. на жена имаше 3,04 деца, през 2015 г. това беше само 1,40. Средно годишно за Европейския съюз е 1,58 деца на жена. През 2015 г. в Словакия са родени 55 786 деца. Според възрастовия състав повечето раждания попадат във възрастовата група 25-35 години (61%). През 1993 г. той е бил само 38% с общо 73 000 родени деца. Средната възраст на майките през 2015 г. е била 27,1 години в Словакия и 28,9 години в Европейския съюз. (1)

Причини

Женските и мъжките зародишни клетки се развиват по различен начин. Редът на отделните стъпки е един и същ, но времевият ход е различен. Женската мейоза започва внезапно в ранния фетален период. Процесът спира и приключва само след като сперматозоидите влязат в яйцеклетката. През този дълъг период се натрупват фактори на околната среда (химични, физични, биологични) като пестициди, антибиотици, радиационна радиация и влияят неблагоприятно върху процеса на съзряване (2). Мейозата при мъжете се появява в много клетки непрекъснато през целия живот на възрастен мъж.

Хромозомите все повече се разпространяват погрешно с възрастта на жената. Не е известно как точно се случва това на молекулярно ниво (3). Изследванията върху причините за репродуктивна загуба показват, че около 10% са причинени от промени в броя на хромозомите (анеуплоидии). При жените в края на репродуктивния период честотата на тризомия и монозомия надхвърля 50%. (4) Грешки, водещи до анеуплоидии, почти винаги се откриват в ооцитите. По-голямата част от неправилното разпределение (недисюнкция) се среща в I. мейотичното разделение. Около 50% от репродуктивните загуби до 8-та седмица на бременността са причинени от числени хромозомни аберации (5, 6). Неотдавнашната работа преминава в най-ранните периоди на ембрионално развитие в преимплантационната генетична диагностика. Използвайки метода aCGH, е възможно да се диагностицират числени и структурни хромозомни аберации от бластомер или трофоектодерма (бъдеща плацента) преди ембриотрансфер в рамките на асистирана репродукция. Най-честите грешки се появяват на хромозоми 15, 16, 17 и 18, но са открити във всички 23 хромозоми.

Повечето числени хромозомни отклонения имат висок потенциал за аборт. Ембрионът или спира да се развива, или прекъсва. Тризомията на хромозома 16 е най-често срещана при абортирани ембриони до 8-та седмица от бременността (7).

Друг „прозорец“ за наблюдение на анеуплоидиите е пренаталната генетична диагностика. В края на първия триместър се вземат хорионни ворсинки (CVS) и се събират околоплодни води през 16 - 20-та седмица. Плодове с тризоми на хромозоми 21 - синдром на Даун, 18 - синдром на Едуардс, 13 - синдром на Патау и анеуплоидия на половата хромозома навлизат в тези периоди. Тези синдроми са: моносомия X на Търнър, синдром XXX, синдром на Klinefelter XXY. Други хромозоми са изключително редки в променени числа (8, 9).

Най-големият риск за бременни възрастни жени е раждането на дете със синдром на Даун.

Диагностика

Има пренатални скрининги за идентифициране на рискови пациенти. В момента най-честата индикация за пренатална генетична диагностика в Словакия е положителният биохимичен скрининг за синдром на Даун. Веднага след това се посочва възрастта на пациента. Първоначално възрастовата граница е била 35 години, от 2006 г. тази граница е преместена на 38 години (Професионални насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република относно пренатален скрининг на мултимаркер VVCH № 14631-3/2006).

Видове скрининг:
1. Пренатален мултимаркер скрининг на фетален VVCH
а) I. триместър
- биохимичен скрининг
- комбиниран скрининг (биохимичен и ултразвуков)
б) II. триместър
- биохимичен скрининг

2. Ултразвуков скрининг на VVCH плод
а) I. триместър - измерване на NT (нухална полупрозрачност), NB (носна кост), фронтомаксиларен ъгъл, трикуспидална регургитация
б) II. триместър - маркери на хромозомни аберации: NF (нухална гънка), псевдокисти на хориоидния плексус, скъсяване на дълги кости, двучерупчеста пъпна връв, интракардиален хиперехогенен фокус, пиелектаза, GIT хиперехогенност

Прожекционни програми

Комбиниран тест от I триместър - PAPP-A, свободен бета-hCG (безплатна бета субединица на човешки хорион гонадотропин), в комбинация с ултразвуковия маркер NT. Определя рисковете от тризомия 21, 18 и 13 и oNTD (открити цепнатини на нервната тръба).

Двоен тест II. триместър - AFP (алфа-фетопротеин), общ hCG и възраст. Той определя рисковете от тризомия 21 и 18.

Троен тест II. триместър - AFP, общ hCG, uE3 (неконюгиран естриол) и възраст. Определя рисковете от тризомии 21, 18, oNTD и синдром на Smith-Lemli-Opitz.

Четворно изпитване II. триместър - AFP, hCG, uE3, инхибин и възраст. Определя рисковете от тризомии 21, 18, oNTD и синдром на Smith-Lemli-Opitz.

Интегриран скрининг I. и II. триместър - комбинация от PAPP-A, свободен бета-hCG, NT от 1-ви триместър с параметри на AFP, hCG, uE3, вероятно инхибин и възраст. Това е може би най-точният тест, който улавя 94% от плодовете със синдром на Даун при 5% FPR (фалшива положителна степен).

Тест за последователност I. и II. триместър - комбинация от комбинирания тест от I триместър и биохимичния тест II. триместър.

Интегриран серумен тест I. и II. триместър - интегриране на биохимичен тест I. и II. триместър без ултразвуков маркер NT.

Тестове за извънредни ситуации - разделят бременната популация на жени с нисък, среден и висок риск. Жените с висок риск се подлагат на пренатална генетична диагностика с кариотипиране, наблюдават се жени със среден риск (биохимичен скрининг през втория триместър и ултразвуков скрининг на незначителни маркери на хромозомни аберации). Нискорисковите жени не се нуждаят от допълнителен скрининг.

Неинвазивен пренатален тест за тризомии 21, 18 и 13 от свободно циркулираща фетална ДНК в майчината плазма (NIPT) - Тестът, за разлика от биохимичните екрани, анализира феталната ДНК. Може да се извършва от 10-та седмица на бременността. Улавя 99% от плодовете със синдром на Даун. С развитието на методологиите постепенно се увеличават и други генетично обусловени заболявания, като избрани синдроми на микроделеция.

Най-често срещаните инвазивни методи за пренатална диагностика:

1. CVS (вземане на проби от хорионни вили) - събиране на хорионни вили през 11 - 13-та седмица от бременността,
2. амниоцентеза - събиране на околоплодна течност, оптимално през 16 - 20-та седмица от бременността,
3. кордоцентеза - събиране на фетална пъпна кръв от 18-та седмица на бременността.

Лабораторно генетично изследване

За изследване на хромозомите се използват цитогенетични и молекулярно-генетични тестове или комбинация от тях. V II. тримесечието на бременността са най-често изследваните амниоцити - клетки на околоплодната течност, през първия триместър на хорионните ворсинки и в специални случаи лимфоцити на периферната кръв.

Цитогенетично изследване - дългосрочно култивиране на клетки на околоплодната течност, хорионни ворси, с продължителност 7-10 дни или 72-часова култура на фетални периферни кръвни лимфоцити. След обработка и оцветяване цитогенетично сглобява кариотипа на плода, оценявайки броя и структурата на хромозомите.

FISH - флуоресценция in situ хибридизация. От естествени или култивирани клетки цитогенетиката се оценява за хромозомен брой и/или структура след оцветяване с флуоресцентни багрила върху предметно стъкло. Пренаталните комплекти оценяват хромозоми 21, 18, 13 и хромозоми X и Y.

QFPCR - методът за количествена флуоресцентна PCR, използвайки специфични сонди с помощта на компютърен софтуер, молекулярният генетик оценява броя на определени хромозоми. Пренаталните комплекти оценяват хромозоми 21, 18, 13 и хромозоми X и Y.

Предимствата на QFPCR и FISH са бързината на изследване в рамките на 24 часа и възможността за използване на некултивирани клетки.

Болести на възрастни жени

По-напредналата възраст носи със себе си и системни и гинекологични заболявания, които са рискови за плода и/или за самата бременна жена. Те включват хипертония, захарен диабет, възпалителни заболявания, ендометриоза, миоматозна матка, предракови лезии и др.

Захарен диабет и бременност

При по-възрастните бременни жени честотата на диабет тип 2 се увеличава, както и гестационният диабет (GDM). Причината е намалена чувствителност на организма към инсулин поради хормоните на бременността. Рисковите фактори включват още по-напреднала възраст на бременността, захарен диабет в семейството, гестационен диабет при предишна бременност, хипертония, раждане над 4000 g. Ако са налице рискови фактори, е показано да се извърши oGTT (орален тест за глюкозен толеранс) още на 1-16-та седмица от бременността. В случай на негативизъм, тестът трябва да се повтори в края на II. триместър.

Последици от GDM за майката:

  • прееклампсия,
  • инфекции на пикочните пътища,
  • кетонурия,
  • развитие на ДМ тип 2 (при 40% от жените до 15 - 20 години).

Последици за плода

GDM обикновено започва през II. триместър и следователно не причинява вродени малформации на плода, какъвто може да бъде случаят с тип 1 и тип 2 DM. Глюкозата преминава през плацентата, но инсулинът не и плодът расте по-бързо (макрозомия) - мазнините се съхраняват в бъбреците, черния дроб и сърцето. След раждането приемът на захар намалява и инсулинът се повишава, новородените влизат в хипогликемия. Преждевременното раждане и по-честото прекъсване на бременността чрез цезарово сечение също са рискови фактори. Незрелите деца могат да развият синдром на дихателен дистрес поради липса на повърхностноактивно вещество. При деца на майки - диабетици, полиглобулиите, неонаталната жълтеница, са по-чести. Жените с диабет тип 1 и тип 2 имат повишен риск от VVCH при деца, особено синдром на каудалната регресия.

При бременни жени е необходимо да се следи гликемията, налягането, сътрудничеството с диабетолог за контрол на диабета. Корекция на бременността - диета, физическа активност, достатъчен прием на течности (1,5 - 2 л/ден) и, ако е необходимо, лечение с инсулин.

Прееклампсия

Прееклампсията е заболяване на бременни жени, проявяващо се с хипертония 140/90 torr, наличие на протеин в урината 0,5 g/24 часа. и евентуално развитие на отоци. Честотата му в Словашката република през 2014 г. е била 2,2% (13). Може да се появи за първи път по време на бременност, но може и да се насложи, като се установи първична хипертония, която има по-лоша прогноза. Прееклампсията може да се развие в животозастрашаващо състояние на еклампсия, което е атака на тонично-клонични припадъци без друга мозъчна патология. Смята се, че майчината смъртност е 0-1,8%, в развиващите се страни до 14% (14).

Рискови фактори от майката:

  • първична и вторична хипертония (заболявания на бъбреците, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза),
  • затлъстяване, повишен прием на сол, хиперлипидемия, тютюнопушене,
  • възраст над 35 години.

Фетални рискови фактори:

  • вродени малформации,
  • многоплодна бременност,
  • мола хидатидоза.

Симптомите на прееклампсията са хипертония и различните й степени на тежест (главоболие, зрителни нарушения, умора, гадене). Има опасност от промени в плацентата, което застрашава развитието на плода - IUGR (вътрематочно забавяне на растежа), мъртво раждане, преждевременно раждане.

Бременностите с еклампсия са свързани с повишен риск от майчина заболеваемост и смъртност.

Настъпват следните усложнения:

  • преждевременно отлепване на плацентата (7 - 10%),
  • DIC (дисеминирана интраваскуларна коагулопатия) - нарушаване на хемостазата, образуване на тромби, изчерпване на коагулационните фактори с неконтролирано кървене (7 - 11%),
  • HELLP синдром - хемолитична анемия, повишаване на чернодробните тестове, намаляване на броя на тромбоцитите (10 - 15%),
  • белодробен оток (3-5%),
  • аспирационна пневмония (2 - 3%),
  • сърдечно-белодробна недостатъчност (2 - 5%).

Перинаталната смъртност е 5,6 - 11,8%. Недоносеността е основният фактор
- в 50% (15, 16).

Преждевременно раждане

Жените на възраст над 40 години имат 25% риск от спонтанен аборт, по-висок риск от преждевременно раждане, деца с по-ниско тегло при раждане се раждат по-често, а възрастните жени са по-склонни да раждат чрез цезарово сечение (17).
Предвиждането на преждевременно раждане е много трудно. Един от използваните маркери е тестът за наличие на фетален фибронектин в цервиковагиналната секреция на 22-34 седмици от бременността. Феталният фибронектин е компонент на амниориума. Присъствието във влагалището потвърждава изтичането му. Положителният резултат означава рисков фактор за преждевременно раждане. Последните метацентрични проучвания обаче започват да поставят под въпрос стойността на фибронектина като маркер за преждевременно раждане. (18, 19)

Хипотиреоидизъм при бременност

Тиреоидните хормони (тироксин и трийодтиронин) са от съществено значение за правилното развитие на централната нервна система (ЦНС), хипоталамо-хипофизната ос, белите дробове, скелета, постнаталния интелект. По време на бременност нуждата от хормони на щитовидната жлеза е по-висока със средно 25-50 ug тироксин на ден, отколкото преди. Най-честата причина за субклинична дисфункция на щитовидната жлеза е автоимунното заболяване. Разпространението на субклиничния хипотиреоидизъм е 0,5-2% с по-висока честота при жените (до 10 пъти), нарастваща с възрастта (до 5%) (20). Поради отрицателното въздействие върху плода и майката (21), Министерството на здравеопазването на Словашката република издаде професионална насока през 2009 г., в която препоръчва скрининг за нарушения на щитовидната жлеза при първия преглед на бременна жена, оптимално до 10 седмици на бременността. Препоръчва се изследване за TSH и автоантитела към тиропероксидаза (aTPO). Поради възможното увреждане на невропсихологичните функции на плода, по време на бременност трябва да се лекува минимален субклиничен хипотиреоидизъм.

Маточен миоматоз

Миома на матката се среща при около 0,5% от бременностите, особено при по-възрастни майки, които са за първи път. На 40-годишна възраст до една трета от жените имат миома. По време на бременност те могат да причинят спонтанен аборт, преждевременно раждане, поглъщане на плацентата и неправилни позиции на плода. Те могат да се превърнат в трудова бариера по време на бременност и преследваните миоми могат да се спънат по време на бременност. В някои случаи е показано цезарово сечение (22).

Възрастни родители и възпитание

Раждането на по-голямо дете има своите плюсове и минуси. От една страна, родителите са емоционално зрели, имат по-добра устойчивост на стрес, по-добра адаптация, икономически сигурни са. След първоначалната еуфория идват ежедневни грижи с детето. От една страна, по-възрастните родители се справят с много ситуации зряло, предвидливо. От друга страна, ножицата се отваря и родителите искат да имат повече комфорт, спокойствие, спират да разбират децата си, стават емоционално по-плитки поради възрастта. Информираността за тези факти може да доведе до страх, безпокойство, депресия (23). Хронични и онкологични заболявания започват да се съобщават в напреднала възраст. С увеличаването на възрастта на майките започват да се отварят теми като правото на детето на родителите или дали родителите ще могат да се грижат за детето не само в икономически план, но и в емоционално и здравословно отношение.

Заключение

С увеличаване на възрастта на бременните жени се увеличават рисковете за здравето, дискомфортът, стресът и усложненията, които са несравнимо по-рядко срещани при по-младите класове. Освен това отговорен родител иска да отгледа децата си до зряла възраст и също би искал да види своите внуци. От тази гледна точка е оптимално да планирате родителството на възраст 25-30 години.