Медицинска експертна статия
- Епидемиология
- Причини
- Симптоми
- Форми
- Диагностика
- Какво трябва да се проучи?
- Как да изследвате?
- Лечение
- С кого искате да се свържете?
- Предотвратяване
- Прогноза
Маточната фистула е патологична комуникация между пикочните пътища и червата.
Епидемиология
Броят на новите случаи при пациенти със сигмоидална дивертикулоза в САЩ достига 2%. Специализираните медицински центрове произвеждат по-голям брой. Колоректалните злокачествени заболявания се придружават от уролитиаза в 0,6% от случаите.
Междувременно през последните десетилетия броят на пациентите с нарушена бъбречна функция и чревна уретеравагинална чревна фистула е намалял значително поради ранното откриване и ефективно лечение на възпалителни заболявания на пикочните пътища. Според VS Ryabinskii и V.N. Štěpánová, само шест (6.7%) от деветте наблюдавани пациенти с уро-чревни фистули са страдали от бъбречни и уретериално-чревни фистули. Останалите пациенти са диагностицирани с везикоуретерална и уретретрална фистула. Пикочните свирки са три пъти по-рядко срещани при жените, отколкото при мъжете, което може да се обясни с често срещани заболявания и увреждане на дебелото черво и пикочния мехур.
[1], [2], [3], [4]
Причини за уролитична фистула
Уринарната свирка може да бъде вродена и получена. Вродените везикуреални фистули са много редки. Обикновено се появяват между ректума и областта на пикочния мехур, понякога в комбинация с ректална атрезия. Най-често се откриват придобити уролити. Те се разделят на посттравматични и спонтанни (поради различни патологични състояния). Първата причина се счита за едновременно нараняване на пикочните пътища и червата поради ятрогенно увреждане, лъчетерапия и хирургия (троакар епицистостомия, TURP и шийка на пикочния мехур, RPE).
Спонтанните mochekishechnye фистули обикновено се образуват в резултат на различни възпалителни процеси, тумори, чужди тела перфорация на чревната стена и в пикочния мехур. Бъбречните чревни фистули обикновено се появяват поради възпалителни, включително специфични, бъбречни заболявания и периренална мастна тъкан. Уретеровагиналните чревни фистули са за предпочитане ятрогенни по природа и се образуват със съпътстващи увреждания на уретера и червата по време на операции на коремните органи и пикочните пътища. По този начин, уретро-уретеровагиналните и чревните фистули обикновено възникват в резултат на възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища с вторично участие в различни чревни процеси и везиковагинални чревни фистули - поради първичното заболяване и чревните увреждания, разпространени в пикочния мехур.
Дивертикулозата и хроничният колит са най-честите причини за ентероцистична фистула. Тези заболявания водят до формиране на вътрешна комуникация между червата и пикочния мехур при 50-70% от пациентите. В 10% от случаите фистулите се причиняват от болестта на Crohn и обикновено се образуват между пикочния мехур и илеума. По-рядко мекелов дивертикул, апендицит, урогенитална кокцидиомикоза и тазова актиномикоза причиняват чревно-везикуларни анастомози.
Втората по важност (20% от случаите) е причината за фистулация на ентерална фистула - злокачествени новообразувания (най-често - рак на дебелото черво). При тумори на пикочния мехур много рядко се наблюдава образуването на везикотереални фистули, което може да се обясни с ранна диагностика на заболяването.
Радиотерапията на дълги разстояния или брахитерапията може да доведе до патологични съобщения между червата и пикочните пътища дори след няколко години. Характеризира се с появата на фистула, причинена от радиационно увреждане и перфорация на червата с образуване на тазов абсцес, проникнал в пикочния мехур. Има много публикации, посветени на образуването на кистозна кистозна фистула поради наличието на чужди тела в тялото. Тя може да бъде в червата (кости, клечки за зъби и др.), Коремна (камъни, уловени в нея от жлъчния мехур по време на лапароскопска холецистектомия). Пикочен мехур (продължителна катетеризация на органи). Уретректекталните фистули могат да бъдат причинени от ятрогенни увреждания на уретрата и червата по време на трансуретрална манипулация.
[5], [6]
Симптоми на уролитична фистула
Оплакванията при пациенти с уро-чревни фистули обикновено се причиняват от промени в пикочната система. В бъбречната и уретерално-чревната фистула на фона на уростаза има болки в лумбалната област, повишаване на телесната температура, студени тръпки. Пациентите с везикуларна тертерална фистула изпитват затруднения или леки болки в долната част на корема, често болезнено уриниране, тенезми. Урината на пациентите придобива ужасна миризма. Повишаването на температурата се причинява от остър пиелонефрит или образуването на прекъснат абсцес преди появата на ентерококова фистула.
В някои случаи липсват специфични симптоми на фистулна ентерична фистула и заболяването на дуоденалната фистула се появява под прикритието на повтаряща се инфекция на пикочните пътища. Фекалурия и пневмония могат да се появят епизодично и поради това трябва да се обърне специално внимание на събирането на анамнезата. Гумата се среща при 60% от пациентите, но не се счита за специфичен симптом на заболяването. Наличието на газообразни микроорганизми (клостридии), гъбички в пикочния мехур, се наблюдава и при пациенти със захарен диабет след инструментално изследване. Гумата е по-често при сигмоидална дивертикулоза на дебелото черво или болест на Crohn, отколкото при новообразувания на червата.
При уретроректалната фистулация пациентите се оплакват от гума, секреция на чревни газове от външния отвор на уретрата извън пикочните пътища. Фекалурията е патогномичен симптом на дуоденалната фистула, наблюдаван при 40% от пациентите. Много характерна характеристика на симптомите на дуоденалната фистула е преминаването на малки, безформени фекални частици през урината. Трансферът на съдържание се случва в повечето случаи от червата към пикочния мехур, а не обратно. Пациентите рядко наблюдават уринарна инконтиненция.
Когато се комбинират задните стриктури на уретрата (нейният лош начин) с уретроректалната фистула, цялата или по-голямата част от урината може да се влее в ректума, което позволява на пациентите да уринират чрез това, което се случва след трансплантация на уретра в сигмоидната жлеза. Смес от жлъчка и парчета храна се открива в бъбречната и уретериално-чревната фистула в урината.
Често има подуване на корема, диария или запек. В някои случаи се наблюдава увеличаване на кръвта в изпражненията. Клиничната картина зависи до голяма степен от заболяването, което е причинило образуването на свирката. Следователно, бъбречната и чревната фистула показват признаци на гнойна пилоза и паранефрит. Потокът на гнойна урина в червата може да бъде придружен от диария, гадене и повръщане. Когато фекалният материал проникне през бъбреците, е възможно отделянето на урина с добавяне на жлъчка, хранителни частици, газове и фекалии.
С външен urokishechnom свирка за откриване на отваряне на кожата на другия. Чрез което урината се освобождава от чревното съдържимо и примесите на газове при абдоминална палпация при пациенти с дивертикулоза предоляют колит и хронична болка по сигмоида. Образуването на интеркусивен инфилтрат и неговият абсцес е придружено от симптоми на перитонеално дразнене. Можете да определите образуването на обем в коремната кухина, което също е характерно за болестта на Crohn и злокачествените новообразувания.
Форми
За локализация уролитиазните фистули се разделят на:
- бъбреци и черва;
- уретерален тракт;
- Везиковагинално черво;
- уретрално-ректален.
В зависимост от приложението през външната кожна фистула се прави разлика между отворени и затворени илеални фистули.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Диагностика на уролитична фистула
Изследването на урината разкрива левкоцити, еритроцити, бактерии и фекални смеси. Препоръчва се да се направи тест за откриване на въглища (след поглъщане) в утайката на урината. При бактериологичен анализ на урината обикновено се наблюдава растеж на няколко вида микроорганизми с преобладаване на Е. Coli. Съобщава се за анемия, увеличаване на СУЕ при пациенти с рак. Левкоцитозата може да е признак за възникващ абсцес в резултат на инфекция на пикочните пътища. Не забравяйте да извършите биохимичен кръвен тест (определяне на креатинин, електролити и др.).
Инструментална диагностика на дуоденална фистула
Ултразвукът не е достатъчно информативен, така че не е бил широко използван при диагностицирането на уролитиаза.
При фистулиране на външната уро-фистула може да се извърши фистулография, при която се записва контрастна фистула на червата и пикочните пътища.
Използвайки урографични изследвания и екскреция, можете да намерите бетон и чужди тела в лумена на пикочните пътища или червата, да оцените бъбречната функция и тонуса на горните пикочни пътища. При бъбречна и уретерално-чревна фистулация от страна на лезията се откриват ектазия и деформация на чашката и таза и бъбречната функция намалява. С намаляваща цистография, поради навлизането на контрастното вещество в сигмоида и ректума, е възможно да се определят неговите контури (с везикуларната фистула). При бъбречни и уретерално-чревни фистули ретроградната уретеропиелография е информативна.
При ретроградна цистография, която трябва да се извърши в две издатини и при плътно запълване на пикочния мехур, е възможно да се открие притокът на контрастен материал в червата.
КТ с контрастния метод е най-чувствителният метод за диагностика на чревна фистула, който трябва да бъде включен в стандартното изследване за това заболяване.
MPT е ефективен при диагностицирането на дълбоки перинеални фистули (използва се, както е посочено).
Радиопатичното изследване на червата не винаги позволява откриване на урокинус фистула, но помага при диференциалната диагноза на дивертикулоза и новообразувания на червата.
Въвеждането на оцветен разтвор в пикочния мехур подобрява визуализацията на отвора на фистулата чрез сигмоидоскопия и колоноскопия. С тяхна помощ можете да идентифицирате заболяването на червата, което е причинило образуването на фистула, нейното местоположение и размер, степента на перифокално възпаление и да извършите целенасочена биопсия.
Цистоскопията е един от най-информативните методи за изследване, който позволява не само визуално определяне на наличието на фистула, но и биопсия за изключване на онкологичния процес. Ограничена хиперемия, папиларни или булозни промени в лигавицата, слуз или фекално вещество в пикочния мехур се срещат при 80-90% от пациентите. Поради развитието на булбарен оток на лигавицата не винаги е възможно да се определи фистулен ход. В този случай е препоръчително да се опитате да катетеризирате и контрастирате. Трябва да се помни, че фистулите най-често се откриват в областта на върха на пикочния мехур.
Поради факта, че първичното чревно заболяване причинява фистула на чревен цистит (най-често се среща), хирургът трябва да участва в диагностичния процес и да определи терапевтичната тактика.
[15], [16], [17], [18], [19]
Какво трябва да се проучи?
Как да изследвате?
С кого искате да се свържете?
Лечение на уролитична фистула
Консервативното лечение на бъбречната и уретерално-чревната фистула е неефективно. Непрекъснатият прием на чревно съдържание, придружен от обостряне на пиелонефрит, допринася за развитието на неговите гнойни форми и сепсис, което се счита за индикация за ранно хирургично лечение.
В някои случаи е подходящо да се проведе консервативно лечение на малки везиковагинални чревни фистули, причинени от дивертикулоза от сигма и болест на Crohn, изтощени, тежки соматични пациенти при подготовка за операция. Назначете сулфонамиди, метронидазол, широкоспектърни антибиотици, глюкокортикоиди, меркаптопурин и др.
Хирургическа интервенция, насочена към затваряне на дуоденалната фистула и елиминиране на заболяването, причинило основното и радикално лечение.
Хирургично лечение на уролитична фистула
Радикално хирургично лечение на уролитиазни фистули. Показания - уролитична фистула. Стандартният метод на операция е въвеждането на еднофазна или многоетапна фистулопластика с отстраняване на патологичния фокус, причинил образуването на фистула.
Многоетапната фистулопластика включва предварително дрениране на урина и изпражнения. Бъбречната и дванадесетопръстната фистула може да изискват дезинфекция на гноен фокус и дрениране на ретроперитонеалната тъкан. Нарушаването на уродинамиката изисква въвеждането на нефростомия. Многоетапната интервенция, която пациентите по-лесно понасят, причинява по-малко следоперативни усложнения.
Едноетапна операция се извършва извън обострянето на възпалителния процес (пиелонефрит, цистит, колит) и със запазена бъбречна, пикочна система и чревна функция. Съкращава значително условията на лечение и рехабилитация на пациентите.
Единична операция с бъбречно-чревна фистула обикновено се извършва чрез лумбален подход. Първо се извършва бъбрек (в повечето случаи е показана нефректомия), след което се извършва цялостно изрязване на фистулозния ход. Следващият етап е операция на червата, чийто обем зависи от естеството на първичното заболяване, състоянието на пациента и местоположението на фистуларния отвор. Завършете операцията чрез дрениране на ретроперитонеалната тъкан.
Най-честата хирургична процедура с чревни уретерални фистули с гнойна лезия и загуба на бъбречна функция е нефроуретеректомията. Фистулозата на червата се зашива, по-рядко се резецира. С добра бъбречна функция те извършват операции за оздравяване на органи: резекция на уретера с прекомерна уретероцистоанастомоза, хирургия на Боари или пластична уретерална пластика.
Едноетапната операция на везикуларна фистула се извършва чрез подхода на долната медиална периабдомина. По време на ревизията на коремната кухина той определя състоянието на своите органи, особено тези, които са върху тях. Участва във формирането на свирката. Глупаво и остро мобилизира бримки в червата, стената на пикочния мехур и областта на фистулоза. С друга целенасочена изолация на байпасната зона около втората и индуцирането на стената на пикочния мехур на разстояние 1,5-2 см от свищевите дупки и пукнатини на пискюлите, пикочният мехур се отделя от конгломерата и дебелото черво на фистулата.
Ако е необходимо да се определи етиологията на заболяванията на червата и пикочния мехур, направете спешна биопсия и след това проверете пикочния мехур. При липса на други патологични промени, които изискват незабавна корекция. Закрепете го здраво с два реда постоянно нодуларен вициларен шев с дренаж през уретрата с катетър Foley. В много случаи (тежък цистит, IVO, хипотония, Detrusor urinae и др.) Се извършва епицистостомия. Освен това се извършва операция на червата, чийто обем зависи от характеристиките на откритото заболяване, степента на разпространение на патологичния процес и състоянието на стомашно-чревния тракт.
Когато пикочният мехур комуникира с приставките, се извършва апендикомия. Избраният метод при GJ чревна фистула резекция на чревната пропускливост намалява "единия край до другия" или "един до друг". Фистулата на пикочния мехур, причинена от чревна дивертикулоза, изисква цялостна ревизия на мобилизираното черво, за да се открият области с дивертикул. Когато дивертикулът, изолиран върху ограничена част на червата, е разрешен Акцизен свищ в здрава тъкан, зашиващ сигма дефект странично част Викрилов шев.
При множество дивертикули, които водят до деструктивни промени в образуването на стената на сигмата на тумори на долихосигма или органни лезии, необходими за отстраняване на сигмата при здрава тъканна анастомоза "край до край" и DIP непрекъснато възел Викрилов шев.
Силиконова тръба се изхвърля в коремната кухина и се наслоява.
Многоетапната хирургия се препоръчва при остро начало на заболяването, възпалителен инфилтрат, тежки тазови абсцеси, радиационни увреждания, интоксикация, както и при тежки пациенти с рак. В първата фаза е необходимо да се направи колостомия и да се събере урина. След подобряване на общото състояние на пациента (средно 3-4 месеца) може да се извърши фистулопластика.
Хирургичното лечение на пациенти с висок риск се състои в пълен дренаж на пикочния мехур с помощта на катетър на Foley или епицистостомия. Фекалното разреждане се извършва с помощта на колостомия.
Предотвратяване
Уринарният свир може да бъде предотвратен. Тази превенция е ранната диагностика и лечение на възпалителни заболявания и тумори на бъбреците, пикочните пътища и червата. При извършване на рутинни хирургични процедури като TURP и шийката на пикочния мехур, радикална простатектомия, лапароскопска хирургия, както и презареждане с рак на простатата трябва да се помни и да се избягва възможността за едновременно нараняване на пикочната стена, пикочния мехур и червата.
[20], [21], [22], [23], [24]
Прогноза
Прогнозата на дуоденалната фистула зависи от тежестта на основното заболяване, причинило фистула уролитиаза. Трябва да се отбележи, че спонтанно заздравяване на дуоденалната фистула се наблюдава рядко, така че добрата прогноза е свързана с ранно и качествено хирургично лечение.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]