пикочни пътища

Уринарна инконтиненция се появява на всяка възраст, средно при всяка четвърта жена и всеки десети мъж. При диференциална диагноза стресовата инконтиненция на урината трябва да се разграничава от спешните и диагностицирани заболявания на тазовото дъно, уретрата и нервната система. Лечението на уринарна инконтиненция е консервативно, медикаментозно и хирургично. Според настоящите процедури на Европейското урологично общество диагностиката и лечението на уринарна инконтиненция се разделят на основни и усъвършенствани диагностични и терапевтични процедури.

Значението на думата инконтиненция изразява сдържаност или невъзможност за сдържане. Уринарна инконтиненция е била дефинирана в миналото с различни описания. Използвани са определения за определяне на изтичането на урина по време и място на произход. Оригиналната дефиниция на Международното общество за континенция (ICS) споменава неволно изтичане на урина, което може да бъде обективно доказано и причинява социален или хигиенен проблем (1). За разлика от тази дефиниция са проведени епидемиологични проучвания, които изискват точно определяне на срока и честотата на изтичане на урина. Различни епидемиологични резултати са резултат от различни описания на изтичане на урина (2). Логичното и надеждно определение на уринарната инконтиненция е важно за сравняване на епидемиологични, диагностични и терапевтични процедури. Понастоящем той определя инконтиненцията на урината като неволно изтичане на урина. Такова разбиране поставя инконтиненцията на урината в групата на дисфункциите на долните пикочни пътища. Дисфункциите причиняват широк спектър от симптоми на долните пикочни пътища и следователно ICS съобщава класификацията на уринарната инконтиненция според субективни прояви, обективни симптоми и диагностични състояния (1).

Разпространение на уринарна инконтиненция (UI)

Според мета-анализ на епидемиологични проучвания, разпространението на AI при млади жени е 5-16%, в средна възраст 14-41% и в по-напреднала възраст 4,5-44%. Средното разпространение на женския AI се среща в диапазона от 20 до 30% (графика 1) (2). Според първото епидемиологично проучване на женски AI, разпространението е 25%. Според това проучване в Словакия живеят 530 000 инконтинентни жени, от които 160 000 жени с умерен и тежък ИИ, 220 000 жени не използват никакви помощни средства, но 180 000 жени използват поне 1 подложка или пелена на ден. При приблизително потребление в продължение на 1 година, в Словакия трябва да се консумират най-малко 60 милиона подложки или памперси. Разпространението на спешния ИИ достигна 10%, а разпространението на ИИ сред младите жени в Словакия достигна 14% (графика 2) (4, 5, 6).

Епидемиологията на AI при мъжете не е добре известна и се среща на значително по-ниски нива, отколкото при жените. Различната честота е свързана с анатомичното подреждане на долните пикочни пътища и със заболявания на простатата. Разпространението на AI при мъжете е от 1 до 39%. Наличните данни потвърждават, че средното разпространение на AI се среща в 5 до 11%. Този голям мащаб е свързан с разнообразното определение на ИИ във времето и с различна честота на течове. При по-възрастните мъже месечната форма на AI се среща в 17% от случаите, но дневната форма на AI в 4% от случаите (7).

Рискови фактори за уринарна инконтиненция

Методът на раждане, теглото на плода, както и продължителността на раждането оказват значително влияние върху развитието на ИИ при жените (8). Хистеректомията увеличава риска от AI, особено при по-възрастните жени, напротив, при по-младите жени рискът от AI не се различава от останалата част от населението. Други рискови фактори включват възрастта, особено при застаряването на жените. Ефектът от възрастта е особено важен при развитието на спешна инконтиненция. Затлъстяването, измерено чрез BMI (индекс на телесна маса), леко повишава риска от AI. Други рискови фактори за AI включват инфекция на пикочните пътища и инконтиненция на изпражненията (9).

Клинична картина

Инконтиненцията на урината се разделя на уретрална и екстрауретрална. AI на уретрата се разделя на няколко типа: стрес, спешен, смесен и преливен. Всички видове трябва да се характеризират според симптома, доказателствата и причината. Екстрауретралният потребителски интерфейс се причинява от дефектен пикочен тракт. Образуват се фистули, които комуникират между вагината и уретера, пикочния мехур или уретрата (1, 3, 9).

Стрес UI е неволно изтичане на урина по време на натоварване, кихане или кашляне. Стресът на потребителския интерфейс се причинява от хипермобилност на уретрата и дисфункция на животните. Хипермобилността се среща само при жените. Поради хипермобилност, уретрата е отворена с внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане. Втората причина за стрес AI е нарушената функция на уретралния сфинктер. Причинява се от многократни операции с ИИ, радикални операции в областта на таза (урологични, гинекологични, хирургични), увреждания на таза и пикочните пътища, нервни заболявания, напреднал рак и лъчетерапия. Увреждането на животните се появява главно при мъжете след радикална простатектомия (1, 3, 9).

Спешен потребителски интерфейс се нарича свръхактивен пикочен мехур (OAB). Този тип се причинява предимно идиопатично, но също и вторично при субвезикална обструкция (доброкачествена простатна хиперплазия, рак на простатата, стриктури на уретрата, склероза на шийката на пикочния мехур при мъже, стеноза на уретрата или пролапс на гениталиите, хирургическа интервенция при жени). Комбинацията от стрес и спешен ИИ създава смесен тип ИИ (1, 3, 9).

Отразяващ потребителски интерфейс се причинява от нервни заболявания, които причиняват повишена раздразнителност на микционния рефлекс. При рефлекторна микция и последваща рефлекторна инконтиненция възниква периодично и некоординирано уриниране. Някои пациенти страдат от хронична бъбречна недостатъчност и впоследствие се нуждаят от диализно лечение (1, 3, 9).

Състезателна инконтиненция възниква при нарушена контрактилитет на пикочния мехур. Причините са увреждане на инервацията след операция на таза, диабетна невропатия, хронично задържане на урина при заболявания на простатата (доброкачествена хиперплазия или рак на простатата), лекарства, засягащи долните пикочни пътища (диуретици, психотропни лекарства, алфа-миметици, епидурална аналгезия), уретрални заболявания ( уретра) стенози, състояния след операция против инконтиненция, тумори) или първично засягане на контрактилитета на пикочния мехур (1, 3, 9).

Клинични насоки за диагностика и лечение на уринарна инконтиненция

Основна оценка на уринарна инконтиненция при жени
Уринарна инконтиненция при жените се дели на сложна и неусложнена. Сложната форма означава, че потребителският интерфейс се появява едновременно с един или повече усложняващи фактори. Основните усложняващи фактори включват болка, хематурия, повтаряща се инфекция на пикочните пътища, симптоми на уриниране, значителен пролапс на тазовите органи, тазова актинотерапевтична инконтиненция, радикална тазова хирургия, предишна операция на уринарна инконтиненция, съмнение за фистула Тази форма на потребителски интерфейс е посочена за специализирани процедури. Некомплицираната форма означава изтичане на урина по време на физическа активност (стрес UI), по време на спешност (спешен UI) и в двата случая заедно (смесен UI). Анамнестичният преглед трябва да бъде допълнен от оценка на симптомите с помощта на въпросник и дневник за микцията. Физикалният преглед е фокусиран върху изследването на влагалището, ректума и тазовото дъно. Жените са помолени да кашлят и да избутат коремната стена, така че проверяващият да може да установи изтичане на урина от уретрата. В следващата част от прегледа жените активно свиват мускулите на тазовото дъно. Това дава възможност да се оцени контрактилитета и същевременно активно да се намеси в рехабилитацията на тазовото дъно.

За лечение на AI се използват поведенчески процедури (намаляване на кофеина, намаляване на теглото при затлъстяване), рехабилитационни процедури (контракции на тазовото дъно, обучение на пикочния мехур), лекарствени процедури (антихолинергици, бета3-миметици, дулоксетин). Лечението е насочено към най-тежкия симптом на UI и се преоценява след 8 до 12 седмици. Неуспехът на лечението според изходната оценка е показан за специализирани процедури (Фигура 1) (3, 9).

Специализирана оценка на уринарна инконтиненция при жени
Жените с усложнени форми изискват цитологично изследване на урината, уродинамично изследване, цистоскопия и изображения на долните и горните пикочни пътища. В случай на патологична находка, тя се лекува причинно-следствено според установената диагноза или диагнози. Ако тестовете са без патологична находка, лечението продължава с методите, показани в специализираната оценка. Жените с неусложнена форма след неуспех на основните процедури изискват уродинамично изследване и образни методи на долните пикочни пътища. Лечение на стрес инконтиненция на урината означава хирургична стабилизация на уретровезикалната връзка при хипермобилност на уретрата (субуретрални ленти) или увеличаване на уретралния сфинктер при недостатъчност на гръбначния мозък (фасциални бримки, изкуствен сфинктер). Спешната инконтиненция се лекува чрез невромодулация, интравезикално приложение на ботулинов токсин или увеличаване на пикочния мехур. Пациентите с нарушение на изпразването на UI имат детрузорна хипоактивност или субвезикална обструкция (стеноза на уретрата или пролапс на тазовите органи). Лечението на обструкция означава коригиране на пролапса на уретрата или стеноза, лечението на хипоактивност на животните изисква чиста интермитентна катетеризация или невромодулация с използване на невростимулатор (Фигура 2) (3, 9).

Основното лечение на уринарна инконтиненция при мъжете използва поведенчески, медикаментозни и рехабилитационни процедури. Капенето след капене изисква контрол на контракцията на тазовото дъно или ръчно компресиране на булбарната уретра, за да се изпразни уретрата след уриниране. Други форми на уринарна инконтиненция изискват промени в начина на живот, рехабилитация на тазовото дъно след простатектомия, обучение за уриниране и обучение на пикочния мехур, антихолинергично лечение при мъже без значителна остатъчна урина, алфа-блокери при мъже със съмнение за субвезикална обструкция. Препоръчва се лечение на най-утежняващите прояви на уринарна инконтиненция (ако преобладава спешната форма, се лекува спешна инконтиненция на урината). Ако лечението не е ефективно след 8 до 12 седмици, продължават се специализираните процедури (Фигура 3) (3, 9).

Специализирана оценка на уринарна инконтиненция при мъжете
Мъжете с усложнени форми изискват цитологично изследване на урината, цистоскопия и изображения на долните и горните пикочни пътища и уродинамично изследване. В случай на патологична находка, тя се лекува причинно-следствено според установената диагноза или диагнози. Ако тестовете са без патологична находка, лечението продължава с методите, показани в специализираната оценка. Мъжете с неусложнена форма изискват уродинамични и образни изследвания на долните пикочни пътища след неуспех на основните процедури. Има две групи пациенти: пациенти с постпростатектомия (ISD) и пациенти с неотложна уринарна инконтиненция. Уродинамичното изследване разкрива субвезикална обструкция, вътрешна уретрална животинска недостатъчност (ISD) под формата на стрес и хиперактивност на детрузора при спешна форма на уринарна инконтиненция.

Неуспехът на основните терапевтични процедури е последван от хирургично лечение на стрес инконтиненция на урината. Недостатъчността на уретралния сфинктер се коригира чрез имплантиране на изкуствен сфинктер или субуретрална лента. Идиопатичната хиперактивност на детрузора с неотложна инконтиненция без субвезикална обструкция е показана за невромодулация от невростимулатор, интравезикално приложение на ботулинов токсин или увеличаване на пикочния мехур. Детрузивността на детрузора с уринарна инконтиненция от хронично задържане се регулира чрез чиста интермитентна катетеризация. Субвезикалната обструкция с уринарна инконтиненция е показана предимно за хирургично лечение на обструкция, като алтернативно могат да се използват алфа-блокери и 5-алфа-редуктазни инхибитори. Ако запушването е незначително, добавянето на антихолинергици към комбинираната терапия облекчава желанието за уринарна инконтиненция. Специализираните процедури също регулират функцията на горните пикочни пътища и бъбреците при субвезикална обструкция (Фигура 4) (3, 9).

Заключение

Инконтиненцията на урината е едно от заболяванията, което създава сериозен здравен, социален и икономически проблем. Според настоящите познания на доказателствената медицина е възможно терапевтично да се повлияе на всички видове инконтиненция и в много случаи успешно да се излекуват. Интересът към новите терапевтични процедури създаде в света условия за създаване на организации, създали образователни програми и позволили създаването на специализирани центрове. В Словашката република също има нарастващ интерес към диагностиката и лечението на инконтиненция, което документира развитието на клинични и амбулаторни заведения. Точната диагноза обикновено се счита за решаваща при посочване на правилното лечебно лечение. Данните от клинични проучвания ясно потвърждават това, тъй като диагностиката и лечението на уринарна инконтиненция могат да бъдат надеждни, но изискват специалисти в клинични центрове. Правилното образование ще помогне да се разшири броят на тези работни места и да се подобри грижата за инконтинентни пациенти в Словакия.