Медицинска експертна статия

Умствената изостаналост е състояние, причинено от вродено или преждевременно придобито недостатъчно развитие на психиката със значителна липса на интелигентност, което затруднява или напълно невъзможно индивидът да функционира социално.

деца

Терминът "умствена изостаналост" стана широко приет през последните две десетилетия в света на психиатрията, замествайки понятието "олигофрения", което отдавна е често срещано в нашата и някои други страни.

Терминът "олигофрения" е по-тесен, използван за обозначаване на състояние, което отговаря на няколко ясни критерия.

  • Тотална психична недостатъчност с преобладаваща слабост в абстрактното мислене. Тежестта на нарушението на предпоставките на интелекта (внимание, памет, работоспособност) е по-малка, недостатъчното развитие на емоционалната сфера е по-малко неадекватно.
  • Несигурност на интелектуалната недостатъчност и необратимост на патологичния процес, причинил нарушението.

Терминът "умствена изостаналост" е по-широк и по-точен, тъй като включва заболявания с вродено или придобити рано недоразвитие на психичните функции, при които се отбелязва прогресията на мозъчното увреждане. Клинично това се открива само чрез дългосрочно наблюдение.

Умствената изостаналост се характеризира със значителен спад в интелектуалните способности като средния (често изразен като IQ под 70-75), съчетан с ограничение от повече от 2 от следните функции: комуникация, независимост, социални умения, грижа за себе си, използване на публични ресурси, запазване на личната безопасност. Лечението включва обучение, семейна работа, социална подкрепа.

Неправилно е да се оценява тежестта на умствената изостаналост само въз основа на интелигентния фактор (IQ) (например светлина 52-70 или 75, леко 36-51, тежка 20-35 и доста под 20). Класификацията трябва също така да отчита нивото на грижи и грижи, от които пациентът се нуждае, от подкрепа от време на време до грижи на високо ниво до висока степен във всички дейности. Този подход се фокусира върху силните и слабите страни на индивида и взаимоотношенията между тях и нуждите на средата на пациента, както и очакванията и нагласите на семейството и обществото.

Приблизително 3% от населението живее с коефициент на интелигентност под 70, което е поне 2 стандартни отклонения под средния коефициент на интелигентност в населението (коефициентът на интелигентност е по-малък от 100); ако вземете предвид нуждата от грижи, само 1% от населението има тежка умствена изостаналост (UO). Съобщава се за тежка умствена изостаналост при деца в семейства от всички социално-икономически групи и нива на образование. По-малко тежката умствена изостаналост (при която пациентът се нуждае от нестабилна или ограничена помощ) е по-често срещана в групата с по-нисък социално-икономически статус, подобно на констатацията, че повечето коефициенти на интелигентност корелират с училищния успех и социално-икономическия статус, отколкото специфични фактори на околната среда. Независимо от това, скорошни проучвания предполагат роля на генетичните фактори за развитието на леко когнитивно увреждане.

Кодове по ICD-10

В ICD-10 умствената изостаналост е кодифицирана под заглавие F70 в зависимост от тежестта на интелектуалното увреждане. Общ интелектуален индикатор, определен с помощта на техниката на Wechsler, се използва като първата диагностична отправна точка. Приети са следните показатели за интелигентност за оценка на умствената изостаналост:

  • индикатор в диапазона 50-69 - лека умствена изостаналост (F70);
  • индикатор в диапазона 35-49 - лека умствена изостаналост (F71);
  • индикатор в диапазона 20-34 - тежка умствена изостаналост (F72);
  • индикатор под 20 е дълбоко умствено забавяне (F73).

Четвъртият знак се използва за определяне на тежестта на поведенческите разстройства, освен ако не е причинено от съпътстващо психично разстройство:

  • 0 - минимална стойност на нарушението или тяхното отсъствие;
  • 1 - значителни поведенчески разстройства, изискващи лечение;
  • 8 - други поведенчески разстройства;
  • 9 - поведенческите разстройства не са дефинирани.

Ако етиологията на умствената изостаналост е известна, трябва да се използва друг код от ICD-10.

Епидемиология на умствената изостаналост

Преобладаването на умствена изостаналост между различните възрастови групи от населението е до голяма степен различно, което обяснява значението на критерия за социална адаптация в диагностиката. Максималните стойности на този показател са на възраст 10-19 години, в които обществото поставя високи изисквания към когнитивните способности на населението (училищно образование, призиви за военна служба и др.).

Честотата на умствена изостаналост в света е от 3,4 до 24,6 на 1000 души.

Скринингите се използват за ранна диагностика на умствена изостаналост поради нарушен метаболизъм. Заедно с фенилкетонурията скринингът може да бъде насочен към идентифициране на хомоцистинурия, хистидинемия, болест на "кленов сироп", тирозинемия, лизинемия на галактоземия, мукополизахаридоза. Специалната диета ви позволява да избегнете или значително да намалите тежестта на интелектуално разстройство. Превантивните мерки включват подобряване на грижите за бременни, включително акушерство, предупредителни невроинфекции и наранявания на главата при малки деца, носещи йодна профилактика при хора, живеещи в зони с дефицит на йод.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини за умствена изостаналост

Интелектът се определя от генетични и екологични фактори. Децата, чиито родители са умствено изостанали, са изложени на по-голям риск от много психични (психологически) нарушения в развитието, но чисто генетично предаване е рядкост. Въпреки напредъка в генетиката, който е увеличил вероятността да се определи причината за интелектуалното увреждане на пациента, все още не е възможно да се идентифицира причина в 60-80% от случаите. Причината е по-честа при тежки случаи. Увреждането на речта и личните и социалните умения може да е резултат от емоционални проблеми, психосоциални лишения, нарушения на развитието на училищните умения или глухота, а не умствена изостаналост.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Пренатални фактори

Умствената изостаналост може да причини редица хромозомни аномалии и генетични метаболитни и нервни заболявания.

Вродените инфекции, които могат да причинят умствена изостаналост, включват инфекции, причинени от вируса на рубеола, цитомегаловирус, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum и HIV.

Ефектите върху плода от лекарства и токсини могат да предизвикат развитие на умствена изостаналост. Феталният алкохолен синдром е най-честата причина за тази група. Причини за развитие на умствена изостаналост са също антиконвулсанти като фенитоин или валпроат, химиотерапевтични лекарства, излагане на радиация, олово и метилживак. Тежката хипотрофия по време на бременност може да повлияе развитието на мозъка на плода, което води до умствена изостаналост.

Интратинални фактори

Усложненията, свързани с преждевременно или незряло, кървене в централната нервна система, перивентрикуларна левкомалация, доставка до края на представянето, раждане на кърлежи, многоплодна бременност, предлежание на плацентата, прееклампсия и интрапартална асфиксия могат да увеличат риска от умствена изостаналост. Повишен риск се отбелязва при деца, които са млади до бременност; нарушената интелигентност и ниското телесно тегло имат същите причини. Децата с много ниско и изключително ниско тегло при раждане се съобщават в различна степен на повишен риск от умствена изостаналост, което зависи от възрастта на плода, особеностите на вътреродовия период, както и качеството на грижите за детето.

Хромозомни и генетични причини за умствена изостаналост

Генетични метаболитни заболявания

Генетични заболявания на нервната система

Синдром на крехка Х хромозома

Тризомия на хромозома 13 (синдром на Патау)

Тризомия на хромозома 18 (синдром на Едуардс)

Синдром на Търнър (Шерешевски-Търнър)

Аминокиселина и ацидемия

Кленов сироп

Синдром на Хърлер (мукополизахаридоза)

Болест на Теа-Сакс Х-свързани рецесивни заболявания:

Синдром на Lesch-Nihan (хиперурикемия)

Синдром на Хънтър (вариант на мукополизахаридоза)

Синдром на очно-мозъчно кървене

Постнатални фактори

Недохранването и психоемоционалната депривация (липса на физическа, емоционална и когнитивна подкрепа, необходима за растеж, развитие и социална адаптация) при децата през първите години от живота могат да бъдат най-честата причина за умствена изостаналост в световен мащаб. Умствената изостаналост може да се дължи на вирусен и бактериален енцефалит (включително свързана с ХИВ нейроенцефалопатия) и менингит, отравяне (напр. Олово, живак), недохранване и злополуки, които включват нараняване на главата или задушаване.

Симптоми на умствена изостаналост

Първите прояви включват забавено психическо развитие, незряло поведение, както и ограничени възможности за самообслужване. Някои деца с лека умствена изостаналост може да не развият разпознаваеми симптоми до предучилищна възраст. Въпреки това, умствената изостаналост често се диагностицира рано при деца с тежка или умерена тежест, в комбинация от физически аномалии и деформации или признаци на състояние (например церебрална парализа), които могат да бъдат свързани със специфична причина за умствена изостаналост (напр. Интранатална асфиксия). Забавянията в развитието обикновено се проявяват в предучилищна възраст. При по-големите деца характерните черти са нисък коефициент на интелигентност, съчетан с ограничени поведенчески адаптивни способности. Въпреки факта, че функцията и развитието могат да се различават значително по-често при деца с бавна прогресивна умствена изостаналост, развитието няма да бъде спряно.

Някои деца могат да получат церебрална парализа и други двигателни нарушения, забавяне на говора или загуба на слуха. Такъв двигател или сензорно увреждане може да наподобява когнитивни нарушения, но не е независим от техните причини. С растежа и психологическото съзряване при някои деца се развива тревожност или депресия, ако други деца ги отхвърлят или ако са загрижени да признаят, че другите ги виждат като различни и грешни. Добре организираните училищни програми за включване на тези деца в процеса на общуване и обучение могат да помогнат за максимално социално включване, като по този начин минимизират отрицателните емоционални реакции. Пациентите с умствена изостаналост причиняват повечето обаждания до психиатър и хоспитализациите са поведенчески. Поведенческите разстройства често са ситуативни, обикновено може да се открие провокация. Факторите, които предразполагат към неприемливо поведение, са следните: липса на обучение за социално отговорно поведение, нестабилна дисциплина, засилване на неподходящо поведение, нарушена способност за комуникация и дискомфорт поради съпътстващи физически и психични разстройства като депресия и тревожност. Въпреки че пациентът е в болницата, други неблагоприятни фактори са пренаселеността на офиса, недостатъчен персонал и липса на активност.

Класификация на умствената изостаналост

Има много авторски класификации на умствената изостаналост, които са изброени в съответните публикации. При клинична и патогенна диференциация на умствена изостаналост е целесъобразно тя да бъде разделена на следните групи:

  • екзогенно обусловени, наследствени форми на мозъчно увреждане, които не са свързани преди всичко с формирането на анатомичната и физиологичната основа на интелекта;
  • леки форми на умствена изостаналост поради генетична изменчивост на интелекта в нормата.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Диагностика на умствена изостаналост

Психологическото развитие и интелигентността се оценяват при съмнения за умствена изостаналост, обикновено с ранна намеса или училищен персонал. Стандартизираните тестове за интелигентност могат да определят интелектуалните способности под средното, но ако резултатът не съвпада с клиничните данни, те трябва да бъдат поставени под въпрос, тъй като има вероятност за грешка. Болести, двигателни или сензорни разстройства, езикови бариери или междукултурни различия могат да попречат на изпълнението на теста на детето. Такива тестове също имат предразсъдъци към средната класа, но обикновено са приемливи за оценка на интелектуалните способности на децата, особено на по-големите деца.

Тестването на нивото на психическо развитие с помощта на тези тестове е на възрастта и етапа на развитие на въпросника (въпросник за средновековието и подиума) или оценка на състоянието на родителите (оценка на развитието на родителите - PED), дава груба оценка на психологическото (психическо) развитие на по-малки деца и може да се извършва от лекар или други лица. Тези мерки трябва да се използват само за скрининг, а не като заместител на стандартизирани тестове за интелигентност, които трябва да се възлагат и извършват от квалифициран психолог. Невропсихичното развитие трябва да бъде оценено незабавно, ако има съмнение за забавяне. Всички случаи на умерено до тежко неразрешено психично развитие, прогресиращо разстройство, докато инвалидност, нервно-мускулни разстройства или съмнения за припадъци трябва да бъдат оценени от опитен педиатър, специализиран в психичното развитие на децата, или детски невролог.

След като бъде установена умствена изостаналост, трябва да се положат всички усилия за установяване на причината. Като се има предвид точното определение защо може да се съди по прогнозата за по-нататъшното развитие на детето, планирайте програми за обучение, това може да бъде полезно за генетично консултиране, тъй като помага за намаляване на вината на родителите. Историята (включително перинатална история, умствено развитие, неврологична история и фамилна анамнеза) може да разкрие причината. Алгоритъмът за изследване на дете с умствена изостаналост (пълно забавяне на умственото развитие) е предложен от Обществото по детска неврология. Методите за изобразяване на мозъка (напр. ЯМР) могат да проявят малформации на ЦНС (наблюдавани например при нейродерматози като неврофиброматоза и туберкулозна склероза), хидроцефалия, при която има коригиращи или по-тежки мозъчни малформации, като шизенцефалия. Генетичните тестове могат да допринесат за диагностицирането на заболявания като синдром на Даун (тризомия 21) при стандартни изследвания на кариотипа, разделящи 5p (мяукане) или синдром на DiGeorge (делеция 22q) с флуоресценция in situ хибридизация (FISH), синдром на крехка Х хромозома, използвайки директно изследване на ДНК.

Наследствен метаболизъм може да се очаква при клинични прояви (напр. Недохранване, летаргия, слабост, повръщане, конвулсии, хипотония, хепатоспленомегалия, груби черти на лицето, специфична миризма на урина, макроглосия). Изолираните закъснения в общите движения (напр. По-късно започнали да седят или ходят) или малките движения на ръцете (вземане на лоши неща, рисуване, писане) могат да показват нервно-мускулни нарушения. В зависимост от очакваната причина се извършват специални лабораторни изследвания. Оценката на зрението и слуха трябва да се извършва в ранна възраст, като често се проверява законно интоксикация с олово.

[29], [30], [31], [32]