wikiscript

Съдържание

  • 1 Патофизиология
  • 2 Повърхностен тромбофлебит
    • 2.1 Причини
    • 2.2 Клинични последици
    • 2.3 Диагностика
    • 2.4 Лечение
  • 3 Дълбока венозна тромбоза
  • 4 Патофизиология
  • 5 Рискови фактори
    • 5.1 Вродена предразположеност
    • 5.2 Придобита предразположеност
  • 6 Клинични последици
  • 7 Усложнения
  • 8 Методи за разследване
  • 9 Лечение
    • 9.1 Антикоагулантна терапия
    • 9.2 Тромболиза
    • 9.3 Кавален филтър
    • 9.4 Хирургична терапия
    • 9.5 Превенция
  • 10 Диференциална диагностика
  • 11 Референции
    • 11.1 Свързани статии
    • 11.2 Външни връзки
    • 11.3 Референции

Тя се нарича тромбоемболично заболяване (TEN) група тромбофилни състояния и техните последици:

  • артериални тромби и емболия,
  • тромбофлебит,
  • дълбока венозна тромбоза, постфлебитен синдром, белодробна емболия,
  • DIC,
  • мезентериална съдова оклузия.

В по-тесен смисъл под TEN се разбира преди всичко като дълбока венозна тромбоза (дълбоки вени на DK) и нейните усложнения (белодробна емболия, постфлебитен синдром).

Патофизиология

  • Триадата на Вирхов - увреждане на стените, забавяне на притока на кръв, хиперкоагулация,
  • тромбозата започва с адхезия на тромбоцитите, отлагане на фибрин - бял тромб,
  • бял тромб може да затвори лумена и да създаде застояла кръв червен тромб,
  • тромбоза стимулира възпаление в стената, което води до фибробластична организация на тромба - след няколко седмици може да настъпи спонтанна реканализация, но клапаните остават повредени.

Тромбофлебит на повърхностни вени

Повърхностен тромбофлебит (trombophlebitis superficialis) е комбинация от тромбоза и възпаление на венозната стена.

Причини

Възниква в резултат дългосрочна канюлация, в резултат на механично дразнене или вливане на ендотелни дразнители. Често се появява в патологично променена вена (варикс) или по време системни заболявания (Болест на Бюргер, колагенози, злокачествени заболявания). Тромбофлебитът може да бъде един от симптомите ДЕСЕТ. По-рядко става въпрос за възпаление на бактериалната етиология.

Клинични последици

Изглежда зачервяване и болезнен инфилтрат по време на вена, зоната около вената е локално по-топло, често също общи симптоми - температура.

Диагностика

Тромбофлебитът може да бъде диагностициран чрез клиничен преглед според локалните възпалителни прояви. Обхватът и събитието могат да се определят сонографски. текущо засягане на дълбоки вени.

Лечение

  • елиминиране на причината (инфузия),
  • студени компреси и мехлеми с хепарин,
  • общо или местно приложение на НСПВС,
  • компресионна облицовка.

Обездвижването не е необходимо, емболизацията не е застрашена.

Дълбока венозна тромбоза


Дълбока венозна тромбоза (флеботромбоза) е образуването на кръвен съсирек (тромб) в дълбоката венозна система, водещо до запушване - ограничаване на притока на кръв през вената.

Дълбоката венозна тромбоза засяга предимно дълбоката венозна система (вени на пищяла, подколенна вена, бедрена вена до висока илиачна тромбоза). Това е най-честата причина за белодробна емболия. За разлика от това, повърхностната венозна тромбоза, която обикновено се свързва с възпаление - тромбофлебит - не води до белодробна емболия.

Патофизиология

При нормални обстоятелства в тялото има баланс между образуването и разтварянето на тромб. Обикновено се изисква спусък, за да се появи тромбоза. По този начин образуването на утайка е свързано със съвпадението на условията, посочени като Триадата на Вирхов:

  • промени в хемодинамиката - механична компресия, дясна сърдечна недостатъчност, аневризма,
  • нарушение на целостта на интимата - механични съдови увреждания, възпаление, имунокомплекси, артериосклероза,
  • тромбофилни състояния - дисбаланс на про- и антикоагулантни фактори (повишена концентрация на коагулационни фактори в плазмата), мутации на коагулационни фактори (най-честата и добре известна мутация на фактор V на Лайден).

Рискови фактори

Има групи пациенти с повишен риск от образуване на тромби, но дори в такива ситуации често е необходима обида (обездвижване, травма, инфекция), за да се образува тромб.

Вродена предразположеност

  • Повишени нива на някои фактори на кръвосъсирването (II, VIII),
  • намалени нива на протеин С, протеин S или антитромбин III,
  • Лайденска мутация,
  • мутации на протромбина, дисфибриногенемия, намалени нива на плазминоген или плазминогенни активатори,
  • хиперхомоцистеинемия.

Придобита предразположеност

  • Дехидратация - възрастни хора,
  • намалено движение и изтичане на кръв от вените - дълго шофиране, дълъг полет (синдром на икономическа класа), дълго стоящи, седнали,
  • пушене,
  • обездвижване по някаква причина,
  • рак (паранеоплазия - тромбофлебит мигранс при рак на панкреаса и дребноклетъчен рак на белия дроб [1]),
  • хирургични процедури - особено обширна коремна хирургия, онкохирургични процедури,
  • ортопедични процедури - особено заместители на ставите TEP,
  • хормонални промени - прокоагулантно действие на прогестерона,
    • хормонална контрацепция: естроген + производно на прогестерон,
    • бременност (2 и 3 триместър), пуерпериум,
  • изкуствени материали - клапи, стентове,
  • нараняване,
  • инфекция,
  • централен венозен катетър (особено риск от субклавиална тромбоза),
  • антифосфолипиден синдром,
  • по-напреднала възраст, затлъстяване.

Клинични последици

  • Остров - причинени от нарушение на оттичането на кръв от венозната система от крайника,
  • болка до деактивиране на движението, с тромбоза на дълбоки вени на подбедрицата, болезнено гръбначно сгъване на ходилото (знак на Хоманс), плантарен знак (болезнено палпиране на растението),
  • повишено пълнене в повърхностната венозна система, което трябва да източи повече кръв,
  • ливидно оцветяване на крайника,
  • периферните пулсации на крайника обикновено се запазват (дълбоката венозна тромбоза не засяга артериалното легло, но поради подуване може да се усети по-трудно).

Изображението на венозна тромбоза на горния крайник (например подклавиални вени) има подобно изображение - подуване, болка, повишено запълване на повърхностни вени (цефалика, базилика), най-често се случва с установени венозни катетри.

Усложнения

Чрез разкъсване на тромба и преминаването му през дясното сърце в белите дробове и неговите клонове, той се създава белодробна емболия. Това намалява ефективната контактна площ на капилярите и алвеолите (намален обмен на газ в белия дроб). Ако foramen ovale е едновременно в дясното предсърдие, може да настъпи парадоксална емболизация в системното кръвообращение.

Във венозната система съществува риск от дисфункция на венозната клапа и последваща венозна хипертония и венозна недостатъчност за дълъг период от време.

Методи на разследване

  • История - търсим предшестваща тромбоза при пациента и в неговото семейство (белодробна емболия), при жените питаме за многократни необясними аборти (→ антифосфолипиден синдром), питаме и за горните рискови фактори,
  • физическо изследване - задълбочен преглед на крайника (температура - нормална или по-топла, обиколка - в засегнатия крайник увеличена, цвят - нормален или зачервен, повишено запълване на повърхностни вени, периферна пулсация - трябва да се поддържа), знак на Хоманс (болезнено гръбначно сгъване на растението), плантарен знак (болезнено палпационно растение),
  • образни методи
    • дуплекс сонография - метод на първи избор, неинвазивна, евтина, венозна система може да бъде изобразена по цялата дължина на крайника,
    • венография - прилагане на контрастно вещество във венозната система - преди очакваната тромбоза недостатък е инвазивността на изследването,
    • КТ ангиография - особено при съмнение за венозна тромбоза на илиофеморални и интраторакални вени,
  • лабораторно изследване - D-димери.

Лечение

Усилието е минимизиране на риска от емболия, предотвратяват разпространението на тромбоза а улесняват разтварянето вече образувани тромби. Ще спасим пациента Тренделенбургски позиции и започнете антикоагулантна терапия.

Антикоагулантна терапия

  • Хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH) - те са много популярни, особено като профилактика на тромбоза преди (по време и след) операция, предпочитат се и при бременни жени (за противопоказания на варфарин). Дозировката се контролира в зависимост от степента на риск и телесно тегло, или се проследява анти-Ха активността,
  • нефракциониран хепарин - по-скоро лекарство от втора линия за неусложнена тромбоза, предпочита се при съмнения за усложнения (емболия). APTT мониторинг (терапевтична стойност е 60-90 s),
  • варфарин - лекарство, предпочитано за дългосрочно лечение на тромбофилни състояния при амбулаторни пациенти, недостатъкът е интервалът на индукция на терапевтични нива за няколко дни (4-7 дни). Поради това се препоръчва инициирането на варфарин да се комбинира с хепарини с ниско молекулно тегло. Дозата на варфарин постепенно се увеличава и обратно, дозата на хепарин се намалява, докато не се прекрати напълно - въз основа на постигнатия INR, който трябва да бъде 2-3.,
  • NOAC - Понастоящем LMWH може да се прилага от първия ден на п.о. ривароксабан или апиксабан, които не се нуждаят от мониторинг.

Тромболиза

Тромболизата е прекомерен метод, който е предпочитан при висока венозна тромбоза, при която съществува риск от масивна белодробна емболия (пърхащ тромб), за по-млади пациенти без риск от кървене от ЦНС. Използва се активатор на тъканния плазминоген (rt-PA, алтеплаза).

Кавален филтър

При пациенти, за които предишното лечение е противопоказано, ние въвеждаме кавален филтър. Това е кошница, която най-често вкарваме в долната куха вена, за да хванем фрагменти от тромби в нея и по този начин да предотвратим емболизациите. Филтърът се поставя ендоваскуларно и може да бъде временен или постоянен. Въвежда се през югуларната вена под рентгенов контрол, под устието на бъбречните вени.

Хирургична терапия

Тромбектомия на катетър Fogarty с експресия на тромби от периферията на крайника е ефективен, но не предотвратява развитието на посттромботичен синдром. Основната индикация е phlegmasia coerulea dolens и предстояща гангрена, когато е необходим бърз приток на кръв. Изгодно е да се извърши тромбектомия под обща анестезия, като се използва PEEP, за да се предотврати емболизация по време на въвеждането на катетър.

Прекъсване на долната куха вена е извършено в началото на белодробната емболия, както и по време на антикоагулантна терапия. Или долната куха вена е лигирана под бъбречните вени (каволигатура) или е разделена на няколко канала с няколко шева (кавопликация) или са натоварени специални скоби.

Предотвратяване

Нефармакологично достатъчно е важно хидратация, LTV е противопоказан в дългосрочен план превръзка.

Фармакологичният път води до антикоагулантна терапия, като най-често се използва варфарин (превантивно) и хепарин с ниско молекулно тегло или нефракциониран хепарин (при застрашаваща тромбоза).

Диференциална диагностика

Флеботромбозата е обикновено едностранно, двустранно е много рядко.

  • Остров крайници - засягане на повърхностни вени, хронична венозна недостатъчност, лимфедем, еризипела, подуване след нараняване,
  • болка крайници - след нараняване, неврологична (вертеброгенна, невропатия на периферните нерви), остра артериална оклузия (внимание - остро състояние, без пулсация!).