абстрактно
Синдромът на Швахман-Даймънд е рядко автозомно-рецесивно разстройство, характеризиращо се с екзокринна дисфункция на панкреаса, метафизарна дизостоза и дисфункция на костния мозък с предразположение към тежки хематологични усложнения. Алогенната трансплантация на костен мозък се използва като терапевтичен подход при пациенти със SDS с тежки хематологични аномалии със смесени резултати. Има някои опасения, че тези пациенти могат да бъдат по-податливи на ранен (1 Синдромът се характеризира с екзокринна панкреатична недостатъчност, метафизарна дизостоза и дисфункция на костния мозък. Хематологичните аномалии, свързани със SDS, включват различни цитопении, аплазия на костния мозък и миелодисплазия при приблизително 20% от пациенти.развива се апластична анемия, 3-20-33% развиват миелодисплазия 4, 5 и 12-25% в крайна сметка се превръщат в остра левкемия 3, 4, 5, 6 Описани са приблизително 300 случая от първоначалното им описание.
Информацията за дългосрочното оцеляване е ограничена. Средната преживяемост за всички пациенти е 35 години, като водещите причини за смъртност са инфекциите и кървенето. Очаква се оцеляването да бъде по-кратко при пациенти със значителни хематологични проблеми със средна преживяемост от 14 години при пациенти с апластична анемия и 9 години при пациенти с левкемия. Поддържащото лечение с трансфузии, антибиотици и панкреатични ензими позволява продължително оцеляване, без да променя риска от сериозни хематологични усложнения. Въпреки това, лечението на миелодисплазия или левкемична трансформация с химиотерапевтици е свързано с ниски нива на отговор и лоша прогноза.
Алогенната трансплантация на костен мозък изглежда ценна терапевтична възможност, особено когато се е развила левкемия или аплазия на костен мозък. Поради рядкостта на този синдром опитът е ограничен и не са установени категорични индикации за трансплантация. Ранните проучвания са свързани със значителна токсичност и смъртност, за които се смята, че са свързани с неспецифична органна дисфункция, причинена от синдрома. 7 Отчитаме пациент със SDS, който е получил алотрансплантация без значителна 100-дневна токсичност, свързана с трансплантацията. Също така оценихме резултатите от други пациенти, публикувани в литературата, и отбелязахме няколко тенденции, които могат да предоставят някои насоки относно времето на алотрансплантация при пациенти със SDS.
Доклад за случая
Той е претърпял съответната алогенна трансплантация на костен мозък съгласно стандартния подготвителен режим на бусулфан 1 mg/kg четири пъти дневно в дни от -9 до -4 (общо 16 дози) и циклофосфамид 50 mg/kg iv дневно в дни от 5 до 5 дни . -2 (общо четири дози). На третия ден на циклофосфамид се разви перикардит, но това беше самоограничаващо се и успя да приеме изчерпване на Т-клетки, обогатен с CD34 + костен мозък (3, 94 × 106 CD34 + клетки/kg с 8,9 x 104 CD3 + клетки). kg) от неговия HLA-идентичен брат на ден 0 без допълнителни затруднения. Започна профилактиката на GVHD с циклоспорин А. Курсът му след трансплантация е усложнен от мукозит II степен и неутропенична треска с отрицателни култури. Броят на неутрофилите е открит на 11-ия ден след трансплантацията и химеризмът на костния мозък е> 95% от донора на 63-ия ден. Той разработи GVHD кожа II. Степен, потвърдена чрез биопсия на кожата приблизително 50 дни след трансплантацията. Това лекарство е адекватно лекувано с импулсни стероиди и даклизуамаб и е намалено от имуносупресивни лекарства 5 месеца след трансплантацията. На ден 67 периферната му кръвна картина се възстановява напълно, докато биопсията на костния мозък разкрива нормално зрял хипоцелуларен мозък и няма данни за миелодисплазия.
Шест месеца след трансплантацията той е приет за прогресивна диспнея с натоварване и запушване на носа. Рентгеновата снимка на гръдния му кош е нормална и агресивният белодробен процес не разкрива признаци на пневмония. Неговите тестове за белодробна функция не се различават значително от оценката му преди трансплантацията. Той започна с антибиотици с известно симптоматично облекчение и в крайна сметка беше освободен. На 6 месеца след трансплантацията е установено, че е панцитопеничен с брой на белите кръвни клетки 3060/mm 3 с 3% бласти, хематокрит 24,8% и брой тромбоцити 51 × 10 9/l. Изследванията на химеризма показват, че 20% от донорните клетки и биопсията на костния мозък показват 80% клетъчност с ограничено миелоидно съзряване и 5% бласти. Това беше в съответствие с рецидива на миелодисплазията му и бяха направени планове за вливане на донорни лимфоцити. Една седмица по-късно той бе приет отново при висока температура при 40 ° C и пустулозни лезии на челюстта. Биопсиите на тези лезии показват неутрофилна дерматоза, съобразена с острата фебрилна неутрофилна дерматоза (синдром на Sweet). Антибиотиците започнаха, но клиничното му състояние рязко спадна и в крайна сметка той почина. Посмъртното изследване е важно за неутрофилна дерматоза, повтаряща се миелодисплазия, някои мастни заместители на панкреаса и асептична некротизираща бронхопневмония.
дискусия
Този случай описва пациент, който не е имал значителни ранни усложнения, свързани с трансплантацията, но в крайна сметка е починал от усложнения, свързани с рецидив на миелодисплазията му. В този случай в литературата се отчитат 15 известни случая на алографти в SDS (Таблица 1). Основните индикации за трансплантация са или MDS, или аплазия на костния мозък и те са разпределени приблизително равномерно между пациентите. Половината от пациентите са получили несвързани донорски трансплантации. Най-често наблюдаваните цитогенетични аномалии са аномалии на хромозома 7 и сложни цитогенетични аномалии. Общо девет пациенти са починали след алотрансплантация. От тези девет пациенти трима са с рецидив, като общата смъртност, свързана с трансплантацията, е 40%. Продължителността на наблюдението след трансплантацията варира от 9 месеца до почти 3 години.
Маса в пълен размер
Поради наличната в момента информация за алотрансплантацията при пациенти със SDS не може да се даде окончателна препоръка. Има обаче няколко общи точки, които могат да бъдат изтъкнати. Пациентите, претърпели алотрансплантация за миелодисплазия или левкемия, изглежда са имали значително по-лоша преживяемост от пациентите, трансплантирани при други условия. Също така не изглежда да има значително увеличение на свързаната с трансплантация заболеваемост и смъртност при пациенти със SDS в сравнение с други популации на трансплантанти, за разлика от предишни наблюдения. 7
Пациентите, получили алотрансплантация за аплазия на костен мозък, са имали значително по-добра преживяемост в сравнение с пациентите, трансплантирани по други причини. Четири от петте пациенти с аплазия на костния мозък са били без болести в продължение на поне 9 месеца след трансплантацията, за разлика от други показания, при които само двама пациенти са оцелели повече от една година. Това е подобно на резултата в общата популация, където пациентите с миелодисплазия и вторична ОМЛ имат по-благоприятен резултат от трансплантацията в сравнение с пациентите с първична ОМЛ.
Почти всички пациенти с SDS, които са трансплантирани на MDS/AML, са имали аномалии на хромозома 7. Спирито и др. 8 са характеризирали цитогенетични аномалии при 19 пациенти с MDS/AML и са имали значителен брой промени в хомозомите 7. Хромозомите 7 аблация не са и са относително чести при MDS, особено при MDS, свързани с излагане на алкилиращи агенти. Ако човек разделя популацията на MDS според цитогенетиката според международната прогностична система, 7-годишната преживяемост без събития (EFS) за пациенти след алотрансплантация е 51%, 40% и 6% за пациенти с добро, умерено и лошо състояние . -рискова подгрупа. 9 Смъртността без рецидив (NRM), макар и да не е статистически значима, е 37%, 54% и 68%. Наблюдаваните EFS и NRM при пациенти със SDS са съответно 14% и 57%. Това поставя пациентите със SDS в рискова категория, която е съвместима с нискорисковата цитогенетична подгрупа. Поради малкия брой случаи не е възможно да се определи дали наблюдаваните разлики са значителни.
По-рано (10 Okcu et al 7 съобщават за серия от осем пациенти: шестима са имали значителни, животозастрашаващи усложнения, най-често настъпващи скоро (в рамките на 100 дни) след трансплантацията. Има някои доказателства, че SDS може да включва органи в допълнение към костния мозък и Фигура 11 описва осем пациенти със SDS, които са имали значителни промени в миокарда при некропсия, което води до заключението, че пациентите със SDS са изложени на висок риск от усложнения след BMT.
Защото Okcu и сътр. Доклад, следващите алографти за SDS не отчитат значителна смъртност, свързана с присадката. По време на трансплантацията четири пациенти не са имали значителни усложнения и не са наблюдавани видими разлики между свързани и несвързани донори. Най-често наблюдаваното усложнение е GVHD степен II или по-висока. Общата степен на преживяемост от 100 дни за алотрансплантати при SDS е 66%. Locatelli et al. 12 отчитат смъртност, свързана с трансплантация при детски MDS от 21%. Разликата в ранната смъртност между двете групи не е драматична и не е ясно дали разликата е статистически значима поради малкия размер на двете групи. Това означава, че пациентите със SDS, подложени на алографт, може да не са изложени на повишен риск от ранни усложнения, свързани с трансплантацията.
Трансплантацията на костен мозък изглежда приемлива възможност за пациенти с тежка цитопения. Dror и сътр. 13 предполагат аномалии както в хемопоетичните предшественици, така и в микросредата на костния мозък като причина за променливите цитопении при тези пациенти. Поради лошите резултати, свързани с трансплантацията на миелодисплазия и левкемия при пациенти със SDS, ранната трансплантация на костен мозък преди развитието на миелодисплазия или левкемия заслужава сериозно внимание. Изглежда, че тези пациенти нямат повишен риск от усложнения. Тъй като опитът с алотрансплантацията се натрупва в SDS, може да се дадат по-категорични препоръки.
Благодаря
Робърт А Бродски е изследовател в Обществото за левкемия и лимфом.