Трансплантация на хематопоетични клетки (TKB) е прехвърлянето на здрави хематопоетични стволови клетки (KB) от донор, което възстановява нарушената хемопоеза в техния реципиент. Трансплантираните хематопоетични стволови клетки навлизат в мозъка на пациента чрез кръвния поток, където постепенно започват да произвеждат здрави кръвни клетки като заместител на пациента. Същността на лечението е унищожаването на патологичната хемопоеза на пациента чрез интензивно цитостатично лечение и последващото му възстановяване чрез прехвърляне на здрави хематопоетични клетки на донора.

клетки

TKB е една от най-взискателните медицински процедури, която използва знанията на много медицински дисциплини и най-новите знания от медицински изследвания в своята работа.

Първите опити за това лечение на левкемии са извършени през 1950. През следващите години методологията на лечение постепенно се усъвършенства.

Показанията за трансплантации обикновено се основават на няколко принципа, които трябва да се вземат предвид:

Днес TKB е най-ефективният метод за лечение левкемия, по-специално остри форми, но също хронична, с реални перспективи за трайно излекуване. Използва се при лечение злокачествен (Ходжкинов лимфом, неходжкинов лимфом, множествен миелом) и др. не-злокачествени хематологични заболявания, костномозъчни аплазии (апластична анемия, MDS), при лечението на някои солидни тумори (рак на гърдата, рак на тестисите и яйчниците). През последните години TKB се превърна и в голяма надежда в лечението на някои рефрактерни форми на автоимунни заболявания (множествена склероза, ревматоиден артрит, амилоидоза, болест на Crohn и др.), Тежки състояния на вродена имунна недостатъчност и метаболитни нарушения при деца (напр. Идиопатична миелофиброза, пароксизмална нощна хемоглобинурия, вродена еритропоетична порфирия и др.).

Според донора на хематопоетични стволови клетки (т.е. от имунологична гледна точка), TKB се разделя на алогенни, сингенни и автоложни.

* Aтрансплантация на логен е трансферът на хемопоетични клетки от донор - роднина (Донорът най-често е брат или сестра с идентичен HLA, рядко по-далечен роднина, ако е идентичен или идентичен при най-важните трансплантационни антигени; вероятността да се намери подходящ донор в семейството на пациента е около 30%.) Или от несвързан донор въз основа на съвместимостта на HLA системата. За да се получи подходящ несвързан донор, по света се създават бази данни за донори на костен мозък и ние имаме Регистър на доброволните донори на костен мозък.

Донорните хематопоетични стволови клетки се преливат на пациента. Прехвърлянето на алогенната присадка става след подготвителната фаза на лечението (химиотерапия, евентуално в комбинация с лъчетерапия), когато хемопоезата на собствения пациент е унищожена.

Терапевтичният ефект на алогенната трансплантация се крие както във високодозовата химиотерапия, така и в ефекта на ефекта на GVL (Graft Verzus Leukemia), което означава, че донорната присадка има благоприятен ефект срещу заболяването на гостоприемника, тъй като е в състояние да разпознае и убие останалите туморни клетки.

Друго предимство на алогенната трансплантация е, че прилаганите стволови клетки са здрави, необременени от предишно лечение. Рискът обаче е много по-висока честота на заболяването присадка срещу гостоприемник (GvHD) и необходимостта от дългосрочни имуносупресивни пациенти след алогенна трансплантация, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантация, което е свързано с допълнителни рискове (податливост към инфекции, чернодробна токсичност, бъбреци, и т.н.).

В автоложна трансплантация самият донор е болен. Това е трансфер на собствени хемопоетични клетки или костен мозък на пациента, които са му били взети, в идеалния случай в периода на пълна ремисия на заболяването след предишна химиотерапия. Пречистването на KB от остатъци от левкемични клетки понякога се извършва с цитостатици или имунологично с моноклонални антитела.

Събраните хемопоетични клетки се обработват и впоследствие се замразяват в специални найлонови торбички при температура -196 ºC и се съхраняват в контейнер с течен азот. След събирането пациентът се подлага на високи дози химиотерапия (ако е необходимо в комбинация с лъчетерапия), която е много ефективно лечение за много злокачествени заболявания. Един от сериозните му странични ефекти обаче е необратимо увреждане на костния мозък. За да се възстанови така разрушената хематопоеза, хематопоетичните клетки на пациента след това се връщат. Предимството е, че това са неговите собствени клетки и следователно пациентите след автоложна трансплантация не трябва да използват никакви имуносупресори, няма риск от усложнения при алогенна трансплантация. Пациентът може да бъде изписан на домашно лечение по-рано. Недостатъкът обаче е, че при автоложната трансплантация липсва благоприятен имунологичен ефект от трансплантацията, който е ефектът на присадката върху останалия левкемичен клон (т.нар. Graft Versus Leukemia effect - GVL), което увеличава риска от рецидив на заболяването.

Сингенен се нарича трансплантация, при която донорът е друг индивид, но със същото генетично оборудване, т.е. здрав еднояйчен близнак. Генетичната идентичност на донора и реципиента в този случай не предизвиква имунологични реакции, подобни на автоложната трансплантация, и следователно приложението на имуносупресори не е необходимо, нито е чест GvHD отговор. Недостатъкът обаче е липсата на GVL ефект и свързания с това по-висок риск от рецидив на първоначалното заболяване.

В зависимост от кое място на тялото се вземат хемопоетичните стволови клетки, трансплантациите се разделят на:

  • трансплантация на костен мозък (оригинален източник, използван все по-рядко днес)
  • циркулираща (периферна) трансплантация на стволови клетки (в момента най-честият източник на KB)
  • трансплантация на кръв от пъпна връв (плацента) .

Събиране на костен мозък се извършва под обща или спинална анестезия в операционната чрез пробиване на лумбалния хребет на няколко места и последваща аспирация на костния мозък. По този начин могат да се получат 400 - 1000 ml костен мозък.

Периферни хематопоетични стволови клетки се получават чрез отделяне от циркулиращата кръв. Въпреки че малък брой хемопоетични стволови клетки винаги присъстват в циркулиращата кръв, те не биха били достатъчни за трансплантация. Днес съвременните терапевтични подходи могат значително да увеличат количеството си в циркулиращата кръв. В отделяне на хемопоетични стволови клетки кръвта се взема от донора от вената в устройство (сепаратор на кръвни клетки), където необходимата част от клетките, включително хематопоетичните стволови клетки, се отделят чрез центрофугиране. Останалите клетки, заедно с плазмата, се връщат при донора във втора вена. В зависимост от вида и стадия на заболяването, както и вида на устройството, се изискват една до три такива проби, изключително повече. Събраните клетки се прилагат директно на пациента (за алогенна трансплантация) или, подобно на костния мозък, се замразяват (за автоложна трансплантация) и се съхраняват, докато пациентът е готов за трансплантация. Замразеният материал за трансплантация може да се съхранява няколко години. Размразява се преди трансплантация.

Периферната трансплантация на хематопоетични стволови клетки има две предимства пред трансплантацията на костен мозък. Взимането се извършва без пълна анестезия на донора и тъй като обикновено се получава значително повече KB, отколкото от костния мозък, процесът на заселване на хематопоетични стволови клетки в реципиента е по-бърз и по този начин началото на нормалното здравословно производство на кръв е по-бързо.

Хематопоетични стволови клетки съдържа и голям брой пъпна (плацентарна) кръв. Плацентарната кръв се събира след раждането на доносеното бебе, след като пъпната връв е лигирана и прерязана преди раждането на плацентата. Кръвта се събира от пъпната вена по същия начин, както от кръводарител, в торбичка за събиране и се съхранява замразена при - 196 oC, докато се използва за трансплантация. Възможно е да се съхраняват хемопоетични клетки в продължение на десетилетия.

Преди трансплантацията на KB, на пациента се прилага агресивна високодозова химиотерапия, вероятно в комбинация с облъчване на цялото тяло на няколко фракции на интервали от 3 до 24 часа. Предимството на облъчването на цялото тяло е способността да се убиват туморни клетки дори на места, където химиотерапията е неефективна, напр. в централната нервна система. В същото време облъчването има имуносупресивен ефект, т.е. потиска защитните сили на пациента и по този начин намалява риска от отхвърляне на алогенна трансплантация.

След трансплантацията хемопоетичните стволови клетки на донора окончателно се установяват в костния мозък на реципиента в рамките на около три до шест седмици и кръвната картина постепенно се коригира.

Усложнения

Много рядко усложнение може да бъде причинено от трансплантация, която не се утаява в костния мозък на реципиента и отхвърлянето му от тялото на пациента. Среща се в по-малко от един процент от лекуваните случаи.

По-често срещано усложнение е заболяването присадка срещу гостоприемник (присадка срещу гостоприемник). GvHD ). Това се случва в рамките на 50 месеца след трансплантацията при 50-60% от пациентите, лекувани с алогенна трансплантация. Същността на заболяването е фактът, че имунокомпетентните клетки, т.е. Т-лимфоцитите, присъстващи в трансплантацията на KB, атакуват нормалните клетки на кожата, черния дроб и храносмилателния тракт на реципиента.

Болестта се проявява с болезнен сърбеж, зачервяване на кожата, образуване на кожни язви, спазми в гърдите, дразнене до повръщане, повръщане, диария и проблеми с черния дроб. Някои Т-клетки, присъстващи в трансплантация на костен мозък, са в състояние да атакуват и унищожават не само нормалните здрави клетки на пациента, но и левкемичните клетки, които оцеляват след радикално лечение с химиотерапия и лъчетерапия и по този начин допринасят за лечението на основното заболяване. Това се използва в т.нар мини-алогенни трансплантации. Пациентът получава по-ниски дози химиотерапия и разчита на отговора на донорните Т-лимфоцити срещу остатъчна левкемия за терапевтичен ефект. Предимството е по-ниската токсичност, което позволява трансплантация при пациенти в напреднала възраст.

Курсът на GvHD може да бъде различен. Най-големият риск от заболяването е развитието на тежки инфекции, като. пневмония и инфекции на стомашно-чревния тракт. Пациентите умират от това заболяване от 10 до 25%. За да се предотврати или облекчи хода на заболяването, на пациентите се дават лекарства, които имат депресиращ ефект върху защитната система на организма. Важна роля играят и поддържащото общо лечение и мерки за защита на пациента от инфекция, като напр специални болнични помещения, дезинфекция на кожата и храносмилателната система.

В допълнение към острата форма на GvHD има и хронична, която произтича от факта, че остър ход на заболяването не се управлява от лечението и става хроничен. Въпреки това, в около 20% от случаите, това се случва при пациенти, които преди това не са имали остра форма на GvHD. Той засяга пациенти, оцелели от 6 месеца до 2 години след трансплантация на костен мозък. По-често се среща при пациенти в напреднала възраст. Прогнозата, както при остро заболяване, зависи от броя на засегнатите органи. Колкото повече са засегнати, толкова по-зле са. Той е неблагоприятен при пациенти с предишна остра форма на GvHD.

Сериозно усложнение след трансплантация на костен мозък е развитието на различни инфекции, особено тежка пневмония. При пациенти поради по-лошо физическо състояние и нарушена имунна система е повишена податливост към инфекции. За да се намали този риск, пациентът се поставя в изолирано болнично отделение. Сестрински персонал ев. Извънредните посещения в стаята на пациента трябва да носят защитно облекло, ръкавици и маска. Пациентът се оставя в изолационната стая, докато присадката се прилепне и защитната система бъде модифицирана.

На пациента се дават превантивни антибиотици и противогъбични средства. Тъй като естествената бариера на кожата за инфекции е нарушена, трябва да се обърне повишено внимание на личната хигиена, особено в областта на подмишниците, ректума и гениталиите. Мийте ръцете си по-често, не само след използване на тоалетната. Повишено внимание при рязане на нокти, бръснене само с електрическа самобръсначка. Устната хигиена също е важна, защото е потенциален източник на инфекция.

Дори след като е пуснат за домашно лечение, пациентът трябва да спазва някои превантивни мерки:

  • Избягвайте за около 6 месеца събития, свързани със събирането на голям брой хора, като театър, кино, обществени бани и др.
  • Предпазвайте от пряк контакт с животни, растения и почва.
  • Предпазвайте от пряка слънчева светлина. Когато оставате на открито, използвайте кремове с високо съдържание на защитен фактор.
  • Разходете се и останете сред природата.

Хранене след трансплантация на KB

След трансплантация на костен мозък трябва да се обърне повишено внимание на храненето на пациента. Диетата трябва да е пълна с калории. В същото време трябва да се спазват определени хигиенни мерки, за да се намали рискът от инфекция на пациента. Това е така, защото цитостатиците увреждат чревната стена, в резултат на което инфекциозният агент (причинителят на инфекцията) прониква от червата в кръвния поток.

Диетични указания, препоръчани след трансплантация на костен мозък:

Диетични указания, препоръчани след трансплантация на костен мозък: