Обща информация Ревматоидният артрит, наричан още хроничен полиартрит, е най-често срещаното ревматично заболяване и засяга 1-2% от населението, жените по-често от мъжете. Причината все още не е напълно изяснена, но има две
25. януари 2004 г. в 14:25 Primar.sme.sk
Главна информация
Ревматоидният артрит, наричан още хроничен полиартрит, е най-често срещаното ревматично заболяване и засяга 1-2% от населението, жените по-често от мъжете. Причината все още не е напълно изяснена, но има две връзки с генетични фактори и автоимунни процеси. При тях имунната система се обръща срещу собствените структури на тялото, особено в ставите, и причинява тъкан, която уврежда възпалителните реакции.
Типични симптоми са нощните и сутрешните болки в ставите на пръстите, предимно симетрични, както и сутрешното измерване на тези стави, което продължава повече от 1 час. Впоследствие се атакуват други стави, настъпват ставни деформации и по-рядко се включват органи (очи, слюнчени и слъзни жлези, кожа, сърце, бели дробове). Медицинските досиета и рентгеновите снимки на ръцете и краката водят до диагнозата, а лабораторните стойности са решаващи. За да се предотврати респ. забавянето на последващите наранявания е от решаващо значение за навременното започване на адекватна терапия. Това се състои от т.нар основни лекарства (главно метротрексат), evt. в комбинация с други противовъзпалителни лекарства, освен това помагат физикална терапия, трудова терапия, медицинска гимнастика и хирургична терапия. Ревматоидният артрит е хронично възпалително заболяване, което засяга предимно ставите, но може да засегне, макар и рядко, вътрешни органи като очите и кожата.
Ревматоидният артрит може да се появи на всяка възраст, дори в детска възраст. Най-често обаче заболяването започва между 35 и 55 години и след 60 години. Съответно, ревматоидният артрит може да възникне в много различни степени на тежест и в различни форми на проява и може да бъде свързан с други автоимунни заболявания, като например белия дроб или черния дроб.
Причини
Причината за ревматоидния артрит все още не е окончателно изяснена. Въпреки това е вероятно в началото на болестния процес да се активират клетките на имунната система, които в автоимунния процес се обръщат срещу собственото си тяло. Активира се форма на бели кръвни клетки, наречена Т-клетка. В тяхното активиране участват определени тъканни маркери (HLA антигени), които Т-лимфоцитите не разпознават като свои и ги атакуват. Това обяснява връзката на ревматоидния артрит само с ограничен брой HLA-антигени (напр. HLA-DR4). което често може да се открие при пациенти с ревматоиден артрит. Активирането на Т-лимфоцитите води до възпаление на околната тъкан, по време на което други имунокомпетентни клетки се извикват на мястото на възпалението. Възпалителната реакция засяга предимно клетките на вътрешния себум на ставата (синове). Типичните последици от това възпаление в ставата са прегряване, болка и подуване и накрая.
Възпалителна болка и болка, които са причинени от вторично подуване на ставата, се появяват по време на остри пристъпи на артрит, но междувременно и дълго време по време на изгаряне.
По време на по-нататъшното развитие на заболяването възниква възпаление на вътрешния себум, така наречените синовиални клетки. Това възпаление се контролира от определени вещества в имунната система, така наречените цитокини, чрез които клетките комуникират помежду си. Клетъчният предавател освобождава активни вещества, цитокини, които влизат в целевата клетка. В клетъчната мембрана на прицелната клетка има рецептори, върху които молекулите на цитокините могат да бъдат закрепени по принципа „заключване и ключ“. Това изпраща сигнали вътре в клетката, които предизвикват много специфичен отговор на целевата клетка. Тумокрокрозният фактор-алфа (TNF-алфа) и интерлевкинът (IL-1) са най-важните цитокини в развитието на ревматоиден артрит.
Действието на цитокините създава туморна тъкан от сина, т.нар панус, който след известно време уврежда хрущяла, костите и фиксиращия апарат на засегнатата става.
TNF-alpha изглежда е отговорен за увреждащия възпалителен процес. Ново лечение за деактивиране на този механизъм е производството на моноклонални антитела. В този случай, подходящо „заключване“ на моноклоналното антитяло заключва „ключа“ на повърхността на молекулата TNF-alpha, така че няма наличен „ключ“ за закрепване върху целевата клетка. Без закрепване означава, че няма сигнал вътре в клетката, т.е. реакцията на клетката не може да се осъществи.
Интерлевкин-1 (IL-1) причинява увреждане на хрущялната тъкан и активира клетките за костна деградация, остеокласти. Този ефект обикновено се регулира в тялото от IL-1 рецепторния антагонист IL-1Rα. IL-1Rα инхибира отговора на прицелната клетка със съперници, т.е. антагонисти блокират рецепторите на клетъчните мембрани. Те предлагат "заключване" на рецептора, подходящ, "безшумен ключ". Блокират се "бравите", на които IL-1 може да се закотви. Вътре в клетката няма сигнал. Страшният отговор на клетката няма да настъпи. Този баланс се нарушава при RA, тъй като има твърде малко молекули антагонисти на рецептора на IL-1Rα. Прилагането на рекомбинантен рецепторен антагонист, произведен по генна технология, е интелигентно, ново и причинно-следствено, т.е. средство за лечение на ревматоиден артрит.
Симптоми
Типичните симптоми са:
- нощни и сутрешни болки в ставите
- сутрешно измерване в 3 или повече стави за повече от 1 час
- подуване на ставите, обикновено в основните стави на пръстите (MCP стави) и в средните междуставни стави на пръстите (PIP стави)
- общо заболяване с умора и изтощение
Въпреки че понякога в ранните етапи са засегнати малко стави, след известно време почти винаги се развива така наречения полиартрит, т.е. възпаление на много големи и малки стави на тялото с чести атаки върху ставите на ръцете и пръстите. Единственото изключение е гръбначният стълб, който освен ставата между главата и шията (атланотно-аксиална става) почти никога не е засегнат. Следните типични промени могат да се развият в по-нататъшния ход на заболяването:
- улнардевиация = отклонение на пръста навън
- деформация на лебедова шия = огъване на последната връзка на пръста надолу
- деформация на бутониера = "изскачане" на ставата на пръста нагоре
- ревматичен възел = растеж на каучуков възел отстрани на ставите, който може да бъде изтрит
- деформация на шийката на лебеда на другия пръст = ревматичен възел на предмишницата
Не само ставите, но и други органи могат да бъдат засегнати. Тези така наречени екстраартикуларни прояви засягат белите дробове, сърцето, очите, кожата и различни жлези (слъзни и слюнчени жлези). Общото между тях е, че и тук могат да възникнат възпалителни реакции с последващо патологично ремоделиране на тъканите.
Диагноза
Диагнозата на ревматоидния артрит винаги се поставя от обобщение на симптомите, от констатациите от физически преглед и от резултатите от лабораторни и рентгенови изследвания. Типичните лабораторни промени в кръвните тестове са:
- повишаване на възпалителните стойности като скорост на утаяване на кръвта и С-реактивен протеин
- доказателство за т.нар ревматичен фактор (определено антитяло от IgG тип, което се свързва с антитяло от IgG тип)
- възпалителна анемия с намалена стойност на хемоглобина
Трябва обаче да се има предвид, че самите лабораторни стойности все още не показват нищо съществено. Например ревматичният фактор може да бъде открит само прибл. 80% от пациентите имат ревматоиден артрит и се срещат при някои други заболявания и дори при здрави хора. Следователно не е много конкретно. В зависимост от увреждащия ставите ход на ревматоидния артрит, след няколко години обикновено може да се открие следното на рентгенова снимка на ставите:
- ставна остеопения = липса на калциеви соли в костта (ранен симптом)
- ерозии = костни дефекти, подобни на митови ухапвания по външния ръб на ставната повърхност
- atlanto-axiale луксация = изместване на прешлените на шийните прешлени при съвместна инвазия на ставата на главата и шията (рентгеновите лъчи на ръцете и краката са особено подходящи за откриване на типични промени във времето).
За да направи диагнозата еднозначна, Американският колеж по ревматология (ACR) разработи следните диагностични критерии още през 1987 г .:
ACR критерии за ревматоиден артрит
- ранно измерване на ставите (продължителност мин. 1 час)> 6 седмици
- артрит с осезаем оток в 3 или повече ставни области> 6 седмици
- артрит на ставите на ръцете или пръстите> 6 седмици
- симетричен артрит (едновременно, двустранно, една и съща ставна област)> 6 седмици
- ревматични възли
- доказателства за ревматоиден фактор в кръвта
- типични рентгенови промени (ставна остеопения и/или ерозии)
От тези критерии най-малко 4 трябва да бъдат изпълнени за диагностициране на ревматоиден артрит.
Терапия
Лечението на пациент с ревматоиден артрит изисква богат опит, както и интердисциплинарно сътрудничество между интернистични ревматолози, ортопеди, гимнастици и ерготерапевти. Предлагат се следните форми на терапия:
- инжекции на кортизонови препарати в ставите
- медицинска гимнастика и физическа терапия
- трудова терапия и рехабилитация
- хирургично лечение (синовектомия и реконструктивна хирургия)
терапия без лекарства
Трябва да се извърши последователна и достатъчна лекарствена терапия за спиране на увреждащия ставите курс на ревматоиден артрит. Целта е да се контролира възпалението на ставите, доколкото е възможно. Необходимата част е заета от така наречените основни лекарства, които могат да повлияят благоприятно на хода на заболяването. Терминът основно лекарство се обяснява с общия му инхибиторен ефект върху имунната система. Този ефект има за цел да закрие тъканите, увреждащи автоимунните процеси, протичащи по време на възпалителната реакция в ставата. Това трябва да бъде описано накратко с метотрексат, лекарство, използвано за лечение на тумори (в много по-високи дози):
Той предотвратява разделянето на бързо пролифериращи имунокомпетентни клетки и по този начин автоимунния отговор и може да се прилага, най-вече без проблеми, в продължение на много години. Особеността на метотрексат е, че той може да се дава само веднъж седмично. Метотрексат може да се прилага под формата на таблетки, както и, обикновено по-ефективни, инжекции, интрамускулно, интравенозно или подкожно (под кожата). Всички основни лекарства се нуждаят от известно време, преди ефектът да започне. Това може да отнеме между около 4 седмици (метотрексат, лефлуномид) и 6 месеца (златна инжекция). В случай на недостатъчен отговор на едно основно лекарство, няколко лекарства трябва да се комбинират заедно. Една комбинация, потвърдена в големи проучвания, е от метотрексат с циклоспорин А или хидроксихлорохин плюс сулфасалазин. Не се наблюдава повишен процент на странични ефекти, но дори по-добри ефекти, отколкото при едно лекарство. При някои прояви на ревматоиден артрит, като васкулит на малки съдове, е необходимо да се използва лекарство, което по-силно потиска имунната система.
Друго обещаващо развитие е използването на инхибитори на TNF-алфа, цитокин, който е отговорен предимно за възпалението, увреждащо ставите. Към днешна дата това са модифицирани моноклонални антитела, които се свързват и по този начин елиминират TNF-алфа. Инфликсимаб = Remicade® се дава под формата на инфузия при около Интервали от 4-8 седмици и етанецепт = инжектиране на Enbrel® два пъти седмично, подкожно.
Друга интелигентна, обещаваща нова терапия е използването на рекомбинантни рецепторни антагонисти, произведени по генна технология, анакинра действа срещу IL-1 (вж. Причините). Anakinra действа върху рецепторите на прицелните клетки като естествен рецепторен антагонист и може да стабилизира нарушения баланс между IL-1 и IL-1Rα.
Друга група лекарства, използвани при лечението на ревматоиден артрит, има както противовъзпалителни, така и аналгетични ефекти и принадлежи към термина нестероидни (за разлика от стероиди, глюкокортикоиди) антиревматични лекарства. Нестероидни антиревматични лекарства като напр. диклофенак или индометацин имат общия принцип на инхибиране на ензима циклооксигеназа (COX), който е необходим за производството на простагландини. Поради добрия болкоуспокояващ ефект, те често се използват при ревматоиден артрит. Те улесняват контролирането на леки заболявания. За съжаление тези лекарства също често имат странични ефекти, по-специално причиняващи язва на стомаха и дванадесетопръстника. Новият клас НСПВС, селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 (COX-2), които сега бяха пуснати наскоро, ще донесат голям напредък тук. Те само забавят производството на онези простагландини, които възникват от възпаление, но не и простагландини, които са напр. необходими за защита на лигавицата на стомаха и почти нямат странични ефекти.
Физикални терапевтични мерки като масажи, вани, криоструя (локални настинки, криотерапия) и др. те допълват медикаментозната терапия и по този начин помагат болката в ставите да бъде възможно най-нежна.
Прогноза
Въпреки че са настъпили благоприятни курсове, ревматоидният артрит обикновено протича с прогресиращ курс. Фрактурите на ставите се виждат на рентгенови лъчи почти на всеки няколко години. Въпреки че днешните лекарства могат да забавят хода на повечето пациенти и често контролират възпалението и болката добре и за дълго време, все още съществува значителен риск от трайно увреждане. Следователно целта на лекарствата и поддържащите мерки за физическа терапия трябва да бъде - да придружава пациентите, да ги задържа - доколкото е възможно - без затруднения и, доколкото е възможно, да забави разширяващите се ставни разстройства, които трябва да бъдат лекувани хирургично.