рефлукс

MUDr. Петра Любякова

Болестта на пикочния мехур, при която урината се връща от пикочния мехур обратно в уретерите или бъбреците, технически се нарича везикоуретерален рефлукс. Той съществува в няколко форми и може да притесни дори най-малките деца.

Везикоуретералният рефлукс е патологично състояние, при което урината от пикочния мехур се връща в уретерите и евентуално в бъбреците. Може да причини възпаление и увреждане на бъбреците.

Това се случва при приблизително 1% от пациентите действителният брой вероятно е много по-голям, тъй като има пациенти, които може изобщо да не се появят. Потвърждава се и по-висок риск от везикоуретерален рефлукс в семейството.

Как работи отделителната система?

Бъбреците са филтър на нашата кръв, кръвта преминава през тях няколко пъти на ден, те филтрират около 120 литра кръв на ден и те могат да отстраняват вещества, от които тялото не се нуждае и по този начин да поддържа баланса на вътрешната среда.

Това произвежда урина в бъбреците, която след това се транспортира през уретерите до пикочния мехур и извън тялото.

При нормални обстоятелства урината, която навлиза в пикочния мехур, вече не може да тече обратно в уретера, тъй като е предотвратена от клапанния механизъм между уретера и пикочния мехур, който се образува от уретера, навлизащ в мускула на пикочния мехур и от активността на неговите мускули.

Когато урината се отделя от пикочния мехур чрез уриниране, в същото време мускулът на пикочния мехур затваря входа на уретерите, така че не е възможно да се върне урината.

Ако обаче този механизъм бъде нарушен, това се случва така урината се връща в уретерите, а понякога и в бъбреците. Това състояние може да доведе до инфекции и тежки увреждания на бъбреците, водещи до отказ.
Рефлуксът може да присъства само от едната страна, но и двете страни могат да бъдат засегнати.

Анатомично отклонение или друга причина

Болестта може да бъде разделена на две големи групи. Това е рефлукс, причинен от анатомично отклонение говорим за първичен рефлукс, т.е. вроден рефлукс, когато навлизането на уретера в пикочния мехур е неправилно развито.

Втората група е т.нар вторичен рефлукс. В този случай рефлуксът на урината протича по друга причина, въпреки че връзката между уретера и пикочния мехур е нормална.

Това може да бъде запушване под пикочния мехур, което уврежда нормалния механизъм под налягане, но също така и неизправност на мускула на пикочния мехур, което често е резултат от заболявания на гръбначния мозък и други подобни.

Рефлуксът е много по-често при пациенти, които имат симптоми на т.нар LUTD, т.е. симптоми на дисфункция на долните пикочни пътища, като компулсивно уриниране, често уриниране, лош поток на урината, инконтиненция, но също така и проблеми с изхождането.
Проявите на болестта могат да бъдат много различни. Може изобщо да не се появи, но може да причини и много сериозно бъбречно заболяване.

При някои пациенти с вроден рефлукс те са възможни промени, вече наблюдавани пренатално (по време на бременност) като дилатация на кухата бъбречна система, и по този начин стигаме до диагнозата, като търсим нейната причина.

Обикновено обаче можем да докажем заболяването, ако търсим причината за инфекция на пикочните пътища при деца. Именно инфекцията на пикочните пътища е най-честият симптом на рефлукс.

При децата обаче това може да доведе до неуспех и общо заболяване, но също и до хипертония в резултат на бъбречно увреждане.

Сложната диагностика разкрива проблема

Основният преглед като цяло е интервю (анамнеза) за всички симптоми, които пациентът има, какви заболявания е преодолял и под.

Изненадващо, урологията е последвана от тест за урина, който разкрива наличието на инфекция, но също така и други вещества, които обикновено не се намират в урината.

Ултрасонографията на пикочните пътища диагностицира дилатация на кухата бъбречна система, но може да не присъства. Ако обаче искаме да потвърдим наличието на везикоуретерален рефлукс, нито един от тези тестове не е специфичен.

Екипът е т.нар микция цистоуретрография. Това е рентгеново изследване, при което пълним пикочния мехур с контрастно вещество.

За пълнене се използва тънка тръба, която трябва да се вкара в пикочния мехур през уретрата. Впоследствие се правят рентгенови лъчи и контрастната среда показва формата на пикочния мехур, както и възможния рефлукс или други патологии.

Това е и преглед за оценка на степента на заболяването. При диагностицирането на рефлукс разпознаваме 5 градуса, които имат различна тежест.
Много важен преглед е впоследствие сцинтиграфско изследване, така наречената DMSA, която използваме за изследване на състоянието на бъбреците. Както вече споменахме, рефлуксът и рецидивиращите инфекции на пикочните пътища увреждат бъбреците.

DMSA е изследване, което може да покаже бъбречната функция и наличието на увреждане, т.е. белези. По време на този преглед пациентът получава радиоактивното вещество директно в кръвта и бъбречната област се изследва със специална камера.

Няма нужда да се притеснявате за радиоактивното вещество, тъй като то не е опасно за вашето дете. Това е и преглед, чрез който наблюдаваме хода на лечението.

В конкретни случаи добавяме и други тестове, например за откриване на неизправност на пикочния мехур.
Лечението може да бъде разделено на две големи групи. Това е така нареченото консервативно (нехирургично) и хирургично лечение.

Тя се основава на факта, че има пациенти, при които рефлуксът постепенно отзвучава спонтанно. Това са пациенти с нисък рефлукс и липса на други рискови фактори. Децата предприемат продължително антибиотично лечение.

Въпреки това, в случай на огнище на инфекция въпреки лечението, трябва да се обмисли хирургично лечение. Обрязването също се препоръчва за момчета от тази група, за да се намали рискът от инфекции на пикочните пътища. Състоянието на пациента трябва, разбира се, да бъде постоянно оценявано.

Хирургични методи за лечение на рефлукс

Като част от хирургичното лечение има и варианти без отворена хирургия. Например т.нар насадена цистоскопия, по този начин, чрез въвеждане на специално вещество в областта на свързване на уретера с пикочния мехур. Това удължава и стеснява уретралния канал в стената на пикочния мехур.

Тази процедура се извършва през уретрата, където въвеждаме специална камера с инструмент за вливане. Успехът на лечението зависи от степента на рефлукс. Вярно е, че колкото по-висока е степента, толкова по-често лечението се проваля и трябва да се повтори или да се разгледат други възможности.

Най-инвазивното лечение е т.нар реимплантация на уретера. Това е хирургичен метод, при който ние отново свързваме уретера и пикочния мехур чрез рана в долната част на корема. Има пациенти, които не избягват това лечение въпреки други методи.

Всяка от тези техники има своите предимства. Изборът на правилното лечение понякога е труден. Важно е да се следи степента на рефлукс, хода на заболяването, колко често пациентът е имал инфекция, има ли белези по бъбреците и така нататък.

Педиатричният уролог взема решение за избора на лечение, който ще оцени всички варианти. В някои случаи е необходимо да се преоцени лечението според текущото състояние и промени, които могат да бъдат неприятни за родителите и децата, но за да се поддържа правилната бъбречна функция е необходимо да се направи максимално.

Лечението на т.нар вторичен рефлукс, т.е.причинен от друго заболяване. В този случай е необходимо да се реши основната причина и рефлуксът се решава само ако отстраняването на основната причина не е помогнало.