елементи
абстрактно
Регистрирайте визуални и анатомични резултати в очите с макуларен оток (MO), вторичен спрямо запушването на централната ретинална вена (CRVO), който се е променил от интравитреален бевацизумаб или ранибизумаб към интравитреален афлиберцепт.
методи
Преразглеждане на ретроспективна карта в два центъра. Очи с MO, вторични за CRVO, които са получили поне три интравитреални инжекции на бевацизумаб или ранибизумаб и са преминали към интравитреален афлиберцепт за постоянни или повтарящи се MO, които не са отговорили нито на бевацизумаб и/или на ранибизумаб.
резултатът
Проучването включва 42 очи на 42 пациенти. Средната острота на зрението преди менопаузата е била 20/126, 1 месец след първото инжектиране на aflibercept 20/89 (P = 0,0191) и в края на проследяването 20/100 (P = 0,2724). Средната CRT преди превключване е била 536 μm, 1 месец след първата инжекция с aflibercept от 293,5 μm (P = 0,0038) и в края на проследяването 279 μm (P = 0,0013 в сравнение с превключването). Средният брой седмици между инжекциите преди превключване е 5, 6, а след превключването е 7, 6 (проучване P 2 и GENEVA, 3 и интравитреални инжекции на агенти за анти-съдов ендотелен растежен фактор (VEGF). Ранибизумаб, хуманизиран, афинитет зрял фрагмент на антитяло срещу всички изоформи VEGF-A е показал, че осигурява бързо подобряване на зрителната острота (VA) и MO след CRVO в проучване CRUISE 4. Проучванията също показват положителни резултати с бевацизумаб, 5,6 от родителската молекула на ранибизумаб, който е използван извън лекарството като рентабилна алтернатива. Анти-VEGF агентите са свързани с по-благоприятен профил на безопасност в сравнение с интравитреалните стероиди по отношение на вътреочното налягане и катаракта и следователно са първа линия на MO-индуциран MO при повечето специалисти по ретината.
Очите, включени в проучването CRUISE, показват значително подобрение на VA със среден добив от 14,9 листа на 6 месеца от 4 месеца и 13,9 листа на 12 месеца. Въпреки това, 23,1% от очите са имали персистиращ оток (дефиниран като централна дебелина на ретината (CRT) над 250 μm) на 6 месеца 4 и 22,3% след 12 месеца. Bhisitkul et al 8 съобщават, че очите, които са реагирали рано на лечението с ранибизумаб в проучването CRUISE (CRT на месец 3, 250 μm или по-малко), са имали по-добри зрителни печалби на 6 и 12 месеца в сравнение с очите, които са показали късно или късно по-късно поява. непълен отговор.
Наскоро, aflibercept, протеин за сливане на стръв на стръв, съдържащ ключовите домейни на човешки VEGF рецептори 1 и 2 с имуноглобулин-G Fc9, беше добавен към нашата очна арсенал MO-CRVO. Той свързва всички изоформи на VEGF-A, VEGF-B и плацентарния растежен фактор (PIGF) и неговата ефикасност и безопасност са установени в проучвания GALILEO 10 и COPERNICUS 11. .
Aflibercept е одобрен от FDA за употреба при CRVO с MO през 2012 г. Оттогава специалистите по ретината го предлагат като възможност за лечение при пациенти с MO като лечение от първа линия или при пациенти, които не са отговорили на ранибизумаб или бевацизумаб. от това проучване е да се получат резултати в CRVO и MO очи, които не са устойчиви на ранибизумаб или бевацизумаб и са променени на aflibercept.
Материали и методи
Това е ретроспективна, интервенционна, несравнителна поредица от случаи от академичната практика на ретината (Масачузетска инфузия на очите и ушите) и частна практика (Harvard Vanguard Medical Associates). Всички пациенти са били лекувани в Масачузетския очен и ушен лазарет (DW, LHY, IKK, DGV, DDE, DH, DE, LAK) и Harvard Vanguard Medical Associates (CMA). Протоколът за изследването е одобрен от Институционалния съвет за преглед на очната и ушната болница в Масачузетс (IRB протокол № 14-135H) и Harvard Vanguard Medical Associates (IRB протокол № 696993-1). Изследването се ръководи от Декларациите от Хелзинки и всички закони на Масачузетс и САЩ.
Очите, включени в проучването, са имали предишно лечение с MO, вторично на CRVO, с най-малко три интравитреални инжекции или на бевацизумаб (1,25 mg/0,05 ml), или на ранибизумаб (0,5 mg/0,05 ml) и след това са преминали към интравитреален афлиберцепт (2 mg)./0,05 ml). Очите са се променили на aflibercept за персистираща МО или ако са имали повтарящи се отоци, които първоначално са били отстранени след лечение с бевацизумаб и/или ранибизумаб и по-късно не са отговорили на многократни инжекции на същите лекарства. Допустимата идентификация на очите е извършена с помощта на платежни записи в Масачузетската очна и ушна лазарета и Harvard Vanguard Medical Associates с код по ICD-9 за CRVO като критерий за търсене (362, 35) за пациенти, наблюдавани от септември 2012 г. (дата aflibercept одобрена от FDA за MO в CRVO) до септември 2014 г.
Плановете за лечение, интервалите на инжектиране и инжекционните техники са по преценка на всеки специалист по ретината. Параметрите, измерени при всяко посещение, бяха нестандартизирани Snellen VA и CRT с оптична кохерентна томография (OCT). VA преди менопаузата, остротата се измерва в деня, в който пациентът е получил първата инжекция с aflibercept. Всички VA стойности на Snellen бяха преобразувани в logMAR за статистически анализ. CRT се измерва от картата на дебелината на спектралния домейн на платформата OCT. И двете използвани платформи бяха Zeiss Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec, Дъблин, Калифорния, САЩ) и Heidelberg Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Германия). Пациентите са изобразявани със същия метод на изображение при всяко следващо посещение. За данните за интервала на инжектиране, средният интервал на инжектиране преди и след превключване беше изчислен за всеки пациент и тези стойности бяха използвани за последващ статистически анализ.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуера Prism GraphPad (La Jolla, CA, USA). Всички стойности бяха проверени за нормално разпределение с помощта на теста за нормалност на D'Agostino и Pearson. Средните стойности с обхвата са дадени в данните, разпределени по негауссов метод, а средните стойности с 1 стандартно отклонение са дадени в нормално разпределените набори от данни. За сравняване на интервалите на инжектиране е използван двойно подписан тест на Wilcoxon. Данните за VA са анализирани чрез теста на Фридман и post-hoc теста на Дън, за да се коригират многократни сравнения. Данните за OCT бяха анализирани чрез тест на Kruskal-Wallis и post hoc тест на Dunn, за да се коригират многократни сравнения. Категоричните данни бяха анализирани чрез точния тест на Fisher. Липсващите стойности не бяха вменени. Нивото на статистическа значимост е определено на 0,05.
резултатът
Демографски и основни характеристики
Проучването включва 42 очи на 42 пациенти. Шестнадесет (38%) пациенти са жени и 26 мъже (62%). Средната възраст на пациентите е 69,8 години (+/− 13, 8). Четиридесет и едно око имаше CRVO и едно око имаше запушване на хемиретинална вена. Четиринадесет (33%) пациенти са имали диабет, а шест (14%) са имали съпътстваща лека непролиферативна диабетна ретинопатия. Средната продължителност на симптомите преди лечението е била 1, 25 месеца (0, 23 - 12). Данните са обобщени в таблица 1.
Маса в пълен размер
лечение
Преди да преминете към aflibercept
След преминаване към aflibercept
Средният брой инжекции на aflibercept е 7,4 (+/- 4,7). Средната продължителност на проследяването след първата инжекция с aflibercept е била 14 месеца (3–22, 2).
Интервал на инжектиране
Средният интервал между инжекциите преди преминаване към aflibercept е 5,6 седмици (4-18) и след преминаване е 7,6 седмици (4-23) (P 
Интервал на инжектиране преди и след преминаване към aflibercept. Лентите за грешки са междуквартилни.
Изображение в пълен размер
усложнения
Едното око е имало кръвоизлив в стъкловидното тяло 2 дни след инжектирането на бевацизумаб, който е отзвучал без допълнително лечение. Нито един пациент не е имал други нежелани събития, свързани с инжекционната процедура или лечение.
Визуални резултати
Средното VA преди прехода е 20/126 (logMAR 0, 8, диапазон 0, 3–1, 6), 1 месец след първото инжектиране на aflibercept 20/89 (logMAR 0, 65, диапазон 0–1, 6, P = 0, 0191) и в края на мониторинга 20/100 (logMAR 0, 84, диапазон 0-1, 6, P = 0, 2724 в сравнение с превключвателя). Очите постигнаха статистически значимо по-добро VA след еднократно инжектиране на aflibercept, което не беше запазено в края на проследяването (Фигура 2а). 1 месец след първата инжекция на aflibercept, 6 очи (14%) са имали по-лошо VA, отколкото преди смяната, 14 очи (33%) са имали същото VA и 22 очи (53%) са имали подобрение. Подобни темпове на промяна в остротата бяха наблюдавани при последното посещение. Осем очи (19%) са имали по-лошо VA в сравнение с предварителното превключване, 16 очи (38%) са останали стабилни и 18 очи (43%) са имали по-добро VA (Фигура 2b, P = 0,66).
а) Зрителна острота преди превключване, след едно инжектиране на aflibercept и в края на проследяването. Лентите за грешки представляват интерквартилен диапазон. б) Брой пациенти с по-лошо, равно или по-добро зрение след едно инжектиране на aflibercept и в края на проследяването. * P 0,99) (Фигура 3). В края на проследяването, деветнадесет очи (45%) са имали постоянна интраретинална и/или субретинална течност. 15 от 23 (65%) очи без оток в края на проследяването са имали отслабване на елипсоидалната зона в ОСТ. Седем от 23 очи (30%) също имат значително разреждане на ретината (CRT по-малко от 200 μm).
В нашето проучване пациентите са имали средно добър анатомичен отговор след първата инжекция на aflibercept, който се е запазил до края на проследяването (Фигура 4). Въпреки намаляването на CRT, очите ни в това проучване не показват подобрение на VA, а по-скоро стабилизация на техния VA в края на проследяването. Нашите пациенти са имали статистически значително по-добро VA след еднократно инжектиране на aflibercept, но това не е трайно до края на проследяването. Възможните обяснения за това явление включват фовеално увреждане, което е вторично вследствие на продължителен оток или неперфузия на капиляра на ретината във фовеята. Това може да е вярно, тъй като 65% от пациентите без оток са имали отслабване или загуба на елипсоидалната зона при овце в края на проследяването. Освен това се смята, че хроничното инхибиране на VEGF води до дегенерация на ретината. Подобни резултати с възстановяване на макулната анатомия и без разлика във VA се наблюдават при пациенти с мокро ВМД, които преминават от бевацизумаб или ранибизумаб към афлиберцепт към рефрактерен оток. 18, 19, 20
59-годишна жена представи CRVO с MO в дясното си око. Визията й на презентацията беше 20/800. След 3 месеца тя получи една инжекция бевацизумаб и две инжекции ранибизумаб, подобрявайки зрението си до 20/80. Неговата CRT намалява от 1108 μm при представяне на 816 μm при тримесечно проследяване (а). На този етап решихме да го сменим на aflibercept поради значителен постоянен оток. Един месец след първата инжекция на aflibercept зрението й е 20/20, а ретината - суха (b). Тя получи още пет месечни инжекции на aflibercept и зрението й 6 месеца след смяната е все още 20/20 и няма MO (c).
Изображение в пълен размер
Eadie и сътр. 12 съобщават за своите открития при шест пациенти с MO след CRVO, които са имали персистиращ оток след многократни инжекции на бевацизумаб или ранибизумаб. Техните пациенти са имали средно повече инжекции преди aflibercept, отколкото в нашето проучване (17, 8 срещу 6). Трима от шестимата пациенти са имали леки зрителни придобивки и подобрена макулна анатомия. Средното проследяване е 7 месеца.
Нашите пациенти са получили средно шест инжекции или на бевацизумаб, или на ранибизумаб, преди да преминат към aflibercept. Преди смяната, 14 пациенти са получили по-малко от шест инжекции. Въпреки че времето на клинично значимо нарастване на VA в проучването CRUISE е 5,2 месеца, 21, ние избрахме да включим пациентите в това проучване с поне три предишни инжекции на бевацизумаб или ранибизумаб въз основа на лош визуален резултат при ранни пациенти, които не се повлияха от лечението. Bhisitkul и сътр. 8
Ограниченията на това проучване включват липсата на стандартизирано измерване на VA, липсата на маскиране за измервания на VA и OCT и относително малкия размер на изследваната популация. Неговият ретроспективен дизайн естествено изключва контролирана среда за тази група пациенти, както и стандартизация на протокола за лечение. В допълнение, CRT измерванията са обект на автоматизирани грешки в сегментирането, тъй като са извлечени от картите на профила на дебелината на ретината на двете използвани OCT платформи. Въпреки че подобрението на VA е статистически значимо след еднократно инжектиране на aflibercept, този ефект не е постоянен в края на проследяването. Възможна причина може да бъде лошо представяне поради малкия обем на пробата, тъй като това изключва по-подробен анализ на подгрупа, базиран на първоначално лечение, анамнеза за паретинална фотокоагулация и/или история на предишна интравитреална стероидна терапия.
Накратко, aflibercept може да подобри макулната анатомия чрез стабилизиране на VA в очите с MO след CRVO, които не реагират на ранибизумаб или бевацизумаб. Необходими са допълнителни по-големи рандомизирани проучвания, за да се определи ефикасността на aflibercept при тази подгрупа пациенти с CRVO.