КАКВО Е ЕКРАНИРАНЕТО НА ГРЕШКИТЕ В РАЗВИТИЕТО И ХРОМОЗОМНИТЕ ГРЕШКИ НА ПЛОДОВЕ?
Скринингът за фетално развитие и хромозомни дефекти е набор от изследвания, които се използват за търсене на бременности със значително повишен риск от участие на плода в тази патология. Ние предлагаме допълнителни, вече диагностични прегледи на бременни жени с повишен риск, които ще потвърдят или изключат участието на плода.

КАКВИ ДАННИ И ИЗПИТВАНИЯ СА ИЗПОЛЗВАНИ В СТРАТЕГИЯТА НА ЕКРАНА?
Необходими са избрани данни и изследвания за изчисляване на риска при пренатален скрининг. Те обикновено не се използват самостоятелно, а в комбинация, което води до по-висока степен на улавяне (DR) с по-ниска фалшива положителност (FPR).
Индивидуалният риск се изчислява въз основа на:

  • възраст жена,
  • анамнестични данни,
  • резултати от биохимични тестове,
  • ултразвуково изследване.

Биохимични изследвания
Плодът и плацентата произвеждат няколко вещества (маркери), които се измерват в майчиния серум по време на скрининга. Най-често изследваните маркери са: PAPP-A, AFP, hCG, fβhCG и uE3. Нивата на отделните маркери се изразяват в абсолютни числа, но за нуждите на скрининга, техните преобразувания в т.нар MoM (кратни на медианата), т.е. кратни на медианите за дадена гестационна седмица.

PAPP-A (свързан с бременността плазмен протеин-A)
Гликопротеинът, образуван от 4 субединици, се синтезира в плацентата.
Динамика на производството: нивото на PAPP-A се увеличава по време на бременност пропорционално на растежа на плацентата и достига максималната си стойност по време на раждането.
Диагностично значение: серумните нива на PAPP-A са при бременности с DS плодове през първия триместър и в началото на втория триместър. триместър много ниско, след 14-ти т.т. това изключително свойство се губи и продукцията на PAPP-A достига нивото на бременност, без да засяга плода DS.

AFP (алфа-фетопротеин)
Гликопротеин, неговият синтез се осъществява първоначално в жълтъчната торбичка, по-късно синтезът се прехвърля върху феталния черен дроб и червата.
Динамика на производството: нивото на AFP в кръвта на майката се повишава от началото на бременността до 35-ия ден, след което има спад.
Диагностично значение: считаме увеличението на AFP над 2,5 MoM за сериозно; увеличаването на AFP може да сигнализира за патологично състояние, свързано с плода (NTD, AWD, бъбречно заболяване, тератом, вроден нефротичен синдром) или може да е сигнал за неблагоприятен ход на бременността (спонтанен аборт, вътрематочна фетална смърт, IUGR, прееклампсия) . Физиологично увеличение на AFP се установява при многоплодна бременност. Намалените нива на AFP често се придружават от фетални хромозомни аномалии (плодът с DS има диаметър 0,7 MoM).

Патологично повишени стойности на AFP:
> 2,5 MoM за здрава жена с едноплодна бременност
> 1,7 MoM за диабетик
> 3,5 MoM за здрава жена с близнаци

hCG (човешки хорион гонадотропин)
Гликопротеинът, произведен от синцитиотрофобласт, съставен от 2 субединици (алфа и бета), се среща в кръвта в няколко форми: пълна (недисоциирана) hCG молекула, свободна алфа субединица, свободна β субединица (т.нар. Свободна β hCG), т.нар. . никел hCG (частично разклонена верига β субединица), β-ядрен фрагмент (краен продукт на разграждане на β субединица).
Динамика на производството: нивото на thCG (общ hCG = всичките му форми) рязко се повишава от началото на бременността до 10-ти t.t. (когато достигне максимум), тогава има спад (през 20-ти t.t. има спад от 80% в сравнение с максимума) и тогава нивото е практически постоянно до доставката.
Диагностично значение: през първия триместър определянето на свободния β hCG е важно, тъй като повишените нива често са свързани с фетална хромозомна патология (тризомия 21) или гестационно трофобластно заболяване, докато намалените нива на свободен β hCG са свързани с тризомия 18, безшумен аборт или извънматочна бременност. V II. триместър е важно за определяне на thCG - повишеното ниво (при DS средно е 2,06 MoM) е свързано с хромозомна патология на плода (тризомия 21), патологичен ход на бременността (развитие на прееклампсия в по-късна бременност), намалено ниво на thCG при тризомия 18 Физиологично нивата на hCG обикновено са повишени при многоплодна бременност на плода.

uE3 (неконюгиран естриол)
Неконюгираният естриол е маркер, отразяващ метаболитната активност на фетоплацентарната единица. При физиологично протичащи бременности неконюгираната фракция на естриол съставлява само 10% от общия естриол. Намалените нива на uE3 придружават бременността с фетален синдром на Даун, надбъбречна хипофункция и аненцефалия.

КАКВО Е ОПТИМАЛНИЯТ МОДЕЛ НА УЛТРАЗВУКОВО ИЗПИТВАНЕ В ГРАВИДИТ?
По време на бременността жената трябва да се подложи на няколко ултразвукови изследвания. Съгласно Закон № 577/2004 Coll. относно обхвата на възстановените здравни грижи, приложение №. 2: Съдържанието на превантивните прегледи, бременна жена по време на физиологична бременност има право на 3 ултразвукови изследвания, включително биометрия и оценка на развитието на органите, както и визуална документация. Настоящата практика обикновено означава изпращане на бременна жена в UZV на 10, 20 и 30 t.t . Въз основа на настоящите познания този модел е остарял и незадоволителен. .
В случай на физиологично протичаща бременност, оптималното извършване на 4 ехографски прегледа (при първото посещение на бременна гинеколог, между 11 и 14 ttt, между 20 и 22 ttt и между 30 и 32 ttt). В случай на патологично протичаща бременност или патологични ехографски находки, броят на ехографските изследвания е по-голям и броят им зависи от конкретната ситуация.

КАКВО НЕ МОЖЕ ДА ОТКРИЕ UZV ПРЕГЛЕД НА ПЛОДОВЕ В I. ТРИ СТИЛ В СРАВНЕНИЕ С ИЗПИТВАНЕТО UZV В II. TRIMESTRI?
Ултразвуковото изследване през първия триместър (между 11 + 0 - 13 + 6 tt) има своите граници и не може да открие грешки в развитието, които се появяват по-късно по време на бременността (напр. Агенезия на мозолистото тяло, хидроцефалия), нито е определящо за откриването на вродено сърце дефекти, цепнатини на нервната тръба (NTD) и скелетни патологии.

КАКВИ СА НАЙ-ВАЖНИТЕ ПАРАМЕТРИ?
- I. триместър:
основно: CRL
разширени: NT, NB, DV-поток, TCR, FMF ъгъл, FHR
- II. триместър:
основни: BPD, HC, FL
разширени: NF, TCD, NB
- III. триместър:
основни: BPD, AC, FL, EFBW

КАКВО Е НТ И НФ И ЗА КАКВО СЕ ИЗПОЛЗВА?
NT (нухална полупрозрачност) и NF (нухална дебелина на кожната гънка) са ултразвукови маркери за възможни хромозомни дефекти и някои други фетални патологии.

Нухална полупрозрачност

пренатална

Измерване на нухална полупрозрачност - дебеломери (марки) в областта на феталния хедер определят пространството, където измерваме NT.

NF (нухален оток)

  • ултразвуков маркер, използван в II. триместър,
  • това е аналогия на NT маркера,
  • измерваме дебелината на кожната гънка на главата на плода,
  • фетални патологии, свързани с повишен NF:
    • фетална хромозомна аномалия,
    • вродена малформация на плода (сърце, големи съдове, скелет),
    • вродена фетална инфекция (парвовирус В 19, цитомегаловирус),
    • метаболитно заболяване,
    • хематологично заболяване на плода (анемия).
Както при измерванията на NT, при измерване на NF трябва да се спазват много точни условия. Ако не бъдат спазени, изпитът не може да се счита за правилен и валиден. Прегледът трябва да се извърши от опитен лекар, оптимално притежател на сертификат FMF Лондон, за ултразвуково изследване на плода през 20-22. т.т. - Сертификат за компетентност Сканирането от 20 до 22 седмици. Списък на лекарите - притежатели на удостоверение за преглед през 20 - 22-ти т.т. бременността може да се намери на:
https://courses.fetalmedicine.com/lists?course=4
Нухален оток

КАКВИ СА НАЙ-ОБЩО ИЗПОЛЗВАНИТЕ СТРАТЕГИИ ЗА ПРЕНАЛАТНО ЕКРАНИРАНЕ?
Пренаталният скрининг през последните години непрекъснато се развива и подобрява. Използваме и няколко скринингови стратегии. Отделните стратегии се различават значително по способността им да откриват бременност със значително по-висок риск от фетална патология. Приблизително, колкото по-голям е броят на изследваните маркери при бременни жени, толкова по-безопасен, по-точен и по-ефективен е пренаталният скрининг.
Прожекция в II. триместър - „двоен“ скрининг - представлява т.нар ненадминат минимум в рамките на предложението за пренатална грижа въз основа на „Професионални насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република относно пренатален мултимаркер скрининг на VVCH“ - част „Пренатален мултимаркер скрининг на VVCH през II. триместър ". За да изчисли риска, DS използва: възраст на майката и биохимични параметри (thCG + AFP), взети между 14 + 0 - 15 + 6 m.p. Днес тази процедура за скрининг е подходяща само за бременни жени, които не са ходили преди това на лекар и следователно не е възможно да се извърши интегриран пренатален скрининг.

Прожекция в II. trimestri - "троен" скрининг - за изчисляване на риска от DS използва: възраст на майката и биохимични параметри (thCG + AFP + uE3), взети между 14 + 0 - 15 + 6 m.p. Тази скринингова процедура сега е подходяща само за бременни жени, които не са ходили преди това на лекар и следователно не е възможно да се извърши интегриран пренатален скрининг.

Комбинираният пренатален скрининг през първия триместър - за изчисляване на риска от DS използва: възраст на майката + биохимични параметри (PAPP-A + свободен β hCG) + NT (вероятно също NB, TCR, DV) - се прилага в периода 11 + 0 - 13 +6 tt Предимството е, че индивидуалният риск за DS се изчислява в края на първия триместър. Недостатъкът е, че се изисква NT изследване при всяка жена (това състояние не е налично за цялата популация от бременни жени), с положителен скринингов резултат, хорионните ворсинки, получени чрез CVS, се използват за цитогенетично изследване на плода, което в момента не е наличен в Словакия, комбинираният скрининг не оценява риска от NTD.

Интегриран пренатален скрининг - понастоящем се счита за най-ефективният и сигурен от използваните скринингови стратегии. Тестове на биохимични маркери в I. и II. триместър, обикновено също с ултразвукови маркери, изследвани през първия триместър. В зависимост от използваните маркери и метода за оценка се използват няколко варианта, но най-често срещаните са два:

Интегриран биохимичен пренатален скрининг - използва възраст на майката + биохимични параметри (PAPP-A + thCG + AFP + евентуално uE3) за изчисляване на риска от DS, изгодно е особено в региони, където достъпността на NT изследване за всички жени е ограничена не изисква плосък NT преглед, има по-висок DR от двойно, респ. троен скрининг II. триместър,

Интегриран (пълен) скрининг - използва се за изчисляване на риска: възраст на майката + биохимични параметри (PAPP-A + thCG + AFP + вероятно uE3) + NT - днес се счита за най-ефективен и най-безопасен, изисква наличието на популация на всички споменати биохимични изпити, както и изпити NT. Вземането на кръвна проба за изследване PAPP-A е най-оптимално в периода 10 + 0 - 11 + 3 m.p., вземането на проби за thCG, AFP, uE3 изследване се извършва оптимално в периода 14 + 0 - 15 + 6 m.p. (не по-късно от 22-ро t.t.), NT се изследва най-добре в периода 11 + 0 - 13 + 6 t.t. (оптимално около 12 + 0 m.p.)

КАКВО Е TZV. ИНДИВИДУАЛИЗИРАН РИСК?
При популацията от бременни жени съществува риск някои да имат плод със синдром на Даун. Като цяло знаем, че рискът нараства с възрастта на майката. Ако предлагаме тестване на фетална хромозома само на майки на възраст над 35 години, бихме могли да открием само около 20-30% от случаите на DS и ще трябва да изследваме фетални хромозоми при 5-10% от бременните жени. Подобна процедура е неефективна и застрашава броя на здравите плодове чрез инвазивно вземане на проби. Следователно усилията са да се направи оценката на риска възможно най-точна - индивидуализирана, за всяка бременна жена поотделно. На практика, колкото повече скринингови маркери изследваме, толкова по-точна е оценката на риска за феталната ДС на дадена бременна жена - индивидуализирана.

КАКВО ОЗНАЧАВА АКО РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ЕКРАНА Е ПОЛОЖИТЕЛЕН?
Положителният скрининг за фетален DS риск не означава, че сме открили фетално участие. Подобен резултат е само повод за подробна консултация или за нова оценка на точността на използваните данни и за предлагане на специализирани диагностични изследвания. Повечето жени с положителен скринингов резултат имат напълно нормален здрав плод. Ако бременна жена реши след инвазивно изследване и генетично консултиране за инвазивно вземане на проби, например за амниоцентеза, тя също трябва да бъде информирана за самия риск от тази инвазивна процедура. Например, има увеличение на риска от спонтанен аборт с 0,6% в сравнение с останалата част от популацията на бременни жени. Положителен резултат от скрининга за DS може да се получи по неизвестни причини дори при напълно здрав плод.

КАКВО ОЗНАЧАВА АКО РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ЕКРАНА Е ОТРИЦАТЕЛЕН?
Екранът за позитивност обикновено е настроен на 1: 250. Отрицателният скринингов резултат за риск от DS не гарантира, че плодът не може да има грешка в развитието, тъй като нито ултразвуковото изследване разкрива всички морфологични грешки на плода, нито изследването на кръвта на майката избира всички бременни жени, които имат плод с DS или други хромозомни аномалии. Дори най-новите и най-ефективни скринингови стратегии нямат 100% DS покритие. Съществуват и редица други дефекти в развитието и заболявания на плода, които не можем да открием с наличните в момента изследвания. Определени% от бременностите, при които плодът има дефект в развитието, няма да бъдат идентифицирани като рискови чрез пренатален скрининг и следователно няма да се извършва допълнително изследване и няма да се открие дефект в развитието. Поради тази причина е важно да се подложи на възможно най-добрия пренатален скрининг и качествено ултразвуково изследване на плода при II. триместър.

КАКВИ ИЗПИТВАНИЯ СЕ ПРЕДЛАГАТ, КОГАТО РЕЗУЛТАТЪТ НА СЦЕНИРАНЕТО Е ПОЛОЖИТЕЛЕН?
Зависи от какъв риск сочи изчислението. Ако скринингът е положителен за повишен риск от синдром на Даун или синдром на Едуардс, които са хромозомни аномалии, се консултира предложението за събиране на околоплодна течност - амниоцентеза и изследване на фетални хромозоми. Винаги се осигурява подробен ултразвуков преглед. Ако скринингът е положителен за риск от дефект на нервната тръба, се предлага и организира подробен ултразвуков преглед на плода.

КАКВО Е "СИВАТА ЗОНА" НА РЕЗУЛТАТА ОТ ПРЕНАТАЛНИЯ СКРИНИНГ И КАК ДА СЕ ПРОДЪЛЖИ?
Специализираният софтуер за оценка на пренаталния скрининг използва интерфейс „cut-off“, за да отбележи резултата като положителен или. отрицателен. Прагът 1: 150 се използва за пълен интегриран скрининг и 1: 250 за други скринингови стратегии. Рискът в диапазона от 1: 250 до 1: 500 е посочен в литературата като "сива зона", но няма консенсус. Ако изчисляването на индивидуализирания риск е в тази лента, се препоръчва подробно ултразвуково изследване на плода или „генетичен ултразвук“.

Автори: MUDr. Франтишек Цизарик, д.м.н. Д-р Павол Бабяк Юрай Ваврик

    • График на изпитите
    • Неинвазивен пренатален скрининг
    • Пренатален скрининг
    • Тълкуване на резултатите
    • Презентации по време на проекта
    • Предложения и препоръки
    • Документи за изтегляне

Търсене

Новини

15 септември 2014 г.
Ново предложение - опции за неинвазивно тестване за бременни жени >>>