абстрактно

ЦЕЛТА: Лечението на затлъстели деца и юноши все още не е задоволително ефективно. Не е ясно кои участници могат да се възползват от дългосрочно амбулаторно лечение.

ДИЗАЙН: Проучване за надлъжна клинична интервенция, основаващо се на едногодишна програма за амбулаторно обучение, състояща се от физически упражнения, хранителен курс и поведенческа терапия за деца и техните родители.

ТЕМИ: Общо 75 деца със затлъстяване (на възраст 7–15 години; стандартна продължителност на оценката на индекса на телесна маса (SDS-BMI) + 1, 9– + 3, 8).

ИЗМЕРВАНИЯ: Характеризирахме участниците с желанието си да променят поведението си (промени в състоянието на теглото, броя на опитите за лечение, участие в упражнения), соматични характеристики (ИТМ на деца и членове на семейството, пол, възраст), социално-икономически статус (ниво на образование на деца и техните родители, работещи майки), упражнения и хранителни навици, прием на храна, както и качеството на храненето. Тези фактори бяха свързани с успеха на лечението, използвайки множество логистични регресии.

РЕЗУЛТАТИТЕ: Общо 27 (37%) деца са били неуспешни след лечението. За 48 (63%) деца средната загуба на тегло е приблизително 0,4 SDS-BMI (диапазон от -0,2 до -1,1). Единствената значима разлика (P 1, 2 Лечението на затлъстели деца и юноши все още не е задоволително ефективно. Амбулаторното лечение с комбинация от физически упражнения, хранене и поведенческа терапия за затлъстели деца и техните родители в продължение на няколко месеца може да бъде успешно за някои участници. 7, 8, 9

Мотивацията и желанието да промените хранителните и хранителните навици са от решаващо значение за успеха. Субективните оценки на нивото на мотивация на децата и техните семейства са ограничени. Желанието да отслабнете не винаги съответства на желанието за промяна в поведението. Въпросникът за мотивация преди лечението показа, че тези затлъстели деца, които са били изключително добре мотивирани, са се представили по-зле. 10

Все още не е ясно как може да се демонстрира мотивацията на децата със затлъстяване да отслабват. Предложенията включват предишна загуба на тегло, самостоятелно заплащане на лечение или психологически тестове; но въздействието на тези фактори върху успеха не е оценено. Следователно в началото на лечението ние характеризирахме участниците в амбулаторното обучение „Обелдикс“ и техните семейства според техните хранителни и физически навици, соматични характеристики, социално-икономически статус и качество на техните хранителни записи и свързаните с тях тегловни фактори. състояние след обучение за идентифициране на предиктори за успех на лечението.

методи

Всички участници, участвали в амбулаторното обучение „Obeldicks“ за затлъстели деца и юноши между 1999 и 2001 г., бяха включени в проучването. Поне 3 месеца преди началото на обучението всички деца със затлъстяване са били изследвани, за да се изключи първично заболяване и да се регистрират съпътстващи заболявания. Затлъстяването се определя като възрастово зависим ИТМ над центъра на ИТМ, преминаващ стойности на ИТМ от 30 kg/m2 на възраст 18 години. 11.

Всички деца бяха помолени да предоставят тридневна претеглена диета и да се присъединят към спортен клуб или да участват в специално инициирани групи за упражнения в нашата клиника. Тези групи за упражнения не целят успех в спорта, а се фокусират върху нуждите на затлъстелите деца. Групите бяха разделени по възраст и пол. Децата могат да участват в тези групи преди, по време и след обучение веднъж седмично. Те могат да участват безплатно през първите 8 седмици.

Критериите за включване в амбулаторното обучение "Obeldicks" присъстваха двойно в клиниката за затлъстяване и попълваха въпросника според упражненията и хранителните навици. Едногодишното амбулаторно обучение "Obeldicks" се основава на програма за физически упражнения, хранителен курс и поведенческа терапия, включително индивидуални психологически грижи за детето и неговото семейство (вж. Фигура 1). За обучението е отговорен интердисциплинарен екип от педиатри, диетолози, психолози и физиолози за упражнения. Децата бяха разделени на групи според пола и възрастта. Обучението се провежда за период от 1 година, разделен на три фази: в интензивната фаза (3 месеца) децата участват в курс по хранене и курс на хранително поведение в шест групови срещи, всяка с продължителност 1,5 часа. Родителите също са поканени да присъстват на шест родителски срещи. В началната фаза (6 месеца) се осигурява индивидуална психологическа семейна терапия. В последната фаза на програмата (придружаване на семействата обратно към ежедневието им) (3 месеца) са възможни допълнителни индивидуални грижи, ако е необходимо. Упражненията се извършват веднъж седмично през цялата година.

обучение

Структура на амбулаторната програма за обучение "Обелдикс".

Изображение в пълен размер

Курсът по хранене се основава на концепцията за превенция на „оптимизирана смесена диета“. Тази диета, съдържаща 30% мазнини, 15% протеини, 55% въглехидрати, включително 5% захар, е намалена в сравнение с днешната диета на децата в Германия със съдържание на мазнини от 38% енергиен прием (в сравнение с днешната диета). E%), 13 E% протеини и 49 E% въглехидрати, включително 14 E% захар. 14 Когато избират храна, децата следват „системата на светофара“. Терапевтичната терапия се състои от договаряне, самоконтрол, похвала, техники за контрол на стимулите и решаване на проблеми. Терапията с упражнения се състои от аеробни упражнения, упражнения за начин на живот и намаляване на заседналото поведение.

Преди обучението "Obeldicks" всички участници и техните семейства бяха характеризирани според различни критерии (виж Таблица 1).

Маса в пълен размер

Като индикация за готовност за промяна на моделите на поведение, ние преброихме броя на терапевтичните опити на участниците, регистрирахме дали са участвали в групи за упражнения за затлъстели или са се присъединили към спортен клуб преди тренировка, и записахме промени в състоянието на теглото. през последните 3 месеца преди началото на обучението. Височината и теглото (без облекло) бяха записани при първоначалния преглед и 3 месеца по-късно, когато започна обучението.

Соматичните характеристики, които използвахме, бяха възрастта, полът, теглото на участниците и членовете на техните семейства. Статусът на теглото на децата се записва като стандартно отклонение на индекса на телесна маса (SDS-BMI), използвайки метода LMS: 15 криви M и S съответстват на медианата и коефициента на вариация на ИТМ за немски деца от всички възрасти и пол, докато кривата L позволява значително отклонение в зависимост от възрастта в разпределението на ИТМ. Предположението, на което се основава методът LMS, е, че след трансформацията на мощността на Box - Cox данните обикновено се разпределят на всяка възраст. 11.

Определихме социално-икономическия статус според семейното състояние, дали майката работеше, дали други (напр. Баби и дядовци) са участвали в грижите за детето, записвайки вида на училището, което децата посещават, и нивото на родителите на родителите. В Германия „Grundschule“ е основното училище за всички деца в първото 4-годишно училище, а „Gesamtschule“ включва всички видове средни училища („Hauptschule“, „Realschule“ и „Gymnasium“). „Hauptschule“ се отнася до най-ниското ниво на училищно образование в средните училища в сравнение с „Realschule“ и „Gymnasium“. „Hochschulreife“ означава квалификация за университет.

Упражненията и хранителните навици на детето бяха изследвани с помощта на въпросник при първото посещение. Имаше въпроси относно средното седмично количество физическа активност (с изключение на училищните спортове) и средните дневни часове, прекарани в гледане на телевизия и компютри. Диетичните навици се определят въз основа на оценен въпросник, който е адаптиран за деца и който позволява както отслабване на контрола, така и когнитивен контрол на хранителните навици. 16.

За оценка на приема на храна са използвани 3-дневни претеглени диетични записи. Децата или техните родители претеглят и записват всички консумирани храни и течности, както и остатъци, използвайки електронни везни за храна (± 1 g). Полуколичествено записване (напр. Брой лъжици, гребла) е разрешено, ако претеглянето не е възможно.

Използвани са пет индекса за качество на диетичните записи: (1) брой регистрирани дни, (2) качество на записа чрез претеглено процентно съотношение спрямо прогнозните хранителни продукти на запис и (3) валидност на отчетения енергиен прием. Съотношението на докладвания енергиен прием (EI) към прогнозираната базална скорост на метаболизма (BMR) според Goldberg et al. 17 BMR се изчислява, като се използват уравнения на Schofield 18, включително измерената височина и тегло на индивидите. (4) Процентът на валидните записи е изчислен въз основа на стойности на пола и възрастовите граници за EI/BMR, изчислени за деца 19, за да се открие недостатъчно докладване (гранични стойности за мъже от 6 до 13 години 1, 04, жени 1, 01; 18-годишни мъже 1, 07, жени 0, 97). (5) Освен това воденето на записи (деца или родители) се използва като индикатор за участието на родителите.

Успехът се определя чрез намаляване на SDS-BMI в края на 1-годишното обучение в сравнение с изходното ниво. Успехът на обучението беше анализиран първо в сравнение с всички фактори, записани с помощта на U-теста на Mann-Whitney за количествени елементи и 2-теста за качествени елементи. След това недвусмислените значими фактори на тези анализи бяха изследвани като независими променливи в директна множествена логистична регресия със зависима променлива редукция на SDS-BMI. P-стойности 90%), с изключение на завършилите. В края на обучението общо 27 деца (37%) са били неуспешни; 20 от тези 27 деца са завършили обучението преждевременно. Всички деца, които напуснаха училище рано, не отслабнаха и отпаднаха през първите шест месеца обучение.

В края на 1-годишно обучение 48 деца (63%) намаляват средното си наднормено тегло с 0,4 SDS-BMI (диапазон -0,2 до -1,1 SDS-BMI). Тези успешни деца се различават от неуспешните деца по следния начин (вж. Таблица 1): техните майки са имали малко по-висок ИТМ, по-рядко са били в семейства с един родител, по-често са имали терапии за отслабване и са били по-склонни да участват в упражнения за затлъстяване предлагани в клиниката преди началото на обучението.

Множествената логистична регресия показа, че само предишното участие на затлъстелите в групите за упражнения е независим фактор, свързан с успеха на обучението (вж. Таблица 2).

Маса в пълен размер

Общо 22 (96%) от 23-те деца, които са участвали в групите за упражнения преди началото на обучението, са били успешни, докато едно (2%) от останалите 52 деца, които не са участвали в групите за упражнения, са били успешни. Никое дете не е идвало в спортния клуб преди тренировка.

дискусия

Това е първото проучване върху деца със затлъстяване, което изследва успеха на амбулаторна образователна програма и асоциацията с готовност за промяна на поведението, соматичните характеристики, социално-икономическия статус, упражненията и хранителните навици, приема на храна, както и качеството на хранителните записи, предскажете успешни деца преди тренировка.

Резултатите и структурите на нашата образователна програма са сравними с опита на други утвърдени амбулаторни програми. 3, 7, 9 Дори всеобхватна програма като нашето амбулаторно обучение „Obeldicks“ води до намаляване на SDS-BMI само при някои затлъстели деца, което съответства на други проучвания. 4, 5, 6 Изключението в Германия е пълната финансова подкрепа от здравната система за лечение на затлъстели деца. Следователно общата ограничена финансова подкрепа трябва да се фокусира предимно върху онези затлъстели деца, които могат да се възползват от програма за извънболнично образование. В допълнение към по-нататъшното подобряване на действителните методи на лечение, трябва да се обмисли и идентифицирането на тези затлъстели деца, за които е най-вероятно да се възползват от образованието. Трябва да се разработят различни терапевтични концепции за други деца и техните родители.

В някои лечебни програми пациентите трябва да отслабнат или да попитат за други терапевтични опити преди лечението, за да докажат своята мотивация. Нашата извадка показа, че броят на предишните терапии е имал малък ефект върху успеха. Такъв беше случаят и с проучвания при възрастни. В нашата извадка загубата на тегло през 3-те месеца преди тренировка не е свързана с успех в проучването за възрастни. Преди лечението е проблематично да се изисква намаляване на теглото, тъй като децата и техните семейства искат да участват в обучение, тъй като не са в състояние да постигнат загуба на тегло сами. Освен това има опасност да бъде постигната загуба на тегло поради краткосрочна хипокалорична диета, която след това води до йо-йо ефект.

В нашата извадка най-силният предиктор за успех беше участието в групи за упражнения преди началото на тренировката. Децата, които участваха в тези групи, имаха повече упражнения от децата, които не се възползваха от тази оферта. Количеството упражнения вероятно ще повлияе на успеха на терапията. 8, 9 Според нашия опит, друго предимство на групите за упражнения за затлъстели деца преди обучение е, че семействата са изправени пред трудности при преминаването на редовно обучение (времеви разходи, транспортни средства, грижи за други членове на семейството). Освен това тези затлъстели деца могат да осъществяват контакт с други затлъстели деца, които вече са завършили образованието си и които могат да докладват за преживяното. Децата обикновено очакват с нетърпение тренировъчна терапия, което обикновено не е така при училищните спортове. Редовните спортни клубове често са неподходящи за затлъстели деца, защото се опитват да постигнат високи спортни резултати. Трудностите при затлъстелите деца, които са приети в конвенционален спортен клуб, се виждат във факта, че нито едно дете от нашата извадка всъщност не е станало член на такъв клуб.

В нашата извадка соматичните характеристики на участниците и техните семейства (възраст, пол, тегло) не оказват влияние върху успеха на лечението, което е в съответствие с други проучвания, 21, 22, докато други проучвания отчитат по-добър успех при по-малки деца, отрицателна връзка между успеха на лечението и степента на наднормено тегло. 8, 24 Затлъстяването при родителите е описано като отрицателен предиктор за успеха. В допълнение към генетичните фактори, затлъстелите родители имат по-лош контрол върху храненето на децата си 24 и имат по-малко физическа активност и следователно са негативни модели за подражание. 25

Социално-икономическият статус на семейството (ниво на образование на децата и техните родители, работеща майка, семейно положение) не оказа ефект върху успеха на лечението в нашата извадка. В нашата извадка има тенденция, макар и не значима, че децата от семейства с един родител, за които се грижат хора, различни от техните родители, имат затруднения при отслабване. Друго проучване, макар и в много по-малък брой, също показва, че децата от дисфункционални семейства се представят по-зле. 10 Ако децата имат редовно хранене извън семейството, шансовете за успех намаляват. Стриктното спазване на правилата за хранене, хранене и упражнения е трудно, когато различни хора, като домашна помощ, медицински сестри или баби и дядовци, са отговорни за детето.

В нашата извадка нито хранителни навици (дезинхибиране на контрола и когнитивния контрол), нито качеството на диетичните записи като показатели за саморефлексия и мотивация не могат да се видят във връзка с успеха на терапията. И в двете групи (успешни и неуспешни участници) процентът на неоторизирани диетични записи беше висок. Продължаващото хранително и антропометрично дългосрочно проучване на DOrtmund (DONALD-Study), проведено в района на изследователския институт за детско хранене в Дортмунд, установи, че само 5% от записите за нормално хранене на деца са били използвани със същия метод на запис. неправдоподобни. Все пак е добре известно, че недостатъчното докладване се увеличава с увеличаване на наднорменото тегло. 19, 26

На 10-годишна възраст децата са в състояние да предоставят точна информация за храненето и са добре запознати с храните, които консумират. 27 И в двете групи на затлъстелите деца в това проучване (успешни и неуспешни участници), диетичните записи се водеха предимно от родителите, което показва тяхната готовност да участват в терапевтичната програма. Родителските записи означават, че недостатъчно информация е лесно възможна, ако децата ядат закуски далеч от дома. Факторите, докладвани от индивидите, качеството на хранителната информация и дезинхибирането и когнитивният контрол на хранителните навици не са свързани с успеха на лечението.

В допълнение към факторите, които изследвахме, често се смяташе, че пациентите могат да бъдат по-мотивирани, ако заплащат сами лечението си. Ако обаче родителите трябваше да плащат за обучението на децата си, това би означавало, че по-ниските социални класи (където затлъстяването е по-често 28) биха били пречка за участието в програмата.

Недостатъкът на използването на психологически тестове за определяне на степента на мотивация е необходимото дълго време и броят на участващите служители. Проучвания при възрастни показват, че психологическите тестове не могат да предскажат процента на успех след напускане на училище. 29, 30

В нашето проучване прекъсването имаше по-малък брой сесии поради нежеланието им да участват. Успехът вероятно ще бъде повлиян от трафика. В нашето проучване, никакъв успех и неуспех не могат да бъдат анализирани поотделно, тъй като участниците често отпадат без успех и ранното напускане на училище не е в състояние да постигне загуба на тегло. Нашето проучване не е достатъчно, за да се разграничи, ако липсата на успех се основава на основни характеристики, или ако липсата на успех се основава на неуспех поради основните характеристики, свързани с малък брой интервенции. Това трябва да бъде проучено в по-нататъшни проучвания.

Тълкуването на нашите данни трябва да бъде много внимателно, тъй като не сме имали контролна група без намеса. Нямаме информация за спонтанното развитие на BMI-SDS, без да се намесваме в нашето проучване. Други проучвания не показват загуба на тегло без намеса. Действителното предвиждане ще бъде възможно само във второ проучване, изследващо настоящите хипотези за предсказващ фактор като предишно участие в група със затлъстяване.

Накратко, образователната програма „Obeldicks“ за деца със затлъстяване и техните родители доведе до намаляване на SDS-BMI при повечето участници. Най-вероятният фактор за предсказване на вероятността от успех е предишното участие в група за упражнения за затлъстелите. По-специално, тези деца, които участват непрекъснато в такива групи за упражнения, трябва да получат приоритет в амбулаторните програми за обучение.