Медицинска експертна статия
Една техника, използвана в ендоваскуларната хирургия за разширяване на лумена на коронарните артерии при тяхната атеросклеротична стеноза или оклузия, сърдечният стент е - по-точно, поставянето на сърдечен стент.
Тази реваскуларизация чрез поставяне вътре в коронарните артерии на специална рамка - стент, който е цилиндрична мрежеста структура, биосъвместима и не може да бъде обект на корозия на метали, сплави или полимерни материали. Той прилага механично налягане върху стената на съда, стентът го поддържа, възстановява вътрешния диаметър на съда и хемодинамиката. В резултат коронарният кръвен поток се нормализира и се осигурява пълен трофизъм на миокарда.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Показания за процедурата
Основните индикации за тази ендоваскуларна интервенция - вазоконстрикция поради характеристиките на атеросклероза атероматозни отлагания по вътрешните им стени. Това води до недостатъчно снабдяване с кръв и кислород до миокарда чрез гладуване на клетките му (исхемия). За да се реши този проблем, също стент на сърцето при пациенти с исхемична болест и стабилна стенокардия, артериосклероза на коронарните артерии на сърцето, както и в случаи на атеросклеротични лезии на коронарните съдове при системен васкулит. Но стентиране се извършва, ако интензивността на симптомите на исхемия се намали чрез фармакотерапия и състоянието не може да се стабилизира.
Извършете коронарно сърдечно стентиране - т.е. стентиране на коронарните артерии - при пациенти с висок риск от инфаркт на миокарда. Интраваскуларният стент може да се имплантира незабавно: директно по време на инфаркта (през първите няколко часа след появата му). И за да се сведе до минимум вероятността от повтаряща се остра исхемия със заплаха от кардиогенен шок и възстановяване на сърдечната мускулна функция, се извършва сърдечно стентиране след инфаркт.
В допълнение, стентирането е прибягнало до пациент с предварително извършена коронарна артериална балонна ангиопластика или байпас, отново имащ стесняване на съда.
Както отбелязват експертите, в случаите аортна коарктация (вродено сърдечно заболяване), аортна стентация се извършва и при кърмачета.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Подготовка
В процеса на подготовка за сърдечно-съдово стентиране на пациенти с подходяща диагноза се правят кръвни изследвания: клинични, биохимични, коагулограми; претърпява рентгенова снимка на гръдния кош, електрокардиография, сърдечна болест САЩ.
За да се реши този проблем, необходимостта от поставяне на стент е задължително изпълнена коронарография: според изследването, маркирани индивидуални анатомични особености на съдовата система на сърцето, се определя точното местоположение на съдовата стеноза и отклонение.
Но без йод-съдържащ контраст на коронарното сърце не е възможно и това изследване може да осигури усложнения в отговор на контрастни вещества (повече от 10% от случаите), сърдечни аритмии и фатално камерно мъждене (в 0,1% от случаите).
Трябва да се отбележи, че коронарната ангиография не се препоръчва при трескави състояния с анамнеза за хипертония, бъбречна недостатъчност, диабет, хипертиреоидизъм, сърповидно-клетъчна болест, множествен миелом, тромбоцитоза или хипокалиемия; тази процедура е нежелана за възрастни хора.
В сложни случаи се извършва интраваскуларен ултразвук (визуализация на съдовата стена и предоставяне на представа за размера, количеството и морфологията на атеросклеротичните плаки) или оптична кохерентна томография.
Понякога коронарната ангиография и стентирането се извършват най-често по време на единична манипулация в извънредни ситуации. След това антикоагулантите се инжектират интравенозно преди операцията.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Техника на стентиране на коронарните съдове
Коронарната балонна ангиопластика и стентовите сърдечни съдове са перкутанни (перкутанна коронарна интервенция) за съдова дилатация с балонен катетър и стентът в кухината всъщност възниква след разширяването му с балонна ангиопластика.
Обикновено техниката на стентиране на сърдечните съдове - с основните етапи на процеса - се описва най-общо както следва. След обща седация и локална анестезия на малка част от кожата, хирургът ще направи пункция, докато пробива стената на съда. Това може да стане чрез въвеждане на стента на сърдечните съдове ръчно - трансрадиален подход (чрез пробиване на радиалната артерия на предмишницата), както и през бедрената артерия в чатала (трансфеморален подход). Цялата процедура се извършва чрез флуороскопска визуализация с ангиограф с въвеждане на контрастно вещество в кръвта.
Чрез пункция в бобината се вкарва катетър в артериалния канал в устието на коронарния съд, в който се открива стеноза. След това се вкарва проводник, по който към него са прикрепени плъзгащ се катетър и стент; след като балонът е точно в точката на свиване, той се надува, причинявайки разширяване на стените на съда. Когато стентът е изправен и притиснат от балона здраво към ендотела, той се притиска в съдовата стена и образува твърда рамка, която се превръща в пречка за стесняване на лумена.
След отстраняване на всички аксесоари мястото на пробиване на контейнера се третира с антисептици и се покрива с превръзка под налягане. Целият процес на коронарно стентиране на сърдечните съдове може да отнеме един и половина до три часа.
Противопоказания за процедурата
Коронарното сърдечно стентиране е противопоказано, ако:
- остро нарушение на мозъчното кръвообращение (инсулт);
- дифузна сърдечна склероза;
- застойна (декомпенсирана) сърдечна недостатъчност с различна етиология (коронарна недостатъчност с метаболитен произход);
- наличието на остри инфекциозни заболявания, включително бактериален ендокардит;
- тежка чернодробна, бъбречна или белодробна дисфункция;
В случай на локално вътрешно кървене и пациенти с нарушения на коагулацията, инсталирането на стент също е противопоказано.
Не извършвайте реваскуларизация на миокарда чрез стентиране:
- ако пациентът не понася йод и продуктите, съдържащи го, причиняват алергии;
- когато луменът на коронарните артерии е стеснен с по-малко от половината и степента на хемодинамичните нарушения е незначителна;
- при наличие на обширни дифузни стенози в един съд;
- ако стеснените свити сърдечни съдове са с малък диаметър (обикновено средните артерии или дисталните клонове на коронарните артерии).
Съществуват рискове от сърдечно-съдово стентиране, които са свързани с увреждане на съдовата стена, инфекция, неправилна имплантация на стент, инфаркт и сърдечен арест.
Експертите подчертават риска от алергични или анафилактоидни реакции (граничен шок) към йодсъдържащи рентгеноконтрастни вещества, прилагани в кръвта по време на стент. Това повишава нивото на натрий и глюкоза в кръвта, което причинява нейната хиперосмоларност и удебеляване, което може да причини съдова тромбоза. Освен това тези вещества имат токсичен ефект върху бъбреците.
Всички тези фактори се вземат предвид от кардиолозите, когато предлагаме инсталация на стент на пациент с нарушения на коронарната циркулация. Трябва обаче да се консултирате със специалисти по съдова хирургия. Къде мога да получа съвет за стентиране на сърцето? Регионалните болници, много от които (напр. Киев, Днепър, Лвов, Харков, Запорожие, Одеса, Черкаси) имат сърдечни центрове или кабинети за ендоваскуларна хирургия; в специализирани лечебни заведения по съдова и сърдечна хирургия, най-големият от които е Сърдечният институт на Министерството на здравеопазването на Украйна и Националният институт по сърдечно-съдова хирургия. Н. Амосова.
[26], [27], [28], [29], [30]
Последици след процедурата
Възможните усложнения след процедурата включват:
- образуване на пункция на съдове с хематом;
- кървене след изваждане на катетъра от артерията - през първите 12 до 15 часа след поставяне на стент (според някои данни при 0,2 до 6% от пациентите);
- временни аритмии през първите 48 часа (повече от 80% от случаите);
- дисекция на интимата (вътрешната обвивка) на съда;
- тежка бъбречна недостатъчност.
Фаталните последици след процедурата са свързани с развитието на миокарден инфаркт (статистиката варира в различни източници от 0,1 до 3,7% от случаите).
Едно от ключовите усложнения на стентирането е рестеноза, това означава многократно стесняване на лумена няколко месеца след коронарна интервенция; се наблюдава в 18-25% от случаите и, според Американското общество за сърдечно-съдова ангиография и интервенция, повече от една трета от пациентите.
Това се дължи на факта, че след инсталирането на стента - поради неговия натиск върху стените на съдовете и развитието на възпалителна реакция - на вътрешната повърхност на структурата може да се утаи и да събира тромбоцити, провокирани образуването на тромб - тромбоза на стента а хиперплазията на ендотелните клетки води до интимна фиброза.
В резултат на това се появява задух, чувство на натиск и притискане зад гръдната кост след стентиране на кръвоносните съдове на сърцето. Според клиничната статистика приблизително 26% от пациентите имат изтръпване и болка в сърцето след стентиране, което предполага повтаряща се ангина пекторис. В такива ситуации, поради високия риск от миокардна исхемия, която лесно се превежда в миокарден инфаркт, се препоръчва повторно приложение на сърдечно-съдов стент или байпас. Какво е най-доброто за конкретен пациент, кардиолозите решават след ехография или КТ на сърцето.
Каква е разликата между изместване и сърдечно стентиране? За разлика от стентирането, присаждането на коронарен артериален байпас е сложна сърдечна хирургична интервенция под обща гръдна анестезия (гръден отвор). По време на операцията, която е част от втория съд, се отстранява (извлечена от вътрешната гръдна артерия или вена на сафенозната бедрена кост) и от анамостозата, образувана от байпаса на стеснената част на коронарния съд.
За да се предотврати образуването на тромби и рестеноза, разработени стентове с различен пасивен антитромботичен слой (хепарин, NanoCarbon, силициев карбид, фосфорилхолин) и елуирани стентове (стентове за елуиране на лекарства, елуиращи стентове) с активно покритие, което съдържа бавно извличаща се формула или цитостатици) . Клиничните проучвания показват, че рискът от рестеноза след имплантиране на такива структури е значително намален (до 4,5 - 7,5%).
За да се предотврати тромбоза на кръвоносни съдове, всички пациенти трябва да вземат повече време, за да приемат лекарства след сърдечно-съдово стентиране:
- Аспирин (ацетилсалицилова киселина);
- Клопидогрел, други търговски наименования - Plagril, Lopyrel, Trombonet, Zilt или Plavix след сърдечно-съдово стентиране;
- Тикагрелор (Брилинта).
Следоперативен период
В ранния следоперативен период, който включва болничен престой от два до три дни (в някои лечебни заведения за малко по-дълго), пациентите трябва да следват съня 10-12 часа след сърдечно-съдово стентиране.
До края на първия ден, ако пациентът се чувства нормално, след като пациентите са стентирали сърдечните съдове, те могат да ходят, но първите две седмици физическа активност трябва да са възможно най-малки. След стентиране на сърдечните съдове се изисква лист с болничен лист.
На пациентите се напомня, че те не могат да вземат горещ душ или вана, да вдигат тежести и строго да забраняват пушенето след сърдечно-съдово стентиране след сърдечно стентиране.
Трябва да се има предвид, че температурата след сърдечно стентиране може леко да се повиши и правилно да се прилага половин час преди началото на операцията с хепарин (използва се за минимизиране на риска от образуване на тромби). Въпреки това, фебрилно състояние може да бъде свързано и с инфекция, когато се постави катетър.
Той казва, че високото кръвно налягане след стентиране на кръвоносните съдове на сърцето, особено при пациенти с хипертония: след стентиране в коронарните артерии проблеми с кръвното налягане и атеросклерозата не са решени. Колебанията на кръвното налягане след стентиране обясняват и вагинални съдови реакции, медиирани от тироксин: йодираното втвърдяване повишава нивото на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта и се предписва в големи дози, намалява ацетилсалициловата киселина (аспирин).
Преходното понижаване на съдовия тонус и ниското кръвно налягане след сърдечно-съдово стентиране също може да бъде един от странични ефекти на контрастните вещества съдържащи йод. В допълнение, отрицателен фактор е ефектът на рентгеновите лъчи върху тялото, чиято средна доза по време на инсталирането на коронарни стентове варира от 2 до 15 mSv.
[31], [32], [33]
Рехабилитация и възстановяване
Колко време отнема сърдечната рехабилитация и възстановяване след поставяне на интраваскуларен стент зависи от много фактори.
Първо, всички медицински препоръки трябва да бъдат спазвани съвестно след сърдечно-съдово стентиране.
По-специално умерените упражнения и гимнастиката след стентиране на сърцето трябва да станат неразделна част от начина на живот. Експертите казват, че най-подходящото аеробно упражнение - под формата на редовно ходене или колоездене, което не изисква много усилия, но по-голямата част от мускулното напрежение и помага за активиране на кръвообращението. Просто наблюдавайте състоянието на пулса и предотвратявайте тахикардия.
Феновете в банята ще трябва да седят в банята с душ. Обикновените шофьори трябва да забавят шофирането за два до три месеца. И ако стент е имплантиран при влошаване на коронарния синдром, инфаркт или заплаха, макар че е малко вероятно те да се свържат с шофьора на стресова работа след стентиране на кръвоносните съдове на сърцето. Само в такива случаи увреждането може да бъде въведено след стентиране на сърцето.
Имам ли нужда от диета след стентиране на сърцето? Да, тъй като не можете да избегнете повишаване на нивата на холестерола в кръвта и диетичните ограничения за цял живот трябва да важат за общото калорично съдържание (в посока намаляването му, за да се предотврати затлъстяването), както и използването на животински мазнини, сол и ферментирали продукти. Прочетете повече за това какво можете да ядете след стентиране на сърцето - Диета с висок холестерол и статия - Диета при атеросклероза
Забраната за тютюнопушене беше обсъдена по-горе, но алкохолът след сърдечно-съдови стентове - само качествено червено вино (сухо) и само една чаша - понякога е възможен.
През първите четири до пет месеца след секс след сърдечно стентиране кардиолозите изпитват тежък физически стрес, така че трябва да се внимава да не се прекалява и да не се получи инфаркт.
В случай на сериозен пристъп, когато болката в гърдите не се отстранява от нитроглицерин, как да се държим след стентиране на сърдечните съдове? Обадете се на линейка и по-добро сърце!
В допълнение, ежедневната употреба на Clopidogrel (Plavix) намалява агрегацията на тромбоцитите, което означава, че ще бъде трудно да се спре всяко случайно кървене и трябва да се има предвид от всички пациенти. Други нежелани реакции на това лекарство: повишено кървене и кървене (назално, стомашно); мозъчен кръвоизлив; храносмилателни проблеми; главоболие, болки в ставите и мускулите.
Като цяло обаче сърдечната болка спира в седем от десет случая и пациентите с коронарен стент се чувстват много по-добре.
Начин на живот след стентиране на сърцето
Според експерти в областта на ендоваскуларната хирургия, както и свидетелствата на пациенти за стентиране на коронарни артерии, животът след стентиране на сърцето се променя към по-добро.
Когато лекарите питат колко животи след поставянето на сърдечен стент, те се отдалечават от директния отговор: дори ако е перфектна ендоваскуларна интервенция, има много фактори (включително имунни), които по един или друг начин влияят върху общото състояние и коронарна циркулация.
Ако обаче водите здравословен начин на живот след стентиране на сърцето, това ще продължи по-дълго и ще ви позволи да живеете до десет години и половина.