Замайвате ли се, сърцето ви бие, чувствате ли тревожност, слабост и болки в гърдите? Може да имате нарушение на сърдечния ритъм, наречено сърдечно предсърдно мъждене. Това може да причини сериозно бедствие не само в сърцето ви, но и в мозъка ви.

9 ноември 2011 г. в 0:00 ч. Мириам Войтекова, Мириам Войтекова

Рискът от инсулт (CMP) - популярно казано, поражда до пет пъти фибрилацията на предсърдията на сърцето. Експертите изчисляват, че около 15 процента от всички инсулти са причинени от предсърдно мъждене (FP). А предсърдното мъждене също представлява около една трета от инсултите при пациенти на възраст над 65 години.

Какво всъщност се случва с предсърдно мъждене? Може да се опише като много бърза и некоординирана вибрация на предсърдния мускул, която има за задача да инжектира кръв в сърдечните камери. В резултат дори камерите не работят редовно и работата им е по-малко ефективна. Това може да доведе до сърдечна недостатъчност и кръвообращение.

Рискът от предсърдно мъждене се увеличава с възрастта, тъй като се увеличават различни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. По този начин фибрилацията често е резултат от други заболявания: захарен диабет, затлъстяване, други сърдечно-съдови заболявания като артериална хипертония, конгестия на сърдечния мускул (стесняване на коронарните съдове), клапни дефекти, възпаление на сърдечния мускул. Предсърдно мъждене може да възникне, например, след операция на сърцето. Понякога те могат да бъдат причинени и от заболявания на други органи - щитовидна или белия дроб и под тях.

Мнозина страдат от това

Лекарите привличат вниманието на лекарите от почти 400 години. Предсърдното мъждене е най-често срещаната персистираща аритмия, засягаща не само здравето на населението, но и икономиката. Според настоящите данни той засяга 1-2% от населението, което по отношение на населението на нашия континент означава, че 5-6 милиона европейци страдат от аритмии. Това обаче е само върхът на айсберга, тъй като се изчислява, че една трета от пациентите дори не възприемат аритмията си и протичат в тиха - асимптоматична форма и следователно често недиагностицирана аритмия.

Докато я опознаваме?

Ако имате неочаквано треперене, често придружено от дискомфорт като виене на свят, слабост,

често
сърцебиене, задух и тревожност и болка в гърдите, най-вероятно може да имате предсърдно мъждене. Ако непостоянното (т.е. непостоянно) предсърдно мъждене не се лекува, последицата може да бъде, че то става перманентно (постоянно) и усложнението му е също споменатият инсулт. Образува се - по неспециалистически начин - поради тромб - кръвен съсирек, който се освобождава, когато сърцето трепери и след това запушва един от мозъчните съдове.

Опасна комбинация

Тромбоемболичните инсулти имат относително сериозни последици. Пациентите с предсърдно мъждене, които са претърпели инсулт, са в неравностойно положение в сравнение с тези, които са претърпели инсулт и са били без предсърдно мъждене. Първите са склонни да бъдат хоспитализирани за по-дълго и по-често, имат по-чести функционални увреждания и по-чести рецидиви, както и по-висока смъртност.

При лечението на пациенти с предсърдно мъждене се използват активни вещества, чиято задача е или да възстановят нормалния синусов ритъм (антиаритмици), или да контролират честотата на вентрикулите по време на трайно предсърдно мъждене. Лечението включва също използването на антитромбоцитни агенти - активни вещества, които намаляват съсирването на кръвта, като нарушават функцията на тромбоцитите и антикоагулантите - разредители на кръвта.

Въз основа на това обаче, лекарят взема решение за лечение с антиагрегантни средства и антикоагуланти?

Кардиолог от Отдела за аритмии и непрекъсната сърдечна стимулация, NÚSCH a.s. в Братислава MUDr. Анна Вачулова, д-р., Обяснява, че лечението на такива пациенти преследва две основни цели, които трябва да се провеждат паралелно: намаляване на симптомите и предотвратяване на сериозни тромбоемболични усложнения, свързани с предсърдно мъждене. Изборът на конкретен терапевтичен подход за даден пациент е строго индивидуален. Лекарят първо трябва да вземе предвид няколко важни фактора, като причината за аритмията, тежестта на симптомите, възрастта, сърдечната компенсация на пациента.

Лекарят добавя, че превенцията на усложненията, свързани с мъждене, се крие в постоянен антикоагулант, респ. антитромботично лечение (разреждане на кръвта и предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци), за контрол на сърдечната честота и адекватно лечение на свързани сърдечно-съдови заболявания. По този начин, антитромботичен, респ. антикоагулантно лечение на пациента.

Това означава, че всички рискове, които могат да доведат до тромби - кръвни съсиреци - трябва да бъдат намалени. Ако получените тромби се освободят, техният кръвен поток може да бъде пренесен, например, в мозъка, където те запушват кръвоносния съд и водят до инсулт. Следователно е необходимо да се определи рискът на пациента от такова образуване и освобождаване на кръвни съсиреци в кръвния поток - тромбоемболия.

„Разбира се, добавя кардиологът Анна Вачулова,„ когато се взема решение за антикоагулантна терапия, е необходимо да се направи оценка на клиничното състояние на пациента и да се вземат предвид не само всички показания, но и възможните противопоказания за лечение. “ наличие на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възраст над 75 години, захарен диабет, предишен инсулт.

Тромбоемболичните събития, засягащи пациенти с предсърдно мъждене, са относително тежки. Такива пациенти често са хоспитализирани за по-дълго, умират по-често от тези, които са били победени, но не са страдали от предсърдно мъждене. Как може да се обясни тази условност?

Предсърдното мъждене е „протромботично състояние“. Образуването на тромби е свързано не само с активирането на факторите на кръвосъсирването, но и с предразположението към отлагане на тромби. Такова най-често място за образуване и съхранение на тромби - кръвни съсиреци, е ухото на лявото предсърдие на сърцето, откъдето тромбите могат да бъдат транспортирани до системното кръвообращение.

В същото време има нарушение на механичната функция на лявото предсърдие и освен това е показано, че само предсърдното мъждене може да има прокоагулантно действие (насърчава образуването на кръвни съсиреци). Честотата на инсулт при неклапно мъждене (т.е. при липса на увреждане на сърдечната клапа) е 5 пъти по-висока, отколкото при пациенти без FP. Началото на инсулт не зависи от вида на предсърдно мъждене, т.е. дали е пароксизмален, персистиращ или постоянен.

Тридесетдневната смъртност при пациенти с предсърдно мъждене е 25%, до 50% от пациентите с предсърдно мъждене поради предсърдно мъждене умират в рамките на една година. Най-лошата прогноза за свързано с предсърдно мъждене CMP е при пациенти на възраст под 55 години. Повтарянето (рецидив) на инсулт също е по-често при пациенти с FP.

Това знание не е ново. Следователно в продължение на няколко десетилетия се полагат усилия за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци и тяхното предаване на мозъчните съдове, сърдечните съдове и други части на съдовата система по време на предсърдно мъждене.

Предаване на кръвен съсирек от сърцето към мозъка

Новост при лечението на фибрилация трябва да бъдат антикоагулантите под формата на таблетки. Досега при лечението се използват антагонисти на витамин К, варфарин. Как се различават механизмът на действие и скоростта на начало на действие на варфарин в сравнение с новите антикоагуланти?

Варфарин е класически орален антикоагулант и се използва за предотвратяване на тромбоза или за лечение на тромбоза и тромбоемболични усложнения. Използва се в рутинната клинична практика повече от 50 години. След поглъщане варфаринът се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт, има висока бионаличност (използване в организма), достига максимална концентрация от 90 минути след поглъщане.

Полуживотът на варфарин е 36-42 часа, циркулира в плазмата, свързан с плазмените протеини, особено албумин, и се натрупва в черния дроб. Връзката между дозата на варфарин и биологичния отговор се променя от генетични и външни фактори, които могат да повлияят на абсорбцията на варфарин, фармакокинетиката и фармакодинамиката. Дозата на варфарин не е еднородна, варфарин се дозира веднъж дневно.

Ефектът на варфарин се влияе от голям брой лекарства и храни. Тези взаимодействия могат да засилят или отслабят ефекта на варфарин. Варфаринът е лекарство, което има т.нар „Тесен терапевтичен прозорец“ (т.е. доза варфарин, в която кръвта вече е разредена ефективно до максималната доза варфарин, над която кръвта вече е разредена прекомерно и съществува риск от кървене).

Редовното лабораторно наблюдение е важно за постигане на ефективно лечение с варфарин в правилния терапевтичен диапазон и по този начин за свеждане до минимум на нежеланите събития. По този начин предотвратяваме недозиране и застрашаване на пациента с тромбоемболични усложнения, както и предозиране, когато съществува риск от усложнения от кървене.

За да се проследи ефективността на лечението с варфарин, беше определен кръвен параметър: протромбиново време и за да бъде международно сравним т.нар. INR (международно нормализирано съотношение). Определя се от венозната кръв на пациента, така че "варфаризираните пациенти" трябва да имат редовни INR прегледи около веднъж месечно. Пациентите на терапия с варфарин са добре запознати с този параметър.

И така, какви са ползите от новите лекарства?

В момента се разработват няколко нови антикоагуланти за предотвратяване на CMP при предсърдно мъждене. Новите молекули пречат на различни места на коагулационната каскада. Предимството им е, че не изискват редовни кръвни изследвания. И както показват резултатите от нови големи клинични рандомизирани проучвания, тези нови лекарства са по-малко ефективни от варфарин, а понякога дори по-ефективни за предотвратяване на тромбоемболия с по-ниска честота на усложнения от кървене.

Активното вещество дабигатран, което вече се използва в ортопедията за предотвратяване на венозна тромбоемболия, навлиза на пазара. Метаболизмът е както следва: активното вещество дабигатран етоксилат бързо и напълно се превръща в дабигатран, активната форма в плазмата, след перорално приложение. Дабигатран трябва да се приема два пъти дневно, ще бъдат налични две различни концентрации.

Друга нова молекула, която навлиза на пазара, е ривароксабан. От 2008 г. се използва и за предотвратяване на венозна тромбоемболия при възрастни пациенти, подложени на планирана подмяна на тазобедрената става или коляното.

Предимството на новите перорални антикоагуланти е, че не е необходимо да се наблюдават параметрите на съсирването на пациента в рутинната клинична практика по време на лечение с дабигатран или ривароксабан.

Това означава значително по-голям комфорт при използване и по-малко последващи прегледи. Възможно ли е обаче да се замени антитромботичното лечение с варфарин с тези таблетки при всеки пациент без разлика? Какви са противопоказанията за таблетките, които - казано направо - ще разреждат кръвта?

Ще се върна към цитирането на Европейските препоръки за управление на предсърдно мъждене, което гласи миналата година (август 2010 г.): Възможно е в краткосрочен план да обмислим и лечение с нови орални антикоагуланти (разредители на кръвта), които биха могли се превърне в жизнеспособна алтернатива на варфарин.

Както показва настоящата ситуация в развитието на антикоагулантите, краткият времеви хоризонт е отминал и нови перорални антикоагуланти вече се използват в целия свят (напр. САЩ, Канада, Япония). Вече сме регистрирали лекарство с активното вещество дабигатран етоксилат в Словакия от август 2010 г. Показан е за профилактика на инсулт и системна емболия при възрастни пациенти с неклапна ФП с един или повече рискови фактори:

  • инсулт, преходна исхемична атака или системна емболизация,
  • сърдечно-камерно разстройство Някои зеленчуци са табу за лекуваните с варфарин.

И така, какви са ползите от новото лечение?

Предимствата на новите антикоагуланти са главно в много по-голямата им безопасност със същата ефективност на лечението. Пациентите не се нуждаят от редовно съсирване на кръвта и нямат толкова много лекарствени или хранителни взаимодействия, колкото варфарин. Те имат по-кратко начало/регресия на ефекта, което позволява по-добро периоперативно управление, т.е. лечение с антикоагуланти при подготовка за операция и след операция.

Все още няма много опит с новите антикоагуланти в Словакия. Въпреки че някои молекули вече са регистрирани в Словашката република, те все още не са преминали Комисията за категоризация на Министерството на здравеопазването на Словашката република в индикацията предсърдно мъждене. Налице е обаче опит от други страни. Например в Канада, през първата година от използването на нови антикоагуланти, до 70% от пациентите преминаха от варфарин към нови антикоагуланти.

Тези лекарства могат да се използват и от деца?

Нито ривароксабан, нито дабигатран се препоръчват за употреба при деца под 18 години поради липсата на данни за безопасността и ефикасността в тази възрастова група.

Варфарин има голям брой взаимодействия с други лекарства. Публикувани са данни за ефекта им върху варфарин със следните лекарствени продукти:

Усилване на ефекта: ацетилсалицилова киселина, алопуринол, амиодарон, амоксицилин, аргатробан, азапропазон, азитромицин, безафибрат, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефперазон, цефуроксим, циметофлоцецин, ципрофлоксицин, ципрофлоксицин, ципрофлоксицин, ципрофлоксицин, гемфиброзил, грепафлоксацин, хинин, хинидин, хлоралхидрат, индометацин, интерферон алфа и бета, ифосфамид, итраконазол, карбоксиуридин, кетоконазол, кларитромицинова киселина, кларитромицин, латамоксеф, лефлуномид метло, лепирутин метил също под формата на гел за перорално приложение), норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенилбутазон, парацетамол (прилагани едновременно в продължение на 1 до 2 седмици) прогуанил, пропафенон, пропранолол, рофекоксиб, рокситромицин, симвастатин, сулфафуразол, сулфаметизол, сулфаметоксазол-триметоприм, сулфафеназол, сулфинпиразон, сулфофен, сулиндак, стероидни хормони (анаболни и андрогенни), тамоксифен, тегафур, тетрациклин, толментин, трастузумаб, троглитазон, (декстро) тироксин, витамин Е витамин Е.

Затихване на ефекта: азатиоприн, (барбитурати), циклоспорин, диклоксацилин, дизопирамид, гризеофулвин, фенобарбитал, хлордиазепоксид, хлорталидон, изониазид, карбамазепин, клоксацилин, меркаптопурин, месалазин, митотирап, рифицилин, нева.