Подготовката за бременност започва, когато двойка или жена започват да копнеят за дете. В момента жените отлагат бременността на по-късна възраст за социално-икономическа сигурност. Тази тенденция се отразява и на средната възраст на майките. Според доклад на Евростат през 2001 г. средната възраст на майките в Европейския съюз е била 29 години. През 2014 г. средната възраст се повиши до 30,4. В Картина бр. 1 са показани страните от Европейския съюз според възрастовото разпределение на майките по време на раждането на първото дете. Средната възраст на майките в Словашката република е била 27 години, в Чешката република 28,1, в Холандия 29,5, в Гърция 30 и в Италия 30,7 години. (1)
Етиология
Клинична картина
При редовен незащитен полов акт до 80% от двойките трябва да забременеят в рамките на една година. Според Световната здравна организация (СЗО) безплодието на двойката се определя като невъзможност за зачеване на дете след повече от една година редовен незащитен полов акт. (4)
Диагностика
Ако жената се опитва да забременее, тя трябва да отиде на превантивни гинекологични прегледи. Превантивният преглед се извършва от гинеколог от първи контакт. Гинекологичният превантивен преглед включва цялостен гинекологичен преглед, включващ палпация на гърдите, трансвагинална ехография, абдоминална и гръдна ехография на всеки 2 години. Ако се открие мутация в гена BRCA1 при жени, вземането на кръвна проба за туморния маркер CA 125 на всеки 6 месеца се препоръчва от 30-годишна възраст, а при жени с положителна фамилна анамнеза за рак на яйчниците от 35-годишна възраст и веднъж година. Част от превантивните грижи за гинеколог е също така активно и организирано търсене на рак на маточната шийка и гърдата. Цитологията на биологичния материал от шийката на матката се извършва въз основа на обществено здравно осигуряване за жени от 23-годишна възраст. Първите две цитологични проби се извършват на годишни интервали. Ако тези два цитологични резултата са отрицателни, те продължават на 3-годишни интервали до 64-годишна възраст. (18)
Съгласно препоръката на Словашкото гинекологично и акушерско дружество (SGPS) през 2015 г. беше установен консенсус относно управлението на двойки с нарушения на плодовитостта. Според този консенсус първият контактен гинеколог използва определянето на антимюлерианския хормон (AMH) и броя на антралните фоликули (AFC) за оценка на яйчниковия резерв. Препоръчва се да се изследва базалното ниво на АМН от 3-ия до 5-ия ден на менструалния цикъл (5). Определянето на AFC се извършва чрез трансвагинална ултрасонография в ранната фоликуларна фаза. Обикновено се броят фоликули с диаметър 2 - 10 mm на двата яйчника. Въз основа на броя на тези фоликули се определя прогноза за яйчниковия резерв. AFC е полезен, но по-малко точен метод от AMH. (6)
Интерпретация на AMH, нива на AFC при жени на възраст 25-29 години
- Ако стойността на AMH е по-малка от 1,5 ng/ml (нисък овариален резерв) или ако AFC е в диапазона 0 - 7, двойката се изпраща до центъра за асистирана репродукция.
- Ако стойността на AMH е повече от 1,5 ng/ml (нормален яйчников резерв) или AFC е повече от 8, мъжът се насочва към уролог (андролог) или към център за асистирана репродукция за спермиограма.
Тълкуване на AMH, нива на AFC при жени на възраст над 30 години
- Ако стойността на AMH е по-малка от 1 ng/ml (нисък овариален резерв) или ако AFC е в диапазона 0 - 7, двойката се изпраща до центъра за асистирана репродукция.
- Ако стойността на AMH е повече от 1 ng/ml (нормален яйчников резерв) или AFC е повече от 8, мъжът се насочва към уролог (андролог) или към център за асистирана репродукция за спермиограма.
Във втората стъпка се препоръчва основният гинеколог за контакт да изследва спермиограмата. Ако спермиограмата е нормална, тя проверява проходимостта на фалопиевите тръби. Ако спермиограмата е патологична, тя изпраща двойката в център за асистирана репродукция. Като последна стъпка, първостепенният гинеколог за контакт трябва да изследва проходимостта на фалопиевите тръби. Ако и двете фалопиеви тръби са запушени, той изпраща двойката до център за асистирана репродукция. Ако поне една фалопиева тръба е проходима, яйчниковият резерв е нормален и при мъжа има нормоспермия, за да забременее той ще извърши 1-3 цикъла на кломифен цитратна стимулация при жените. Ако тези 3 цикъла са неуспешни, гинекологът трябва да изпрати двойката в център за асистирана репродукция. (6)
Диференциална диагноза и предубеждение за настройка на терапията
Ако пациентът се лекува от захарен диабет тип 1 или тип 2, препоръчва се стойността на гликирания хемоглобин да бъде под 7%. Високата кръвна глюкоза има тератогенен потенциал. Добрият гликемичен контрол през първия триместър намалява риска от вродени малформации, а също така действа като превантивно средство срещу диабетна ретинопатия, нефропатия и макроангиопатия.
Ролята на общопрактикуващия лекар или гинеколога от първичен контакт също е да обучава пациенти с хипертония. Приблизително 3% от жените в детероден потенциал се лекуват от хронична хипертония. Хроничната хипертония по време на бременност е свързана с по-висок риск от преждевременно раждане, отлепване на плацентата и забавяне на растежа на плода. До 25% от жените с хипертония развиват прееклампсия по време на бременност. При подготовката за зачеване при пациенти с хипертония се препоръчва също да се сменят антихипертензивните средства с тези, които нямат тератогенен потенциал. Примери за антихипертензивни средства с тератогенен потенциал са инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) и сартаните. Първият контактен лекар трябва да ги замени с безопасни лекарства като метилдопа, бета-блокери и блокери на калциевите канали при диагностициране на бременност. (9, 10)
В случай на тромбофилия е показана промяна от варфарин към нискомолекулни хепарини. Варфарин има тератогенен ефект върху плода. (9)
Заместване на витамини в предзачатие
Профилактика - фактори, влияещи върху бременността
Фактори, които допринасят за успешната бременност, са здравословният начин на живот, редовните упражнения и физическата активност. Доказано е, че балансираната и здравословна диета е от съществено значение за правилното функциониране на човешкото тяло. Понастоящем обаче се смята, че начинът на живот по време на бременността може по-късно да повлияе на развитието на самия ембрион и плод. Упражнението може да действа превантивно и предпазващо от затлъстяване, хипертония, сърдечно-съдови заболявания, остеопороза и психически стрес. Rich-Edwards публикува през 2002 г., че физическата активност може да намали риска от безплодие поради дисфункция на яйчниците. Когато добавя стойности на индекса на телесна маса (BMI) за оценка на физическата активност и функцията на яйчниците, той открива, че физическата активност е защитна за функцията на яйчниците и е независима от BMI (15, 16).
Факторите, които оказват негативно влияние върху способността на жената да забременее, включват тютюнопушене, алкохол, затлъстяване и психически стрес. Пушенето причинява намаляване на производството на сперматозоиди, подвижността и различни морфологични аномалии при мъжете. При жените пушенето нарушава основно лутеалната фаза, причинява удебеляване на zona pellucida и по този начин затруднява проникването на сперматозоидите в ооцитите. Пушачите също имат по-ранно начало на менопаузата, до 1 до 4 години по-рано от непушачите. Консумацията на алкохол също намалява плодовитостта на жената. Точният механизъм е неизвестен, смята се, че алкохолът може да повиши нивата на естроген в кръвта и по този начин да потисне функцията на хипофизата и производството на FSH чрез отрицателна обратна връзка. Може да повлияе на овулацията и развитието на бластоциста. Високите дози алкохол могат да причинят многократни спонтанни аборти или увреждане на плода.
Затлъстяването се определя като ИТМ ≥ 30, ИТМ с наднормено тегло ≥ 25 (16, 17). Затлъстелите жени често имат дисфункция на яйчниците поради хормонален дисбаланс и инсулинова резистентност. Често се добавят заболявания, различни от захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Не само затлъстелите, но и изключително слабите, недохранени жени имат проблем със забременяването. Относно ИТМ