елементи

абстрактно

Кръвоносните съдови събития могат да се проявят като остра поява на симптоми и ако не се лекуват, повишеното орбитално налягане и намалената артериална перфузия могат да доведат до загуба на орбиталната функция. Такива събития често са причинени от кръвоизлив, но могат да бъдат причинени и от артериовенозни шунтове и много рядко са резултат от интраорбитална съдова оклузия. Вероятна диагноза често е очевидна с подробна анамнеза и преглед и в повечето случаи процесът може да бъде наблюдаван за прогресия след подходящо изобразяване. Зрителната недостатъчност обикновено се причинява от високо налягане в орбиталния връх, което води до исхемична зрителна невропатия и всяко доказателство за трайно значително зрително увреждане трябва незабавно да се намеси.

Орално-съдови събития могат да се появят с остра поява на симптоми: в някои случаи това представяне води до нова диагноза на основното съдово заболяване, докато в други случаи може да е остро влошаване на симптомите или признаци, когато основното съдово заболяване вече е налице. известни. Внезапната поява на съдови признаци и симптоми обикновено се причинява от орбитално кървене, остро артериовенозно изместване или подостра тромбоза (обикновено в орбиталните вени) с последващи локални промени в орбиталната перфузия.

орбитата

(а) Пациент, който е развил периокуларни натъртвания 3 дни след нощна орбитална болка и малка профилактика. (б) Хронична епизаклерална венозна конгестия, причинена от орбитална маса, простираща се в горната орбитална руптура, (в) изтичане на течност в дясната орбита поради повишено вътресъдово налягане, което е вторично за слаботоковото дурално късо съединение. (г) Масивен орбитален и конюнктивален кръвоизлив поради остро съдово изместване под високо налягане в лявата орбита.

Изображение в пълен размер

Остро орбитално кървене

Спонтанният орбитален кръвоизлив от нормални орбитални съдове е изключително рядък, но може да се появи по време на екстремна маневра на Valsalva - както може да се случи по време на раждане или по време на екстремни спортни упражнения като повдигане - или след екстремно венозно задръстване, като тежко повръщане. или удушаване (Таблица 1). 1, 2, 3, 4, 5 Кървенето от нормалната васкулатура обикновено се случва, когато малки съдове, перфориращи орбиталните стени, са нарушени от фрактури и в някои случаи мястото на удара може да е извън орбитата (Фигури 2а и б).

Маса в пълен размер

а) Дете с грубо ляво предлежание поради орбитално кървене след удряне в лявата предна част при падане; CT показва големи субпериостални кръвоизливи поради фрактура на лицевата плоча, като теглото причинява голямо изкривяване на земята (b). (в) Възрастен пациент с диабет с настъпване на десен околоочен оток през нощта и минимална промяна в очната подвижност поради спонтанно орбитално кървене; такива васкулопатични кръвоизливи обикновено имат конфигурация "плажен кит" и заемат квадрант (d) от подчиненото време. (д) Масивен ляв ретробулбарен кръвоизлив при 2-годишно дете с лимфангиом. (е) Пациент с остро начало на правилна слепота и орбитална болка, натъртване на клепачите се появява 2 дни след появата на симптомите; изображенията (g) показаха дифузен апикален кръвоизлив, разпръснат сред вече съществуващи окултни венозни малформации. (з) бързо настъпване на възпаление на лявата орбита вследствие на некроза при неизвестен вътреочен меланом.

Изображение в пълен размер

Най-честата причина за орбитално кървене е спонтанно разкъсване на крехката микроваскулатура на възрастните хора, особено тези, свързани с аспирин или други антитромбоцитни средства, и по-млади пациенти с хроничен диабет или дългосрочна (или неконтролирана) хипертония. Представянето в такива случаи обикновено е с бързо настъпване на едностранни предложения - често в будно състояние - и минимално увреждане на зрението или движенията на очите (Фигура 2в); понякога пациентът си спомня съсирване, като тежка атака на кашлица, точно преди появата на симптомите. Когато се заснемат, тези спонтанни артериопатични кръвоизливи обикновено лежат в задната половина на инферо-темпоралния квадрант и приемат конфигурация на „плажен кит“ по страничната стена (Фигура 2г).

Парадоксално е, че както при вродени, така и при придобити орбитални съдови аномалии, кръвоизливът се появява много по-често при венозни или венозно-лимфни аномалии с ниско налягане („лимфангиом“), отколкото при малформации или фистули с високо налягане (или високо налягане). Кървенето от орбитални лимфангиоми често започва в детска възраст (Фигура 2д) и изглежда става все по-рядко с възрастта - предположение поради периваскуларна фиброза в области с предишно кървене. Много рядко кървенето при възрастни може да е резултат от окултна венозна аномалия (Фигури 2f и g) или от области на некроза в орбитален тумор (Фигура 2h).

Спонтанно кървене може да възникне и във влакнестата обвивка около твърди орбитални силиконови импланти, които показват остри предложения и закъснение от една седмица или повече преди очевидни периокуларни синини.

Лечение на спонтанно орбитално кървене

Артериалният орбитален кръвоизлив, независимо дали е резултат от операция или друга травма, представлява риск от повишаване на орбиталното налягане, достатъчно за спиране на циркулацията на зрителния нерв в орбиталния връх или перипапиларната област. 6, 7, 8 При такива обстоятелства, ако има бързо и драстично увеличаване на предлозите, изразена загуба на движение на очите и повишена устойчивост на ретропулсия, лечението трябва да бъде бързо и задълбочено. Първо, при липса на разкъсване на земята, трябва да се приложи периодично много твърд натиск върху орбитата, за да изтече кръв от увредената артериална тампонада, докато се приложи спазъм и се организира вторично лечение; такъв натиск трябва да се освобождава на равни интервали, за да се позволи перфузия на зрителния нерв. Следващата фаза на лечение трябва да бъде насочена към източване на кървенето или създаване на повече пространство за орбиталното съдържание чрез разрушаване на орбиталната преграда. При остро постоперативно кървене хирургичният отток трябва да се манипулира внимателно, за да се насърчи дренажът, разрезът се отваря широко и тъканите се разширяват внимателно, за да се подпомогне отделянето на всяка течност или хематом; Пролапсът на орбиталната мазнина от разреза не е клинично обезпокоителен, тъй като допълнително намалява орбиталното налягане.

Има два основни метода за спешно намаляване на натиска върху нелекувана орбитална пътека с неуспешно зрение. Ако е очевидно очевидно място на кървене (както при хипоглобуса поради натрупване на хематом по фрактурата на покрива; Фигура 2а), тогава трябва да се направи голям разрез по подходящата горна или долна кожна гънка на капака, за да се даде възможност за колапс на тъканите; след това тъпият край на ножицата трябва да се прехвърли обратно в орбиталните тъкани и внимателно да се разтегне в горната или долната орбитална подложка, за да се освободи кръв и тъканна течност. Ако фокусът на кръвоизлива не е очевиден, неспецифичното освобождаване на орбиталната преграда се осигурява чрез широка странична канолиза. Ако такава операция е ограничена до самата хоризонтална конзотомия, страничната фиксация на орбиталната преграда остава прикрепена и нищо не се постига; Следователно хоризонталната кантотомия трябва да бъде последвана от разделяне нагоре и надолу на орбиталното отделение най-малко 1 cm около ръба. По-лесна и бърза алтернатива е да се направи вертикален разрез в цялата дебелина от 8 - 10 mm през горния и долния капак и по-дълбоко отваряне на орбиталното отделение на външната бенка; тези разрези обикновено зарастват добре и всеки по-малък риск от образуване на белези е оправдан, за да се спести зрението.

Спонтанният васкулопатичен кръвоизлив (фигури 2в и г) рядко изисква остра намеса и повечето от тях ще се реабсорбират в продължение на много месеци - въпреки че може да се увеличи през първите няколко седмици поради нарастващия осмотичен ефект от разграждането на кръвта при енцистично кървене. Тези лезии могат да бъдат наблюдавани клинично, като се има предвид многократно изобразяване с трайно влошаване на клиничните симптоми. Спирането на антиагрегантните средства вероятно няма да има ефект, тъй като всяко намаляване на ефекта ще бъде твърде късно, за да повлияе на първоначалното кървене.

Много кръвоизливи при смесени венозно-лимфни малформации ще се абсорбират бавно в продължение на няколко месеца. Ако обаче голямото енцистично кървене причинява персистираща оптична невропатия, деформира глобуса в достатъчна степен, за да причини амблиопия или причинява тежка деформация или диплопия (фигури 3а-в), трябва да се обмисли изследване и дехидратация на масата. Въпреки че анормална кръвна киста може да бъде изложена (Фигура 3d) и източена (Фигура 3д), в много случаи може да се избегне по-нататъшно попълване или кървене чрез резекция на охровата мембрана, която се образува около кръвната колекция (Фигура 3f). Инжекционната оклузивна склеротерапия осигурява полезно алтернативно лечение на постоянни лимфни малформации: големи кисти се идентифицират и изпомпват чрез директна пункция под рентгенографски контрол, с вливане на повърхностноактивно вещество и алкохол, за да унищожат ендотелната лигавица и да причинят грубо възпаление, а след това и твърдо. се прилага оклузивно налягане за затваряне на лумена, когато е поставен вакуумен дренаж. Склеротерапията не разрешава големи смесени венозни и лимфни малформации и в някои случаи тези масивни лезии могат успешно да бъдат премахнати непокътнати (Фигура 4).

а) Персистиращ ляв хипоглобус, проподис и странично изместване, с подчертано намаляване на движенията на очите (bac), 8 месеца след началото на ретробуларен кръвоизлив. Добре дефиниран енцистиран орбитален кръвоизлив беше изложен на предна орбитотомия (e), (e) изпразнена и беше изрязана фиброзна, оцветена в кръвта „охра“ мембрана (f).

Изображение в пълен размер

(а и б) Груб ляв проподис поради дълготраен интракононален лимфангиом, заобикалящ зрителния нерв. Тегло, обем 17 ml, беше изрязано непокътнато (c) с острота 6/5 и добра подвижност на очите след операция (d).

Изображение в пълен размер

Остри съдови къси съединения в орбитата или периорбиталната област

Промяната между орбиталната артериална и венозна циркулация обикновено води до остри симптоми и признаци, най-очевидните от които са еписклерна съдова конгестия (Фигура 1b) и хемоза (субконюнктивен оток; Фигура 1c). 9, 10, 11, 12, 13 Други симптоми включват леко повишено вътреочно налягане с аплативна тонометрия, идентифицираща прекомерни сърдечни колебания при някои пациенти.

а) Леко предложение и уголемяване на лявата горна офталмологична вена поради ниска дурална проводимост, увеличена горна очна вена, показваща промяна в посоката на потока (от нормална предна към задна посока) и артериална форма на вълната до доплер ултрасонография (b). Спонтанни дурални артериално-венозни шунтове с ниско налягане, обикновено срещащи се при пациенти с хронично съдово заболяване, като диабет или хипертония, налични с остра еписклерна вена (c); къси съединения с късо течение в много случаи изчезват спонтанно след много месеци - в този случай 15 месеца след началото (d), (e) ако влошените офталмологични функции, постоянните корита с висок поток в кавернозния синус могат да бъдат лекувани чрез поставяне на канюла в по-дълбок обхват на горната очна вена (звездичка) с ретроградно поставяне на платинови намотки (f) за предизвикване на тромбоза в централната венозна система.

Изображение в пълен размер

Артериовенозните шунтове с високо налягане са сравнително редки в орбитата и често се появяват като внезапна поява на пулсиращо подуване на клепачите (Фигури 6а и б) и тези шунтове често се увеличават - по размер и поток - доста драстично в продължение на месеци (Фигура 6в). Тъй като орбиталните артерии съдържат вода между вътрешната и външната каротидна зона, лечението на такива артериовенозни шунтове е селективна ангиография и ендоваскуларна оклузия на хранителните съдове. Каротидно-кавернозните фистули с голям поток - при които вътрекавернозният каротиден сифон се разкъсва в кухата кухина - възниква след голямо травматично черепно разстройство или при пациенти със системно съдово заболяване. Те са налице с острото начало на главните предложения, конюнктивален оток, ограничени движения на очите и зрително увреждане и много пациенти ще знаят за пулсиращ звуков пулс в главата (Фигура 6г). Каротико-кавернозните фистули се затварят чрез ендоваскуларни рентгенографски методи като балонна оклузия на фистулата (Фигури 6д и f).

Локализирано посттравматично артериовенозно късо съединение в горната дясна част на браздата с възрастта, наблюдавано по време на (а) систолната фаза и (б) диастолната фаза на сърдечния цикъл. (в) Млад възрастен с артериовенозна малформация на лявата орбита с голям поток, която се увеличава и действа 11 години след появата на симптомите. (г) Отбелязано ляво предложение, орбитална конгестия и оптична невропатия поради остра каротидно-кавернозна фистула след нараняване на изстрела. Каротидната ангиография (д) показва интензивно запълване на кавернозния синус (големи стрелки) по време на артериалната фаза и неподходящо ретроградно пълнене на горната очна вена (малка стрелка); след балонна емболизация (f) фистулата между каротидния сифон и кавернозния синус е затворена.

Изображение в пълен размер

Орбитална съдова оклузия

Острата оклузия на орбиталните съдове, било то артериални или венозни, е изключително рядка и обикновено е резултат от основна съдова аномалия, травма или периорбитална инфекция.

Пациенти с известни орбитални венозни малформации понякога могат да получат драматично влошаване на симптомите, както поради кървене от крехки анормални съдове, така и поради тромбоза в основната част на лезията. Може да възникне тежка вторична орбитална конгестия (фигури 7а и б), която може да представлява основна заплаха за зрението или самото око. Въпреки че операцията крие значителен риск от увреждане на нормалните орбитални структури и загуба на зрение, често няма реална алтернатива на операцията и резултатите могат да бъдат задоволителни и дълготрайни (Фигури 7в и г).

а) Остра тежка профилактика и експозиция на очната повърхност при 2-годишни пациенти с известна истинска смесена венозно-лимфна малформация, като детето е подложено на орбитална екстентерация. (b) Образното изследване показва обширни съдови аномалии в орбитата, а тромбозата в няколко части на лезията - причината за остро тежко влошаване на симптомите - улеснява обширната резекция на масата (c). (г) Дете 18 месеца след масовата резекция с амблиопично око и някаква остатъчна съдова аномалия в суперотемпоралния квадрант на дясната орбита.

Изображение в пълен размер

Периорбиталните инфекции, особено много тежък синузит, могат да доведат до кавернозна синусова тромбоза или по-висока очна вена, или оклузивен артериит с орбитална некроза, който се проявява особено при някои гъбични инфекции на синусите, като Mucor. Тези животозастрашаващи състояния се лекуват с лекари по инфекциозни болести, интензивисти, хирурзи на главата и шията и офталмолози. Обикновено тези пациенти се нуждаят от мерки за поддържане на живота, хирургично дрениране или отстраняване на заразени или некротични тъкани, системно високоефективни системни антибактериални или противогъбични средства и често антикоагулация.

Изолирана оклузия на орбиталната артериална циркулация може да възникне в резултат на продължително налягане, приложено върху орбитата, което може да доведе до слепота, глобална загуба на движения на очите, разширена, нереактивна зеница и исхемичен преден увеит. Смяташе се, че слепотата след позициониране на склонност при дългосрочна неврохирургия е причинена от няколко часа засегната орбита, почиваща на лицевия абатмент, което има лоша прогноза. Същият процес може да се случи и при човек в безсъзнание под въздействието на алкохол или други вещества след дълъг период от неволно натискане върху земното кълбо и орбитата (Фигура 8).

Орбиталният исхемичен синдром, който се е развил при интравенозен потребител на наркотици, който е спал през нощта, почива на правилния си път. (а) В деня след нараняването дясното око е било сляпо и не е имало движение от засегнатата страна (опит за повдигане). Няколко месеца по-късно имаше пълна атрофия на зрението (b), но добро възстановяване на движенията на очите (c и d).

Изображение в пълен размер

обобщение

Остните орбитални съдови събития са най-често причинени от кръвоизлив, по-рядко се наблюдават поради артериовенозни шунтове (шунтът често се намира в периорбиталната област) и много рядко възникват от интраорбитална съдова оклузия. Вероятна диагноза често е очевидна с подробна анамнеза и преглед и в повечето случаи процесът може да бъде наблюдаван за прогресия след подходящо изобразяване. Зрителната недостатъчност обикновено се причинява от високо налягане в орбиталния връх, което води до исхемична зрителна невропатия и всяко доказателство за трайно значително зрително увреждане трябва незабавно да се намеси.