Определение: Острият панкреатит е внезапно абдоминално събитие, остро състояние, придружено от силна епигастрална болка с различни нива на радиация, повишени нива на панкреатични ензими в кръвта и урината, повишен брой левкоцити или шок. Познаваме 2 форми: 1. Едематозна форма - възпалителен интерстициален оток, без некроза, обратим 2. Хеморагично-некротична - най-тежката форма, настъпва саморазграждане на панкреатичната тъкан, некрозата на Балзер възниква в резултат на изтичане на липаза в мезентериалната мазнина и последващо образуване на калциеви сапуни, калцификации. Може да възникнат усложнения: абсцес на панкреаса или псевдокиста.
Патогенеза: Преждевременно интрапанкреатично активиране на храносмилателните ензими и тяхното автолитично действие. Този процес се причинява от рефлукс на дуоденално съдържимо или жлъчка в панкреатичния канал и съпътстващото натрупване на секрети. Фосфолипазата А разцепва лецитин и цефалин в присъствието на жлъчни киселини до силно цитотоксични продукти, които причиняват кръвоизлив и некроза. Липазата причинява тежка некроза на мастната тъкан. Освободените мастни киселини поемат калций и образуват калциеви сапуни. Калцификати се появяват и около панкреаса. Протеолитичните ензими нарушават капилярите и съдовете и причиняват локални нарушения на коагулацията, интра и перипанкреатичен оток, кървене и тромбоза. Продуктите от саморазграждането се отмиват от кръвта и могат да причинят увреждане на по-отдалечени органи: белите дробове, бъбреците. Калинокреиногенът, който се образува в панкреаса, се активира до каликреин и се освобождават кинини (брадикинин, калидин), които причиняват вазодилатация и повишена съдова пропускливост, в допълнение към понижаване на прага на болката. В много тежки случаи може да се развие панкреатичен шок, чиято основна причина е хиповолемия (загуба на течности - оток, повръщане, паралитичен илеус, интра и перипанкреатично кървене + ефект на кинини)
Диагностика: 1. Болка Основният симптом е болката в епигастриума, понякога в десния или левия хипогастриум, рядко другаде. Може да стреля в гърба, много пациенти описват т.нар. болка в кръста. Характерно е и опъването на коремната стена. История - когато е започнало, причиняващ фактор, продължителност, релефни позиции, камъни в жлъчката 2. Гадене и повръщане 3. Метеоризъм, паралитичен илеус, асцит 4. Треска 5. Хипотония, тахикардия, признаци на шок 6. Плеврален излив, жълтеница, зачервяване на лице. 7. редки знаци на Кълън (синкави петна околоплътен) и знак на Грей-Търнър (петна в ингвина) - това са прогностично неблагоприятни признаци
Лабораторна диагностика: Амилаза - общата амилаземия няма диагностична стойност, тя се образува главно от слюнчените жлези (изоензим S). По този начин се определят изоензим Р и тяхното взаимно съотношение. Панкреатична липаза и еластаза - по-рядко изследване, повишаването на концентрацията настъпва по-късно. Изследване на минерали - K, Ca В некротизиращи форми - CRP, LDH, PMN-еластаза, фосфолипаза A. При запушване на холедоховия канал - GMT, ALP и директно Bi Други промени - хипергликемия, хипокалциемия, левкоцитоза, повишаване на уреята и креатина, Hb, нива на коагулационни фактори (брой тромбоцити, фактор V, VIII, фибриноген и антитромбин), анализ на кръвни газове (метаболитна ацидоза)
Образни методи: 1. Ендо/сонография - оток, замъглена граница, излив, некроза, абсцеси, камъни. 2. Нативна рентгенова снимка на корема + гръден кош - калцификации или излив 3. КТ 4. ERCP - също терапия 5. Пункция с тънка игла под КТ контрол - доказателства за вторична инфекция
Разл. Dg.: Трябва да се разграничат други внезапни коремни събития: бъбречна колика, билиарна колика, перфорация на язва, перфорация на дебелото черво, механичен илеус, остър апендицит, мезентериален инфаркт, извънматочна бременност и други състояния, които могат да имат подобна картина: остро обостряне на хроничен панкреатит белодробна емболия, дисецираща аневризма на коремната аорта.
Усложнения:
1. Абсцеси и псевдокисти - повторно влошаване на симптомите, болка, повишаване на ензимите, температура
2. Остра бъбречна недостатъчност
3. Дихателна недостатъчност
4. Некроза на бактериална инфекция
5. Циркулаторна недостатъчност, шок
А. Мониторинг на клиничното състояние на пациента - параметри на кръвообращението, прием и изход на течности, електролити, лабораторни параметри, контролно соно, рентгеново
Б. Забрана за прием на храна или извличане на стомашно съдържимо
В. Парентерално заместване на течности и електролити
Г. Облекчаване на болката - лека болка напр. Прокаин 0,5% силна болка напр. 50 mg петидин i.v., други производни на морфина са противопоказани (причиняват спазъм на Vater papilla) E. Профилактика на стресова язва - напр. H2-блокер F. ATB - само в некротизираща или жлъчна форма G. Лечение на усложнения
2. Минимално инвазивна холедохолитиаза: ендоскопска папилотомия, екстракция на камъни - ERCP Псевдокисти: транспапиларен дренаж или ендоскопски трансгастрален дренаж Панкреатичен абсцес: пункционен дренаж, промивка
3. Хирургична - некректомия, промивка Показания: неуспех на консервативното лечение, особено при инфекция на панкреатична некроза, признаци на NBP, сепсис, мултиорганна недостатъчност, .
Прогноза: -зависи от ранното откриване и адекватна терапия на некротизиращ панкреатит и неговите усложнения -смъртността зависи от тежестта на заболяването -честата причина за смъртта са септичните усложнения на некротизиращия панкреатит
Профилактика: -отстраняване на възможни причини: саниране на жлъчните пътища, въздържане от алкохол, лечение на хиперлипидемия, хиперпаратиреоидизъм, изключване на лекарства, увреждащи панкреаса
Препратки: Pavel Klener et al., Internal Medicine, Galén 2001 Gerd Herold, Internal Medicine, 2000 Grosser, Hombach, Sieberth, Внезапни състояния във вътрешните болести, Информираност 1996 Те работеха: Júlia Jedináková, Katarína Možuchová, Jesseniova LF UK Martin