Медицинска експертна статия

Код на ICD-10

S43.0. Дислокация на раменната става.

обичайни

Епидемиология на обичайната дислокация на ръцете

Честотата на нормална дислокация след травма може да достигне 60%. Средно е 22,4%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Което причинява обичайното изкълчване на ръката?

Понякога повтарящи се луксации се случват без специално насилие - просто дръпнете и завъртете ръката навън. Например, като щракнете с ръка, за да ударите топка, опитвате се да хвърлите камък, сложите ръце на главата си, облечете дрехи, сресвате и т.н. Дислокации на раменете в съня е вероятно да настъпят. Такива дислокации се наричат ​​общи.

Развитието на обичайната дислокация на рамото може да допринесе за увреждане на невроваскуларния сноп, Labro, фрактури, ставни кухини на лопатката. Но повечето от обичайните дислокации се развиват като усложнение на травматична предна дислокация, изкуствена поради грешки: пренебрегване на анестезия или малоценност, груби методи за определяне, недостатъчно обездвижване или липсата му в началото на упражнението. В резултат на увредената тъкан (капсули, връзки и мускули около ставата) заздравяването на secundam произвежда трайни белези, появяват мускулен дисбаланс. Нестабилността на раменната става се развива с резултат в нормална дислокация.

Симптоми на обичайната дислокация на рамото

Дислокациите се повтарят, когато честотата им се увеличава, натоварването, необходимо за възникването им, намалява и методът за тяхното отстраняване е опростен. В резултат на това пациентът отказва медицинска помощ и елиминира дислокациите сам или с помощта на други. След преместването обикновено има болка в раменната става, която продължава няколко часа, понякога 1-2 дни. Наблюдавахме пациенти, които имаха 500 или повече дислокации, които се случваха 1-3 пъти на ден. Саморегулиращо се рамо на пациентите по различни начини: тягова добра ръка за изкълчени рамене, отвличане и въртене на изкълчени рамене, за издърпване на изкълчено рамо, което представлява четка, поставена между коленете на пациента и др.

Класификация на нормална дислокация на рамото

Според Г.П. Kotel'nikova, нестабилността на раменната става трябва да бъде разделена на компенсирани декомпенсирани форми и в първите три етапа се разграничават: субклинични, белодробни и клинични прояви. Това позволява по-фино класиране за оценка на състоянието на пациента и, на патогенетична основа, най-добрият начин за избор на комплексно хирургично лечение и последваща рехабилитация. Особено във фазата на субклиничните прояви се използва консервативно лечение, което по мнението на изследователя предотвратява прехода към следващата фаза на патологичния процес.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диагностика на обичайната дислокация на ръцете

Анамнеза - травматично изкълчване на ръката, след което дисковете започнаха да се повтарят без адекватно натоварване. Ретроспективно проучване на лечението на първична травма обикновено разкрива редица груби грешки.

Преглед и физически преглед

Отвън ще показва атрофия на делтоидния мускул и областта на раменете; конфигурацията на раменната става не се променя, но нейните функции са сериозно засегнати. Забележка: Ограничаване на активното отвличане на въртене на външната ръка до 90 ° и изкривена предмишнична страх от изкълчване (симптом на Вайнщайн) и пасивно въртене в същото положение и по същата причина (симптом на Бабич) Положителният симптом на Степанов е характерен. Проверете това, както и симптома на Вайнщайн, но с тази разлика, че пациентът е поставен на дивана по гръб. Извършвайки въртящо се рамо, пациентът може да не достигне задната четка на възпалената ръка с повърхността, върху която лежи.

Опитът да се премине пасивно ръката на тялото с активно съпротивление на пациента от страната на поражението е лесен, от здравата страна - не (признак за намалена сила на делтоидния мускул). Повдигането на ръцете при накланянето им назад разкрива ограничение на тези движения отстрани на лезията (симптом "ножица"). Има няколко характеристики на обичайната дислокация на ръката, които са подробно описани в монографията на A.F. Краснов и Р.Б. „Дислокация на рамото” на Ахмедзян (1982).

Лабораторни и инструментални изследвания

С помощта на електромиография се открива намаляване на електрическата възбудимост на делтоидния мускул (симптом на Novot).

Леката остеопороза на главата на раменната кост се определя по рентгеновия модел на раменната става. Понякога на задната повърхност има компресиран дефект, разположен зад горната част на голяма туберкулоза. Дефектът се вижда ясно на аксиалното изображение. Подобен, но по-слабо изразен дефект може да се намери в зоната на предния ръб на ставната кухина на лопатката.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лечение на нормална дислокация на рамото

Консервативно лечение на обща дислокация на рамото

Пациентите с нормална дислокация на рамото трябва да бъдат оперирани, тъй като консервативните методи за лечение на нормална дислокация на рамото не са успешни.

Хирургично лечение на обичайната дислокация на рамото

Има повече от 300 хирургични лечения за обща дислокация на рамото. Всички интервенции могат да бъдат разделени на пет основни групи, без да се броят методи, които имат само историческо значение. Предоставяме на тези групи илюстрация на всяка от тях (1-2 начина, които са получили най-голямо разпространение).

Операциите на ставни капсули са предшественици на интервенции с обичайната дислокация на рамото, по време на която хирурзите изрязват излишната капсула с последващо навиване и зашиване.

Bankart (1923) установява, че обичайната дислокация на ръката се случва, за да се отдели предно-долният ръб на хрущялния ръб от костния ръб на ставната лопатка и предлага следните методи за хирургично лечение. Предният подход отрязва върха на клюна и намалява мускулите, отваряйки раменната става. След това копринените трансозални конци фиксират скъсаните ръбове на хрущялната писалка в първоначалното им положение. Ставната капсула се зашива, създавайки дублиране, чрез което се зашиват краищата на прекъснатото по-рано сухожилие на подлопаточния мускул. Транскутанно зашийте върха на острието във формата на клюн и след това покрийте кожата. Пълна хирургична интервенция с имобилизация на гипс.

Операцията на Putti-Plyatt е технически по-проста намеса. Достъпът до ставата е подобен на предишната операция, но дисекцията на люспестото сухожилие на мускулите и капсулата се извършва чрез несъвместими разрези с последващо отделяне на тези форми една от друга. Конците се поставят със силно вътрешно завъртане на рамото, създавайки дублирана капсула и пред вас - дублиране на сухожилие на люспести мускули.

У нас тези операции не намериха широко приложение поради рецидиви: тяхната честота варираше в първия случай от 1 до 15%, а във втория интервенция до 13,6%.

Хирургия за създаване на връзки, които фиксират главата на рамото. Тази група операции - най-популярните и многобройни, има около 110 опции. Повечето лекари са използвали сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул за стабилизиране на раменната става. Въпреки това, в техниките, при които лигаментите са били кръстосани по време на образуването на лигаменти, се отчита значителен брой незадоволителни резултати. Учените отдават това на нарушаване на кръстосаната диета на сухожилията, нейното израждане и загуба на сила.

AF Krasnov (1970) предложи метод за хирургично лечение на обичайната дислокация на рамото, който няма този недостатък. Предната зона на междутуберкуларната бразда е изложена на предния разрез. Изолирайте и вземете държача на сухожилията на дългата глава на мускулите на бицепса. Част от голямата туберкула се изрязва отвътре и се отклонява от външната страна под формата на лист. Под него създайте вертикален жлеб с овални краища, в който се прехвърля сухожилието на дългата глава. Костите се поставят на място и се фиксират с трансозални шевове. Така поставеното вътрекостно сухожилие впоследствие се прикрепва старателно към околната кост и образува кръгъл лигамент, подобен на бедрената кост, превръщайки се в един от основните компоненти на задържането на дислокацията на рамото, което следва.

След операцията се налага гипсова превръзка за 4 седмици.

Операцията е извършена от повече от 400 пациенти, последвани от 25 години, само 3,3% от тях са имали рецидиви. Ретроспективно проучване на причините за рецидив показа, че дегенеративно-изменените, стеснени, отклонени сухожилия са отстранени, за да образуват връзка и разкъсани в случай на повтаряща се травма.

За да предотврати такава причина за рецидив, A.F. Краснов и А.К. Polyhikhin (1990) предлага укрепване на сухожилието на бицепсния мускул. Имплантира се в консервиран алкохол-алкохол. Алотрансплантатът се зашива по сухожилието по цялата му дължина и долният край се потапя в мускулестия корем на бицепса и едва след това подсиленото сухожилие се движи под крилото.

Костна хирургия. Тези хирургични процедури включват възстановяване на костни дефекти или образуване на артрит - допълнителни костни опори, изпъкналости, които ограничават подвижността на главата до раменната кост. Убедителен пример за такива техники може да бъде операция „Едем“ (1917) или версия, предложена от Андина (1968).

В първия случай аутотрансплантатът взема от билото на пищяла и го вкарва здраво във вдлъбнатината, образувана в предната шийка на острието, с очакването, че краят на трансплантираната кост на 1-1,5 см се извисява през ставната кухина.

Андина отстрани присадката от крилото на илиума, изостри долния й край и имплантира лопатките. Горният загладен край е ориентиран напред и служи като пречка за придвижване на главичката на раменната кост.

Друга група костни операции се състои от субкапитална ротационна остеотомия, която по-късно ограничава външната ротация на рамото и намалява възможността за изключване.

Липса на всички костни операции - ограничена функция на рамото.

Мускулната хирургия включва промяна на дължината на мускулите и премахване на мускулния дисбаланс. Пример е операцията на Менгусън-Стак, която включва трансплантация на лопаточен мускул в голяма туберкула, за да се ограничи връщането на рамото и външната ротация. Ограничаването на последните две движения с 30-40% намалява риска от изкълчване на рамото, но рецидиви все още се наблюдават при 3,91% от оперираните пациенти.

През 1943 г. Ф. Ф. Андреев предлага следната операция. Отсечете част от процеса на корозия с прикрепени мускули. Този мускулно-скелетен компонент се носи под сухожилието на субкапуларния мускул и се зашива на същото място. При модифициране на Бойчев се движи и външната част на малкия гръден мускул. Рецидиви в процедурата на Андреев-Бойчев са регистрирани само при 4,16% от пациентите.

Комбинираните операции са интервенции, които комбинират техниките на различни групи. Най-известната беше операция V.T. Уайнщайн (1946).

Предният разрез се изрязва в проект от цветна султа с меки тъкани и капсула на раменната става. Изолирайте и отделете сухожилието от дългия главен мускул на бицепсовото рамо навън. Създайте максимално въртене на ръката, преди да се появи малка туберкулоза в раната. Тук коремният мускул е прикрепен към 4-5 см, започвайки от туберкулоза. След това горната част на кръста се пресича върху малка туберкула, а долната част в края на надлъжния разрез. Според otseparovannuyu остава в малкия туберкулоза пън мускул subscapularis се доставя към сухожилието на дългата глава на бицепса и фиксира U-образния шев, както и много пън пришит в горния край на подлопаточния мускул. След операцията нанесете нежна превръзка в зададената позиция на рамото за 10-12 дни. Според различни автори честотата на рецидивите варира от 4,65 до 27,58%.

Същата група може да включва операция Ю.М. Свердлов (1968), разработен в CITO. Н. Н. Приоров: Тенодезисът на сухожилието на дългата глава на раменния мускул на бицепса се комбинира с образуването на друг автопластичен лигамент, който фиксира раменната глава. Направете преден разрез от коракоидния процес по протежение на проекцията на вътрешния лагер на браздата. Изолираното сухожилие на дългата глава на бицепса се отстранява навън. Изрежете капак 7x2 cm от основата до върха на сухожилието, прикрепен към добавката на коракозалния мускул. Получената грешка е зашита. Клапата на амортисьора е пришита като тръба. Ръката се прибира на 90 ° и се върти навън, доколкото е възможно. Вътре в малката туберкулоза се отваря ставната капсула. На шийката на раменната кост се образува шина от надлъжен жлеб, в който се поставя новообразувана част и се пришива към външния ръб на ставната капсула и под нея към раменната кост. Вътрешното фолио на капсулата е пришито с външното.

Междутуберкуларната бразда почиства nasverlivayut много малки дупки и поставя в нея сухожилието на дълга глава на бицепса, които разрушават и възстановяват трансосални копринени конци. Той се зашива в два екземпляра под удълженото сухожилие и след това слоят се резбова. Нанесете гипсова превръзка за 4 седмици.

При наличие на дефекти на главата на раменната кост се извършва операция по метода на R.B. Ahmedzyanova (1976) костна автопластика по тип "покрив на къщата".

Обобщавайки раздела за хирургичното лечение на обичайната дислокация на ръцете, ние вярваме, че изборът на оптимален метод е трудно решение. Трудността се крие във факта, че резултатите в повечето случаи се оценяват според данните на изследователя (които, разбира се, ще имат по-добри резултати) и един тест за рецидиви. И това е важно, но не единственият и не основният показател. Например, комбинираната операция на Ланге - комбинация от операции ZHden и Megnusson-Stack - осигурява само 1,06-1,09% от рецидивите. Въпреки това, след операция на костите и мускулите поотделно, особено в комбинация (метод на Ланге), често се развива скованост в раменната става и, разбира се, няма да има рецидив на дислокация.

Опасни и тези интервенции, когато е необходимо (без специални доказателства) да се отвори раменната става.

Няма да опровергаем стандартната услуга, че изборът на метод трябва да бъде индивидуален във всеки конкретен случай и че методът, по който лекарят е перфектен, е добър. Това е всичко. Но как можем да намерим оптималния метод в този случай? Следните условия са необходими при избора на приемлив метод на операция за конкретен пациент и постигане на благоприятни резултати.

  • Точна диагноза на патология на раменната става:
    • вид артикулация - предна, долна, задна;
    • дали възникват вътреставни лезии - отделяне на хрущялната писалка, дисбаланс на главата на гръдния кош, дефект на кухина на лопаточната става;
    • дали има извънклетъчно увреждане - отделяне на сухожилната втулка на ротатора.
  • Методът трябва да бъде технически опростен и спестяващ хирургическа интервенция с минимално съотношение на травма, физиологично спрямо капсулната и мускулната система.
  • Методът не трябва да включва създаването на ограничение на движението в раменната става.
  • Съответствие с условията и обема на обездвижване.
  • Адекватно цялостно лечение през периода на обездвижване и след неговото отстраняване.
  • Добра професионална практика.

Струва ни се, че повечето от тези предимства се съдържат в метода за работа с AF. Краснов (1970). Той е технически опростен, икономичен и високо ефективен за дългосрочни резултати. 35-годишен опит с наблюдение и хирургично лечение при повече от 400 пациенти показва, че функцията на рамото се поддържа във всички случаи и рецидивите са само 3,3%.