MUDr. Мирослава Палондер
Името жълтеница се отнася до жълтия цвят на кожата, бялото на очите и лигавиците, видими на дневна светлина. Причинява се от повишена концентрация на жлъчен пигмент - билирубин в кръвта. Кога е физиологична форма на жълтеница, когато говорим за жълтеница на кърмените бебета и защо се бърка с жълтеница от кърмата?
Жълтеницата не е болест в истинския смисъл на думата, тя е проява (симптом) на повишена стойност на билирубин в кръвта, т.нар. хипербилирубинемия. С други думи, жълтеницата е клиничен симптом и лабораторен параметър на хипербилирубинемия.
Видимата жълтеница се среща при около 45 до 65% от здравите доносени новородени, т.нар физиологична неонатална жълтеница. Този вид жълтеница не застрашава детето и изчезва спонтанно без лечение. Въпреки това, при група бебета жълтеница може да бъде сериозен здравословен проблем, ако не се лекува.
Следователно ролята на лекарите е малко след раждането да идентифицират т.нар новородени с риск, които са с повишен риск от развитие на тежка хипербилирубинемия. Високите нива на билирубин са опасни за нервната система и мозъчните клетки, в най-тежките случаи може да причини необратими увреждания на определени мозъчни структури.
Причината за жълтеница
Билирубинът е жълт пигмент, който се намира естествено в черния дроб и след това се екскретира с урината и фекалиите. Той е краен продукт от метаболизма на кръвното багрило - хемоглобин. Развиващият се плод в матката има относителна липса на кислород, защото кислородът се осигурява от плацентата. Плодът се нуждае от относително по-голям брой червени кръвни клетки с по-кратко време за оцеляване за своето съществуване. След раждането ситуацията се променя значително и функцията на плацентата се поема от белите дробове. Новороденото започва да диша, кръвта му става по-кислородна, излишните червени кръвни клетки се разграждат в тялото и образуват жълта боя - билирубин.
Тъй като този продукт е неразтворим във вода, той не може да се отдели от тялото. За да се превърне в разтворима форма, трябва да се преработи в черния дроб. В първите дни от живота черният дроб на новороденото още не е узрял достатъчно, за да преработи целия билирубин. Излишъкът му остава в тялото и придава на кожата характерен жълт цвят. Максималното ниво на билирубин при здрави новородени обикновено е на 3 до 4 ден от живота (така наречената физиологична жълтеница). С узряването на черния дроб на новороденото жълтият цвят постепенно избледнява. Това обикновено се случва в рамките на 2 седмици след раждането.
Рискови фактори за тежка жълтеница
Лекарите след раждането идентифицират новородени, които са изложени на повишен риск от развитие на тежка жълтеница. Най-честите причини са:
- несъвместимост на кръвната група между майка и дете (в системата Rh/ABO);
- наранявания при раждане (цефалхематома, фрактура на ключицата, натъртване);
- преждевременно раждане;
- инфекции (вродени бактериални/вирусни);
- вродени малформации на храносмилателната система, забавено напускане на катран;
- хипотиреоидизъм;
- ензимни нарушения (дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), вродени дефекти на червените кръвни клетки;
- генетично свързано заболяване (синдром на Crigler-Najjar);
- жълтеница от кърмата.
Най-просто казано, всяко болестно състояние, което води или до повишено производство на билирубин, или до намалено елиминиране, е изложено на риск от развитие на тежка жълтеница.
Всяка жълтеница, която се появява през първите 24 часа от живота, е тежка (патологична). На първо място е необходимо да се изключи хемолитичната болест, т.е. конфликт между кръвните групи на майката и детето, при който има засилено разграждане на червените кръвни клетки поради антитела, пренесени от майката. Този тип жълтеница може да възникне в случаите, когато майката има Rh фактор отрицателен, а новороденото има Rh фактор положително, или ако майката има кръвна група 0, а детето има кръвна група A, съответно. Б. Жълтеницата започва малко след раждането, има бърз напредък и лечението трябва да започне възможно най-скоро.
Жълтеница на кърмените бебета
Особено внимание заслужава жълтеницата на кърмените бебета, която се среща при приблизително ⅔ доносени кърмачета през първата седмица от живота. Причинява се от лишаване от калории и течности няколко дни след раждането и забавено напускане на терена, или поради недостатъчно, забавено производство на кърма, или поради проблемното засмукване на бебето към гърдата. Профилактиката на жълтеница при кърмачета, която е сравнително често срещана, е ранното и често кърмене през първите дни от живота.
Жълтеница от кърмата
Жълтеницата на кърмените бебета често се бърка с жълтеница на кърмата, но това не е съвсем така. Жълтеницата на кърмата е вид продължителна жълтеница, която може да продължи през първите 3 месеца от живота. Причинява се от повишена концентрация на ензим (b-глюкуронидаза) в майчиното мляко на някои жени, което причинява абсорбцията на билирубин от червата в кръвта. Този вид жълтеница не застрашава детето, не изисква специално лечение и не е причина за прекъсване или спиране на кърменето.
Симптоми и диагностика на жълтеница
Жълтеницата не е трудна за диагностициране. Вижда се върху кожата, лигавиците и бялото на очите, подчертава се след компресия на кожата с палеца. Кожата започва да пожълтява първо по лицето, преминавайки към гърдите, корема, горните крайници и накрая до долните крайници. Важно е майките да бъдат инструктирани за симптомите на влошаваща се жълтеница, когато напускат родилния дом, когато е необходимо незабавно да се свържат с лекар.
Проявите на влошаваща се жълтеница са:
- появява се жълт цвят на долните крайници, под коленете и потъмнява (преминава от оранжево в оранжево-жълто);
- детето спи, апатично;
- трудно е да го събудите за кърмене;
- понякога може да има, напротив, по-висок вик, той е спокоен;
- извива главата и шията назад.
По време на престоя в родилното отделение, малко устройство, наречено билирубинометър, се използва за откриване на жълтеница. Предимството му е да наблюдава динамиката на жълтеница, без да излага детето на чести и многократни вземания на кръв. Ако стойността на билирубина се повиши до рисковата зона, стойността на билирубина също трябва да бъде проверена чрез кръвен тест.
Усложнения на жълтеница
При новородени с много високи нива на билирубин, билирубинът може да премине от кръвта в мозъка и да причини обратимо увреждане (наречено остра билирубинова енцефалопатия) или трайно увреждане (наречено керниктер или хронична билирубинова енцефалопатия). Поради това кърмачетата с повишен риск през първите дни от живота трябва да бъдат наблюдавани често и лечението да се започне своевременно, ако е необходимо.
Лечение на жълтеница
Конвенционалната новородена жълтеница не изисква лечение. Стандартното и ефективно лечение за високи нива на билирубин в кръвта е леко лечение, т.нар фототерапия. Той използва синя светлина с определена дължина на вълната, предизвикваща разграждането (изомеризацията) на билирубин в кожата до нетоксичен продукт (наречен лумирубин), който е разтворим във вода и може да се екскретира с урината и фекалиите.
За обозначаване на фототерапията се използват специални индикационни графики, отчитащи възрастта, неонаталната зрялост и свързаните рискови фактори. Детето се съблича под светлината, респ. той носи само памперс. В някои случаи лекарят може да посочи лека подложка, т.нар билибланкет или леко легло - билибиран. Основната грижа за новороденото по време на фототерапия включва наблюдение на температурата, баланса на течностите и покриване на очите със специални очила, които предпазват очите от увреждане.
Ако причината за жълтеница е несъответствие между кръвните групи и резус-факторите, първата възможност за лечение е фототерапията, втората е прилагането на интравенозни имуноглобулини, които свързват антитела в кръвта на бебето и по този начин инхибират по-нататъшното разграждане на червените кръвни клетки.
Лечението на най-тежките форми на жълтеница, когато стойността на билирубина рязко се повишава и съществува риск от мозъчно увреждане, е обменната трансфузия на кръв. Днес много рядко се подхожда към него.
Профилактика на неонатална жълтеница
Ранното и често увеличаване на гърдите, предотвратяването на повишена загуба на тегло след раждането (> над 10%) и осигуряването на адекватен прием на течности през първите дни от живота са от съществено значение за грижите за новороденото, за да се предотвратят тежки форми на жълтеница.
Как може бебето да се нарани при раждане? Прочетете за това в статията на детски хирург.