Клиниката е заета дори по време на нашето интервю - персоналът лекува повече от 15 пациенти на ден. Нараняванията имат 30 легла. Клиниката по изгаряния на Медицинския факултет на университета Коменски е един от двата центъра за изгаряния в Словакия, които лекуват наистина трудни случаи, изискващи специален подход. Като ръководител на клиниката той работи седем часа и половина на ден и колегите му се обаждат винаги, когато имат нужда от съвет как да продължат с пациента. Годините опит са незаменими. За спасяването на пациенти с изгаряне разговаряхме с проф. MUDr. Ян Колер, CSc., Ръководител на Катедрата по Бърнс, Медицински факултет на Университета на Чарлз.
Какво беше вашето пътуване до операция и по-специално да се съсредоточите върху изгарянията?
Произхождам от медицинско семейство, баща ми е бил лекар. Така че хирургията беше това, което исках да правя, не мислех за друга професия. След като завърших през 1970 г., се присъединих към първия новосъздаден център за изгаряне в Кошице-Шац и работих там 16 години. Тогава беше планирано откриването на друг център, тъй като един не беше достатъчен. Не беше възможно да се покрие равномерно територията на Словакия в центъра на Кошице. Затова беше решено да отворя центъра на Братислава, в който ми предложиха място. Що се отнася до обхвата и броя на леглата, ние имаме еднакъв капацитет в Братислава и Кошице. Ние сме университетска клиника, която станахме през 2005 г. Започнахме като отделение за изгаряне, след това център за изгаряне и успяхме да го изведем на нивото на клиниката, така че в момента сме Клиниката по изгаряния, Медицински факултет, Коменски Университет и университетска болница Братислава.
Когато пациентът има жлъчен мехур, пълен с камъни, той отива на операция, жлъчният мехур се отстранява и след кратко възстановяване той е добре и лечението може да се счита за успешно. Вероятно не е толкова лесно с изгаряния. Как преценявате успеха на лечението?
Има две основни цели на лечението. Първата цел е оцеляването. Понякога някои неща трябва да бъдат жертвани за това оцеляване. Важно е пациентът да бъде спасен. Ако успеем да го спасим, ще преминем към втората цел, а това са крайните резултати и качеството на живот. При дълбоки изгаряния кожата е изгорена и трябва да бъде заменена. Те се деформират. Кожата се заменя с тъкан, която не е пълноценна. Това са тънки кожни присадки, които първо трябва да се излекуват и след това да се коригират. Пациентът страда от последиците от изгаряния до края на живота си. Тук включваме белези, нарушения на функциите на органите, загуба на части от тялото, особено пръсти, крайници, уши и други подобни. Качеството на работа на центъра за изгаряне е дадено в така нареченото летално - летално - ниво със стойност 50%. По този начин, при известна степен на изгаряния, която се дава като процент от телесната повърхност, има 50 процента шанс за оцеляване. Това означава, че от десет еднакво засегнати, пет ще оцелеят статистически, но никой няма да ви каже в началото кои пет ще бъдат.
Каква е границата на оцеляване, ако вземем предвид областта на изгарянията?
Разбира се, колкото по-голяма е степента на изгаряне, толкова по-голям е рискът от смърт. Има огромни разлики в структурата в способността, способността за справяне с изгаряния, в отношението към самата травма. Успехът на лечението зависи и от това дали човекът иска да се измъкне от него, или просто си хвърля кърпа и казва, лекувайте ме, но не прави нищо, за да бъде излекуван успешно. В момента имаме 50 процента смъртност с обхват от изгаряния от 70% от телесната повърхност. При над 80% обикновено няма повече помощ. Когато при нас дойде пациент с определена степен на изгаряне, не можем да кажем със сигурност дали ще успеем да го спасим или не. Тя може да бъде оценена само статистически.
Кой е най-големият риск, който влияе върху хода и резултата от лечението?
Най-честата причина, поради която пациентът не може да бъде спасен, е инфекция, която постепенно води до отказ на няколко жизненоважни органа на човешкото тяло. Той е отговорен за около 80% от всички смъртни случаи поради изгаряния. Когато раната е изпарена и влажна, инфекцията се разпространява бързо. В тази връзка е важно, наред с други неща, специално въздушно кипящо легло, защото ако раните се проветрят, инфекцията може да бъде поставена под контрол.
Специфичността на това легло, принципът, на който работи?
Това е основно пластмасова вана, която е пълна с приблизително 600 килограма синтетичен пясък. Топчетата от този пясък са покрити със силикон, така че да не залепват една за друга. В долната част има полупропусклива решетка, която предпазва отделните топки от падане. Турбината с електрически мотор позволява вентилация и завихря тези топчета, които са подобни на течен пясък. Температурата на леглото може да се регулира така, че пациентът да има топлинен комфорт. Пациентът се чувства така, сякаш лежи на водата. Налягането се разпределя равномерно по всички части на тялото, така че няма рани от рани, дори когато лежите дълго време. По този начин пациентите не се нуждаят от напрегнато и често позициониране от персонала. Успяхме да получим първото такова легло няколко месеца след откриването на клиниката. По това време имаше трудна злополука на работното място в Slovnaft и тази компания ни предложи, че ако имаме нужда от нещо, ще ни го купят. Затова избрахме това легло. Това беше преди почти 30 години. Оттогава разполагаме с 5 до 7 от тези специални легла.
Така че използването му предотвратява инфекцията и образуването на рани от залежаване?
Не само това, има и други важни и специфични аспекти. В допълнение към предотвратяването на рани под налягане и в допълнение към въздушния поток, който аерира превръзките и подпомага заздравяването, тук е изключително важно равномерното разпределение на налягането в леглото върху тялото на пациента. Когато трябва да се присаждат кожни присадки, времето, необходимо за заздравяване на кожата, обикновено е 5-7 дни. По това време кожата трябва да бъде здраво притисната. Ако не се прикрепи, няма да се придържа. Можем да го сравним с това да отидем на камила и да се опитаме да вмъкнем конец в ухото на игла. Не би го ударил. Кръвоносните съдове, растящи от раневото легло в трансплантираната кожа, трябва да се свържат с кожните съдове, което не е възможно, ако трансплантацията не е в покой. Когато пациентът лежи в това легло, той също може да лежи на трансплантациите и те успешно ще се придържат. Също така е важно да можете да регулирате температурата на въздуха, който тече през леглото. Когато пациентът е хипотермичен, можем да го загреем, когато има температура, да го охладим. Ако пациентът е изгорен на гърба, гърба на тялото и краката и лежи на легло върху нормален матрак, кожата няма да диша и ще се изпари. Благодарение на това легло, раната няма възможност да се изпари, защото е проветрена и заздравяването е по-добро.
Кой е най-трудният случай, който помните от практиката си?
Всяка година имаме доста трудни случаи. Досега най-голямата степен на дълбоки изгаряния при пациента, който успяхме да спасим, беше 86% от телесната повърхност. От тях 65% са имали тристепенни изгаряния. Това беше много сериозно нараняване със статистическа вероятност за оцеляване от само 5%. И той се измъкна от него.
Знаете какво му е сега, поддържате връзка?
Да, ние сме свързани. Те идват при нас за проверка всяка година, както и всички наши пациенти, които ние класифицираме като по-сериозни случаи. Поръчваме тези пациенти за инспекция всяка година, искаме да ги видим. Необходимо е да се наблюдават техните белези за образуване на нежелани структури, те също могат да бъдат туморни структури. Тези пациенти се нуждаят от наблюдение през целия живот.
Може ли да се каже, кои са най-честите причини за най-сериозните наранявания? Те са по-свързани с работата и работната среда или възникват у дома, в градините, с фойерверки?
Понастоящем имаме най-много наранявания от домакинствата - попарвания по време на готвене, изгаряния на пламък при подгряване, скара, непрофесионално боравене с огън, фойерверки и радиатори. До 30% от тях са наранявания на деца под 4-годишна възраст. Трудовите злополуки са по-рядко срещани от домашните злополуки. Измръзването също е често срещано през зимата - особено за алкохолици и бездомници.
Временни кожни заместители се приготвят от тъканна банка, която е част от клиниката. Като част от временни заместители ние използваме или човешка кожа, получена от мъртви донори, или животинска кожа от прасета.
Каква е първата стъпка в реконструкцията на изгорялата кожа?
За повърхностни изгаряния е важно правилното лечение, при което изгарянията се лекуват в рамките на 2-3 седмици. В случай на дълбоки изгаряния, изгорената кожа трябва да се отстрани възможно най-скоро, тъй като това е мъртва тъкан, в която се размножават бактериите. На кожата винаги присъстват бактерии. Изгарянето убива клетките на кожата, но не убива бактериите, защото отнема 100-115 градуса по Целзий. Водата с температура от 60 - 70 градуса по Целзий обаче е достатъчна и за попарване. По този начин бактериите оцеляват върху кожата дори при такова изгаряне. Мъртвата тъкан е топла и влажна, което служи като инкубатор за бактерии, което води до инфекция на рани. Най-важното е да отстраните изгорената кожа възможно най-скоро и да покриете раната. Разбира се, ако има голяма степен на изгаряне, няма да е възможно да го премахнете с една операция. Необходими са няколко операции на интервали от няколко дни.
Какво следва след отстраняване на изгорели части?
След отстраняване на кожата раната не може да остане открита, трябва да я покрием. Познаваме временни заместители - например при пресни изгаряния. Те продължават известно време, след което трябва да бъдат заменени със собствената им кожа. От здрави места кожата многократно се отстранява - понякога 5 до 7 пъти. Между отделните проби мястото за вземане на проби трябва да се излекува, което отнема най-малко 10 до 14 дни. Временни кожни заместители се приготвят от тъканна банка, която е част от клиниката. Като част от временни заместители ние използваме или човешка кожа, получена от мъртви донори, или животинска кожа от прасета. Умножаваме и кожните клетки, които образуват тънък горен слой на кожата. За съжаление такъв тънък слой не е достатъчно ценно покритие, но може да покрие раната. По-дълбокият слой кожа, велур, може да бъде населен от вашите собствени култивирани клетки.
Какво се случи с биосинтетичния заместител на кожата, който разработихте с професор Бакош от STU?
Засега това е в застой. Успяхме да разработим и тестваме тази замяна в лабораторията, но проблемът възникна при търсене на производител. Имаме патент, направени са клинични изпитвания, но съгласието за възстановяване на разходите, което да се използва като медицинско изделие, трябва да бъде издадено от Държавния институт за контрол на наркотиците. Това изисква да е възможно да се провери и провери кой ще произвежда устройството. Той трябва да провери принципите на добрата производствена практика. Една компания се готвеше да бъде наш производител, но си навлече проблеми и пропадна. Условията за производство са взискателни. Досега нашият биосинтетичен заместител на кожата не е одобрен за клинична употреба.
Често ли е изследването в клиниката по изгаряния, или по-скоро е изключително?
Все още работим по нещо ново. Направихме изследвания, фокусирани върху култивирането на човешка кожа и клетки на роговицата, които са много свързани. Роговицата, за разлика от кожата, е прозрачна. В момента изследваме безклетъчната дерма. Това е среден, по-дебел слой кожа, който е свободен от клетки - тоест е безклетъчен. В резултат на това неговата антигенност е намалена. Когато тъканите се прехвърлят от един индивид в друг от същия вид, организмът се съпротивлява на това и трансплантацията може да бъде отхвърлена. Най-честата причина е защитата срещу клетки на друг организъм. Когато клетките се отстранят, остава тъкан, която не съдържа клетъчни ядра. При такива условия тялото е по-способно да приеме трансплантацията. Този проект е във финалната си фаза и следва да защитим резултатите през следващата година.
Понастоящем имаме най-много наранявания от домакинствата - попарвания по време на готвене, изгаряния на пламък по време на подгряване, скара, непрофесионално боравене с огън, фойерверки и радиатори.
Какво ще бъде специфичното значение на това изследване за практиката?
У нас безклетъчната дерма се използва главно за възстановяване на белези. В някои части на тялото - например над ставите, на дланите, накратко, в слабо напрегнати области, тънката кожа, с която покриваме изгаряния, не може да устои. На тези места се образуват рани. Тънкият слой трябва да бъде заменен с по-дебел, който има по-добра механична устойчивост. Това се осигурява от безклетъчната дерма. В допълнение към изгарянията, той се използва и в пластичната хирургия. Така че това ще бъде важна стъпка за клиничната практика.
Какво виждате като най-голямото предимство при лечението на изгаряния в близко бъдеще?
Опитваме се да използваме всички прогресивни процедури, които можем да си позволим в тази област. Един от най-новите методи е новият начин за премахване на мъртвата кожа. Като стандарт тази кожа се отстранява хирургично - рязко се отрязва. Това изисква операция, при която има относително голяма загуба на кръв и отстраняване на голямо количество жизнеспособна тъкан. С просто око не може да се види точно в детайли, което е частично жизнеспособно и не. Наскоро е разработен ензим, който разтваря мъртвите тъкани. Този процес е сравнително бърз - отнема около 4 часа. Ензимът не уврежда жизнеспособните тъкани. Така че е много по-точно от хирургичното отстраняване. Недостатъкът е финансовата сложност. Ензимът е одобрен като лекарство в Европейския съюз. У нас две от три здравноосигурителни компании също изразиха интерес към възстановяване на това лечение в посочени случаи. Разбира се, само част от нашето лечение ни позволява да спасим една операция, а именно отстраняване на мъртва тъкан.
Ензимната терапия вече се използва на практика?
Отчасти да. Понастоящем тази процедура е разрешена само за възрастни пациенти. Ние обаче участваме и в клинично проучване, насочено към употреба при деца. В групата на педиатричните пациенти това лечение може да бъде значителна стъпка напред, тъй като естетическите резултати от лечението са много по-благоприятни, отколкото при хирургично отстраняване на изгорена тъкан. Досега използвахме този метод при едно дете и резултатът беше много добър. В момента чакаме друг случай, в който ще можем да използваме процедурата. Но разбира се, ние не очакваме с нетърпение този пациент, защото той трябва да изгори, за да стигне до нас. Но ако се случи нещо подобно, ние сме готови да му помогнем по този начин.
Също така използвате amnion във вашите процедури?
Amnion не се използва при обширни изгаряния. Използва се като носител за отглеждане на кожни клетки в лабораторията. Това е тънка заготовка, съставена от 4 до 6 слоя клетки. Толкова е тънък, че дори не можете да го държите в ръката си. На нашето работно място ние подготвяме амниотични мембрани, особено за офталмолози, които ги използват за лечение на роговицата - за язви, дълбоки драскотини и други подобни. В този случай амнионът е много добър, защото предпазва окото и му позволява да образува нов слой здрави клетки под защитна обвивка. След заздравяването на окото амнионът се отстранява. Amnion съдържа различни растежни фактори, които ускоряват заздравяването и насърчават разпространението на собствените си клетки. Следователно може да се използва и за лечение на хронични рани.
Така че като част от интердисциплинарното сътрудничество, вие също подготвяте материали за други специалисти в тъканната банка.?
В тъканната банка подготвяме сърдечни клапи и големи съдове от починали донори за детския кардио център. За съжаление децата също трябва да бъдат донори. Така че, когато детето умре от други причини, но сърцето му е здраво, можем да го използваме, за да спасим живота на деца, които имат вродени сърдечни дефекти.
Виждате бъдещето на подмяната на кожата в 3D принтери, които ще печатат биосинтетични тъкани?
Тези устройства принадлежат към нови биотехнологии, които също включват област на дейност, наречена тъканно инженерство. Използват се естествени и синтетично приготвени биоматериали, от които се образуват триизмерни матрици, които имитират състава на определени човешки тъкани. В бъдеще те може да могат да подражават на цели тела. Крайната цел на тъканното инженерство е да създаде тъкани в лабораторията, които да заменят тези тъкани и органи, които в момента се получават от донори. Това са предимно кожа, кости, черен дроб, панкреас и други подобни.
Как се справя Словакия по отношение на клиничните изпитвания за лечение в областта на изгарянията? Вие си сътрудничите с чужди страни?
Направихме проучване за ефективността на анти-инфекциозни средства, които се използват директно върху рани. Той донесе относително добри резултати. Участваме в проекти на Международната агенция за атомна енергия със седалище във Виена, в които изследваме използването на радиоактивно излъчване за повишаване на безопасността на трансплантациите на кожа. Те се облъчват или от гама лъчение, т.е. твърдо излъчване, или от ускорени електрони. В Словакия нямаме устройство за гама-лъчи. Когато искахме да го използваме, трябваше да транспортираме материала до Виена или Бърно. Преди няколко години в Тренчин беше създаден център с линеен ускорител на електроните. Следователно можем да използваме електронно облъчване и в Словакия. Целта на облъчването е да стерилизира кожни протези, тъй като радиацията абсолютно убива бактериите.
През 1997 г. работихте 6 седмици като стаж в Международната агенция за атомна енергия със седалище Виена като технически служител. Какво направихте на тази позиция?
Тази агенция проверява всичко, което има нещо общо с радиацията. Той обхваща и сектора на човешкото здраве. Този раздел се фокусира върху лъчевата терапия, която се използва в онкологията за лечение на злокачествени заболявания. Освен това той се фокусира върху използването на радиоактивно излъчване за стерилизация на биологични материали. Работих в последната спомената част. Агенцията подкрепя по-слабо развитите страни, където тези трансплантации не могат да бъдат подготвени със скъпи и взискателни технологии. Облъчването не е толкова скъпо, затова се използва вместо онези взискателни процедури. Като експерт бях изпратен в различни области от Централна Америка, през Южна Америка до Азия. В тези области са създадени тъканни банки и аз съм помогнал за тяхното създаване.
И така, когато се сравняваме в областта на лечението на изгаряния с чужбина, как се справяме?
В областта на лечението на изгаряния със сигурност сме сравними със световното ниво. Ние сме сред най-добрите в света по отношение на грижите за пациентите и резултатите от лечението на изгаряния. Нашата работа е известна не само в Европа, но и в света, защото ходим на световни събития с лекции, които се радват на голямо професионално внимание и признание.