Препоръчайте документи
МЕДИЦИНА ЗА ПРАКТИКА
www.solen.cz ISBN 978-80-87327-04-3
Pain Med. Pro Praxi 2009; 6 (допълнение А)
MUDr. Марек Хакл, д-р. Център за лечение на болка, ARK, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, 656 91 Бърно [имейл защитен]
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
Pain Med. Pro Praxi 2009; 6 (доп. А) Публикувано като допълнение към списанието Medicína pro praxi Списанието е извадено в Bibliographia Medica Čechoslovaca
Изготвено от SOLEN, s. r. о., издател на списанието Medicína pro praxi Адрес на редактора: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz, e-mail: [имейл защитен] Отговорен редактор: Mgr. Hana Reichelová, [имейл защитен] Графичен дизайн и набор: DTP Solen, [имейл защитен] Отдел продажби: Michaela Königová, [имейл защитен] Издателят не носи отговорност за данни и мнения на автори на отделни статии или реклами. Възпроизвеждането на съдържанието е разрешено с прякото съгласие на редакторите. ISBN 978-80-87327-04-3
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
Marek Hakl Въведение
проф. MUDr. Милослав Krsiak, д-р. Напредък във фармакотерапията на болката
MUDr. Нови виждания за дългосрочното лечение с опиоиди
MUDr. Марек Хакл, д-р, д-р Радован Hřib Фармакологично лечение на хронична нетуморна болка
MUDr. Ingrid Niedermayerová Фармакологично лечение на мигрена и главоболие при напрежение
MUDr. Ingrid Niedermayerová Хронично ежедневно главоболие, диагностика и лечение
проф. MUDr. Карел Павелка, д-р. Нови перспективи за лечение на хиперурикемия и подагра
MUDr. Dana Vondráčková Лечение на хронична болка с помощта на опиоидни пластири
MUDr. Dana Vondráčková Невропатична болка и нейното лечение при пациенти с рак
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
Напредък във фармакотерапията на болката Документът обръща внимание на възможностите за подобрения във фармакотерапията на болката, като прави най-добрите насоки и препоръки за лечение на болка, разработени в Чешката република и в чужбина през последните няколко години. Дадени са коментари и връзки към няколко насоки, достъпни в пълен размер в Интернет: насоки за фармакотерапия на остра болка, хронична болка без рак, болка при рак, главоболие, болка след операцията, препоръки на EULAR за лечение на остеоартрит и EFNS насоки относно фармакологичното лечение на невропатична болка. Накратко се споменават нови аналгетици, въведени в Чешката република наскоро. Втората част на статията разглежда рисковете от фармакотерапия на болка по отношение на възмутените констатации за рисковете при лечението с нестероидни противовъзпалителни лекарства, опиоиди, парацетамол
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
и дипирон. Дадени са връзки към изявлението на Американската сърдечна асоциация относно употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства и към някои документи на IASP относно ефектите и употребата на опиоидни аналгетици. Ключови думи: фармакотерапия на болка, насоки, препоръки, аналгетици, нежелани реакции. Med. Pro Praxi 2009; 6 (допълнение А): A6 - A14
През последните години не се постига напредък във фармакотерапията на болката, но на по-малки стъпки, като например разработване на препоръчани практики за фармакотерапия на болката, научаване как леко да се увеличи ефективността или намаляване на риска от фармакотерапия на болката, въвеждане на нови лекарства с някои ползи (по-дълъг ефект по-лесен за нанасяне, по-евтин) и т.н.). Ако можем да използваме тези възможности, можем да постигнем значително подобрение във фармакотерапията на болката с тези стъпки. Целта на тази прегледна работа е да насочи вниманието към някои от тези възможности.
Фармакотерапия на остра болка Препоръчаната процедура за фармакотерапия на остра болка (13) може лесно да бъде намерена на уебсайта на Обществото по обща медицина на Чешката медицинска асоциация JEP (www.svl.cz). Тази процедура се основава главно на резултатите от независими мета-анализи на ефективността на аналгетиците при остра болка от гледна точка на доказателствената медицина (от Оксфордската лига на аналгетиците - (1)). Оксфордската лига на аналгетиците предполага, че нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), комбинациите от парацетамол с високи (но все пак приемливи) опиоиди и метамизол имат най-голяма вероятност за аналгетичен ефект при остра болка в допълнение към силните опиоиди ( напр. морфин) (Фигура 1).). Само парацетамол потиска остро
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
Фигура 1. Ефикасност на аналгетиците при остра болка според аналгетиците от Оксфордската лига метамизол 500 диклофенак 50 ибупрофен 400
парацетамол 650 + трамадол 75 парацетамол 600 + кодеин 60
парацетамол 600/650 трамадол 75 плацебо кодеин 60 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% процент от пациентите с поне 50% облекчаване на острата болка
мускулни релаксанти. Те обаче трябва да се прилагат само за кратко и в индивидуално достатъчна доза (поради значителни разлики в наличността след перорално приложение, напр. За толперизон, мефеноксалон). Изгодно е да се използва тетразепам, който има почти 100% бионаличност и дълъг полуживот (13-45 часа), така че е възможно да се прилагат 1-2 таблетки с максимум на вечер. Централните мускулни релаксанти често имат седативен ефект, само след като сънливостта на тиоколхикозидите е рядка. В случай на много силна остра болка в гърба е възможна инфузионна терапия или силни опиоиди. Други често срещани болки са болки в ставите при остеоартрит. Според EULAR (18) парацетамолът е първият избор на лекарството при остеоартрит. Ако успее (което е около 40% от пациентите), може да се дава дълго време. В случай на отказ
парацетамолът преминава към по-ниски и, в зависимост от развитието, по-високи дози НСПВС (освен ако не е противопоказан, особено при стомашно-чревни и сърдечно-съдови рискове). Обикновено се предпочитат НСПВС с кратък полуживот, а в случай на продължителна и нощна болка се предпочитат НСПВС с по-дълъг полуживот. Както се препоръчва от EMEA, НСПВС трябва да се прилагат във възможно най-ниската доза за възможно най-кратко време. НСПВС и парацетамол също могат да се комбинират. В случай на недостатъчно действие на парацетамол или NSA, или тяхната комбинация, е възможно да се прилагат опиоиди (18). Въпросът за диагностиката и терапията на главоболието се разглежда в наскоро разработена препоръчителна процедура (15), която може да бъде намерена на уебсайта на Обществото по обща медицина на Чешката медицинска асоциация JEP (www.svl.cz). Въз основа на резултатите от мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
парацетамол с опиоиди е един от най-често предписваните аналгетици в САЩ. У нас те са Пепеляшка сред аналгетиците, за което допринася постоянството на нашите органи за категоризация на наркотиците в негативно отношение към възстановяването на разходите за този вид лекарства. Резултатът е по-висока консумация на по-рискови НСПВС в Чешката република, което е нежелателно, особено за хора над 65-годишна възраст. Нов инжекционен аналгетик с добър аналгетичен ефект и много добра поносимост е инжекционният парацетамол (Perfalgan) за интравенозна инфузия (1 g за dosi с тегло над 33 kg, 0,5 g за dosi с тегло 10-33 kg). Поради своята ефективност и особено нежност, той е особено изгоден при следоперативна болка. Инжекционният парацетамол вече е често срещан инжекционен аналгетик за следоперативна болка в някои страни (Белгия, Франция, Португалия, Швейцария и другаде).
Фармакотерапия на хронична нетуморна болка Препоръчителната процедура за фармакотерапия на хронична нетуморна болка (12) може да бъде получена и на уебсайта на Обществото по обща медицина на Чешката медицинска асоциация JEP (www.svl.cz). Процедурата за използване на опиоиди при хронична нетуморна болка е разгледана по-подробно в тази препоръчителна процедура. Хроничната болка е често срещана. Според скорошно мащабно проучване сред 15 000 респонденти в 15 европейски държави, хронична болка (6 месеца или повече) се е появила при около 19% от европейците (6). В Чешката република, според предишно проучване, хронична болка (с продължителност повече от 3 месеца) се наблюдава при 36% от 324 респонденти (14). Специален и бързо развиващ се въпрос (както в основните изследвания, така и в клиничната терапия) е фармакотерапията на невропатичната
болка. Тук се използват някои по-стари и по-нови антидепресанти (напр. Амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин) или антиепилептици (напр. Карбамазепин, габапентин, прегабалин). По-подробна оценка на напредъка във фармакотерапията на невропатичната болка може да се намери напр. в препоръчаната процедура за EFNS (Европейска федерация на неврологичните общества - (5)). Опиоидните аналгетици понякога могат да се използват при невропатична болка, както се вижда от резултатите от мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания. Нови лекарства за хронична нетуморна болка: през последните години благоприятният ефект на новото антиепилептично лекарство прегабалин и антидепресантите дулоксетин и венлафаксин е демонстриран за невропатична болка, особено диабетна невропатия. Тези лекарства вече се предлагат и на пазара у нас (Lyrica и напр. Cymbalta, Effectin). Появили са се и други опиоидни аналгетици с удължен ефект, напр. трамадол, действащ 24 часа (Noax Uno) и няколко нови мощни опиоидни аналгетици, подходящи за лечение на хронична болка (вижте по-долу за фармакотерапия на ракова болка).
Фармакотерапия на ракова болка Препоръчителната процедура за фармакотерапия на хронична туморна болка (25) се основава на класификацията на СЗО на три нива на аналгетици, която препоръчва използването на неопиоидни аналгетици при лека болка, добавяне на слаби опиоиди при умерена болка и преминаване към тежки опиоиди при силна болка. Въпреки това, според Оксфордската лига на аналгетиците, слабите опиоиди имат значително по-малка вероятност да имат аналгетичен ефект, отколкото не-опиоидните НСПВС. Преход от неопиоидни аналгетици (1-во ниво на стълбата) към
Рискове от аналгетици Рискове от нестероидни противовъзпалителни средства Рискът от стомашно-чревни странични ефекти на НСПВС е общоизвестен. Проучвания при хиляди пациенти показват, че рискът от стомашно-чревно кървене след НСПВС се увеличава
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
явление - сенсибилизация и хипералгезия. Хипералгезията се среща главно при някои неизлечимо болни пациенти и има характер на невропатична болка. Препоръчително е да намалите дозата на опиоидите, да завъртите опиоида или да приложите субанестетична доза кетамин (3, 24).
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
след НСПВС, но също и след продължителна употреба на големи количества парацетамол (7).
Рискове от метамизол Рискът от агранулоцитоза след метанизол понякога изглежда надценен (в някои страни метамизолът не се използва поради това, в други метамизолът е основният неопиоиден аналгетик). Много рядка агранулоцитоза (максимум около 1 поява на няколко хиляди предписания, а по-скоро до няколко десетки хиляди предписания) след метамизол е обратим (при условие че бъде открит и лекуван навреме - най-честите клинични симптоми са треска и фарингит). Оценява се, че рискът от смърт поради сериозни нежелани реакции е също толкова нисък за метацетола, колкото за парацетамола (20-25 смъртни случая при 100 милиона изложени индивиди) и около 20 пъти по-нисък от този за диклофенак (2). Независимо от това, метамизолът не трябва да бъде аналгетик от първа линия. Статията е изготвена с подкрепата на изследователския проект MSM0021620816
Литература 1. Оксфордска таблица на аналгетиците при остра болка. [on line] 2008. Достъпно от WWW: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html. 2. Andrade SE, Martinez C, Walker AM. Сравнителна оценка на безопасността на ненаркотичните аналгетици. Вестник по клинична епидемиология 1998; 51: 1357–1365. 3. Angst MS, Clark JD. Опиоидно индуцирана хипералгезия - качествен систематичен преглед. Анестезиология 2006; 104: 570–587. 4. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA. Употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства актуализация за клиницистите - Научно изявление на Американската асоциация по сърце. Тираж 2007; 115: 1634–1642 Достъпно и на WWW: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/115/12/1634. 5. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS насоки за
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
Х-2 инхибитори парекоксиб и валдекоксиб след сърдечна операция. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1081–1091. 18. Павелка К. Лечение на болка при остеоартрит. Болка 2006; 9:20. Препоръчителната процедура на EULAR е достъпна на WWW: http: // ard. bmj.com/cgi/content/full/64/5/669. 19. Прескот LF. Парацетамол, алкохол и черния дроб. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000; 49: 291–301. 20. Rokyta R. Болки в гърба. Плзен: Адела - графично студио 2008. в печат. 21. Seager JM, Hawkey CJ. ABC на горната част на стомашно-чревния тракт - Лошо храносмилане и нестероидни противовъзпалителни лекарства. British Medical Journal 2001; 323: 1236–1239. 22. Seifert B, Dítě P, Bureš J, Pavelka K, Forejtová Š, Hep A, Jirásek V, Koudelka T, Lukáš K, Štolfa J, Vencovský J, Vojtíšková J. Рискове и предотвратяване на странични ефекти на нестероидни антифлогистични средства и ацетилсалицилова киселина . Препоръки за интердисциплинарен консенсус за общопрактикуващите лекари. Практика. Лекарството. 2006; 86: 38–42. 23. Ševčík P, Málek J, Bejšovec D, Gabrhelík T, Křikava I, Lejčko J, Mach D, Mixa V, Vojtíšková M. Лечение на остра следоперативна болка. Препоръчителна процедура. 2008 г. Достъпно от WWW: http: // www. pain.cz/file-content/Bolest_CSARIM_130308_1_.pdf. 24. Слама О. Облекчаване на болката при умиращи пациенти. Ферма Клин Фармакол 2007; 21: 59–61.
25. Sláma O, Vorlíček J, Ševčík P, Hakl M, Doležal T. Фармакотерапия на хронична туморна болка. Препоръчителна процедура 2004. Достъпно от WWW: http://www.svl.cz/Files/nastenka/ page_4766/Version1/Pharmacotherapy-pain.pdf. 26. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, Colonese CR, Colucci SV, Stewart PW, Harris SC. Повишаване на аминотрансферазата при здрави възрастни, получаващи 4 грама ацетаминофен дневно - рандомизирано контролирано проучване. Jama-Journal на Американската медицинска асоциация 2006; 296: 87–93.
проф. MUDr. Милослав Krsiak, д-р. Катедра по фармакология, 3-ти Медицински факултет, Карлов университет Руска 87, 100 34 Прага 10 [имейл защитен]
Лекарство за практика 2009; 6 (доп. А) | www.medicinapropraxi.cz
Нови мнения за дългосрочно лечение с опиоиди MUDr. Център за лечение и изследване на болезнени състояния на Jiří Kozák към Клиниката за рехабилитация на 2-ри медицински факултет на Университета на Карл и Университетската болница Motol, Прага През последните години в развитите страни се засилват усилията за създаване на стандартизирани процедури за лечение с опиоиди. Същата тенденция се насърчава и в нашата република. Пробивът в начина на прилагане на опиоидите беше консенсусът във Франкфурт, който се състоя още през 1998 г. Опиоидите са сред мощните лекарства за лечение на най-сериозните заболявания и тежки болезнени състояния, въпреки че тяхното детайлно използване в често срещани и по-малко стандартни ситуации не винаги е правилно. В следващия текст ние очертаваме основните термини и правила за употребата на опиоиди, независимо от етиологията на заболяването. Ключови думи: опиоиди, пробивна болка, инцидентна болка, ноцицептивна болка, невропатична болка, класиране на болкоуспокояващите.
Последни възгледи за дългосрочната опиоидна терапия През последните години в развитите страни се засилват усилията за създаване на стандартизирани процедури в опиоидната терапия. Подобна тенденция се насърчава в Чешката република. Пробив в прилагането на опиоиди е консенсусът във Франкфурт, който се състоя през 1998 г. Опиоидите са мощни лекарства, предназначени за лечение на най-сериозните заболявания и синдромите на болката, но тяхното детайлно използване в общи, както и по-малко стандартни ситуации не винаги е винаги правилно. Настоящият доклад очертава основните термини и принципи на употребата на опиоиди, независимо от етиологията на заболяването. Ключови думи: опиоиди, пробивна болка, случайна болка, ноцицептивна болка, невропатична болка, аналгетична стълба на СЗО. Med. Pro Praxi 2009; 6 (доп. А): A15 - A24
Списък на съкращенията GIT - стомашно-чревен тракт IASP - Международна асоциация за изследване на болката
NSA - нестероидни антиревматични лекарства OTFC - орален трансмукозанов фентанил цитрат СЗО - Световната здравна организация TTS - трансдермална терапевтична система
www.medicinapropraxi.cz | 2009; 6 (доп. А) | Лекарство за практика
Таблица 1. Класиране на болкоуспокояващите СЗО III. степен - силна болка II. степен - умерена болка I. степен - лека болка Неопиоиден аналгетик
Слаби опиоиди + неопиоиден аналгетик
Силни опиоиди ± неопиоиден аналгетик
± ко-аналгетици и спомагателни лекарства
СЗО - Световната здравна организация
Обща схема на фармакотерапия на болката съгласно Методическите насоки на фармакотерапията на болката (3) Класическото и вече установено ръководство за фармакотерапия на болката е тристепенната класификация на СЗО за болка при рак. Според класирането на СЗО в три стъпки се препоръчва да започнете с неопиоидни аналгетици (стъпка 1 или стъпка) за лека болка. Ако това не е достатъчно (умерена болка), трябва да се добавят слаби опиоидни аналгетици (стъпка 2, степен), а ако това не е достатъчно (силна болка), слабите опиоиди трябва да се заменят със силни опиоиди (стъпка 3, степен). Освен това приложението на т.нар адювантни аналгетици (ко-аналгетици), които могат да облекчат някои видове болка и адюванти, предназначени за лечение на страничните ефекти на аналгетиците. Класацията на СЗО е предназначена за хронична терапия на ракова болка, където процедурата е "отдолу нагоре", т.е. от по-слаби аналгетици към по-силни. За разлика от това при остра болка се прилага процедурата „отгоре надолу“, т.е. първоначално се предпочитат по-силни и по-бързодействащи фармакотерапии. В допълнение, класирането на СЗО често създава впечатлението, че слабите опиоиди са аналгетично по-силни от неопиоидните аналгетици, което при остра болка не е потвърдено (всъщност опровергано) от мета-анализи на множество клинични проучвания (вж. По-долу) (3, 10 ).