Текущ поглед върху хирургичното лечение на рак на гърдата
Текущо разбиране за хирургично лечение на карцином на гърдата
Peter CHVALNÝ, Martin SABOL, Róbert DONÁT, Daniel DYTTERT, Ján MALINA, Daniel ŠIŠKA
Ракът на гърдата се счита за най-често срещаното злокачествено заболяване при жените в целия свят. Честотата се увеличава с 1-2% всяка година (17). Непрекъснато нарастващата тенденция на рак на гърдата се дължи отчасти на въвеждането на скринингова мамография, но и на реалното нарастване на това заболяване. В Словашката република броят на новодиагностицираните ракови заболявания на гърдата се е удвоил през последните 20 години. През 2006 г. в Словакия са диагностицирани 2264 нови случая: 81,6/100 000 при жените и 1,1/100 000 при мъжете (9). По отношение на честотата ние се нареждаме сред страните със средна честота (16).
През 2006 г. 102 случая на карциноми са докладвани in situ. Стандартизираната честота на дуктален карцином in situ (DCIS) според Националния регистър за рака на Словашката република през 2006 г. е 2,6/100 000 жени. От общия брой на всички злокачествени заболявания на гърдата, DCIS представлява 4,5% (9). По-висок дял от карциноми in situ може да се очаква в нашите условия само в далечно бъдеще, след въвеждането на скрининг за тумори на това място (15).
Пробив в хирургичното лечение на рак на гърдата бяха r. 1985–1990, когато Националният институт по рака препоръчва операция за опазване на гърдата като оптимално лечение за повечето жени с ранен рак (12). Понастоящем в Европа и Северна Америка 70-80% от жените с I и II стадий на рак на гърдата са показани за този вид операция. Терапията на рака на гърдата е мултимодална, но хирургичното лечение е доминиращо в ранните етапи. Степента на операцията определя стадия на заболяването, клиничните и хистопатологичните находки. Целта е радикално отстраняване на първичния тумор и при инвазивни форми, обхватът на операцията се допълва от изпълнение на низходящите аксиларни възли.
Операция за опазване на гърдата
Тъй като тъканите на гърдата не са морфологично разделени на отделни сегменти, липсата на единна номенклатура отразява неясното анатомично определение на тези процедури. Термини като лумпектомия, тилектомия, сегментарна резекция, частична мастектомия, квадрантектомия, широка ексцизия и др. те изразяват премахването на тумора само със сигурен ръб на здрава тъкан. Целта на лечението е да се запази цялата гърда с приемлив козметичен резултат.
С развитието на мултимодалната терапия обхватът на индикационния спектър постепенно се променя, което се разширява в полза на тези процедури. Понастоящем противопоказанията вече не са представени от централно локализирани тумори, инвазивен лобуларен карцином, множество тумори в рамките на един сегмент (мултифокални), m. Paget или повърхностен карцином с локална инвазия на кожната покривка. При тумори с добър клиничен отговор след индукционно системно лечение изпълнението на такива процедури е еднакво приемливо.
Противопоказанията за ограничена ефективност при инвазивни ракови заболявания са:
• възпалителен рак на гърдата,
• предишна лъчетерапия (RAT) на засегнатата гърда,
• положителен марж на резекция;
• локален рецидив след предишно ограничено упражнение,
• тумор по-голям от 5 см, респ. голям тумор в малката гърда,
• много голяма гърда, причиняваща затруднения в адювантната локална RAT,
• колагеноза и първично белодробно заболяване,
Операциите за опазване на гърдата при неинвазивен дуктален карцином in situ са често обсъждана тема. Актуалността на терапията се подчертава от нарастващата честота на това заболяване във всички възрастови групи, най-вече при жени над 50-годишна възраст. При лечението на дуктален карцином in situ с ограничена производителност се набляга на качеството на първата ексцизия и на достатъчно свободни граници на резекция (10). Противопоказания са:
• туморна лезия над 4,0 cm,
• невъзможност за поддържане на отрицателен марж на резекция,
Типична характеристика на рецидивиращия дуктален карцином in situ е, че в 30-50% от случаите локалният рецидив на заболяването протича не като дуктален карцином in situ, а под формата на инвазивен карцином. Въпросът дали да се разреши подобно състояние чрез възможна резекция или недвусмислена мастектомия „спасяване“ има своите поддръжници и противници (3). На нашето работно място в повечето случаи предпочитаме мастектомия с биопсия на сентинелен възел. Извършваме отстраняване на рецидивите чрез местни резултати въз основа на индивидуално съображение, респ. с отрицателно отношение на пациента към мастектомия и с добри възможности за адювантна терапия.
Те представляват отстраняването на цялата млечна жлеза. В зависимост от метода различаваме следните видове мастектомии:
Симплекс мастектомия - проста ампутация на цялата гърда, без аксиларна дисекция. Условието е отстраняване на кожата и централния ареоло-зърнен комплекс (ABK). В допълнение към инвазивните карциноми, той също представлява алтернатива на големи неинвазивни, мултицентрични лезии.
Хигиенната (палиативна) мастектомия е идентична по обхват с симплексната мастектомия. От онкологична гледна точка тя представлява силно палиативна процедура при локално напреднал рак. Това е т.нар Операция "дебулкинг" с цел намаляване на туморната маса и предотвратяване на усложнения - кървене, възпаление, разпространение на тумора в гръдния кош (фиг. 1).
Фигура 1. Хигиенна мастектомия
Фигура 1. Хигиенна мастектомия
Понастоящем модифицираната радикална мастектомия се счита за достатъчно радикална процедура от онкологична гледна точка, дори в напреднали стадии. Това е ампутация на цялата гърда с дисекция на първите два етапа на аксиларните лимфни възли (фиг. 2). Този метод замени досега използваната радикална мастектомия (Haldsted), която от десетилетия е „златен стандарт“ при лечението на рак на гърдата.
Подкожна мастектомия. Показанието обикновено са големи доброкачествени тумори, респ. т.нар гранични тумори с потенциал за злокачествена трансформация (цистосарком филоиди). Някои сайтове го предпочитат като профилактична мастектомия при доказана мутация на гените BRCA1 и BRCA2 в лобуларен in situ карцином. Тъканта на гърдата се отстранява, но кожната покривка, включително централния AB-комплекс, се запазва. Понастоящем разрезът на субмамари се използва по-рядко, тъй като е трудно да се получи достъп до гръдната тъкан в проксималните части, което може да намали необходимата радикалност на процедурата.
Кожната щадяща мастектомия е отстраняване на ареолонеалния комплекс и цялата тъкан на млечната жлеза. Процедурата е коренно подобна на модифицирана радикална мастектомия, но оставя достатъчно кожно покритие. По време на незабавна реконструкция мамопластиката е последвана от имплант или автоложна тъкан под формата на миокутанен лоб. Щадящата кожата мастектомия позволява да се премахне паренхимът на гърдата и след това да се реконструира през малък отвор, създаден от изрязването на ареолата и зърното, оставяйки кожата на гърдата. Показанията за SSM включват мултицентрови дуктални карциноми in situ, Т1-карциноми, локални рецидивиращи карциноми след предходна ограничена операция, профилактични процедури.
Фигура 2. Модифицирана радикална мастектомия
Фигура 2. Модифицирана радикална мастектомия
Ареларен комплекс на зърната, щадящ мастектомия. Изпълнението е подобно, но AB-комплексът на гърдата остава. Показанията са същите като при споменатите щадящи кожата мастектомии. Противопоказанието е m. Paget и възпалителен рак.
Понастоящем няма ясно съгласие в показанията за отделни видове мастектомии. Някои автори предпочитат модифицирана радикална мастектомия или щадяща кожата мастектомия с отстраняване на ареоломиларния комплекс, други предпочитат мастектомия със запазване на ареолата и зърното. По-широкият въпрос за операцията на гърдата включва редица онкопластични операции, техники за реконструкция след мастектомия, покриване на дефектите с плъзгащи се фасцио-кожни лобове, използване на автоложни кожни трансплантации и др., Които обаче надхвърлят тематичната линия на този текст .
Операция на низходящи лимфни възли
Състоянието на аксиларните лимфни възли е най-силният прогностичен фактор при рак на гърдата и основният индикационен критерий за системна терапия. От днешна гледна точка хирургията на регионални възли представлява етапно-прогностично представяне. Въпросът за терапевтичната полза е двусмислен по отношение на системното заболяване. Дискусиите по тази тема се провеждат на две основни нива - влияещи върху степента на локално-регионалните рецидиви и позицията на аксиларната дисекция в общата преживяемост. В клиничната практика се извършват два вида операции на аксиларната лимфна система: биопсия на сентинелен възел и аксиларна дисекция.
Биопсия на Sentinel възел при инвазивен рак
Това е метод, насочен към определяне на стадия на заболяването и същевременно смекчаване на въздействието на негативните последици от аксиларната лимфаденектомия върху пациентите (Фиг. 3, 4).
Фигура 3. Идентифициране на контролния възел от детектора
Фигура 3. Идентификация на контролния възел - детектор
Фигура 4. Идентификация на Sentinel възел с помощта на патент Blau
Фигура 4. Идентификация на контролния възел - Патент Blau
• Т1-инвазивни карциноми на гърдата в ранната фаза на заболяването без клинична и параклинична аксиларна лимфаденопатия,
• мултифокално, респ. мултицентрични лезии.
Клиничните проучвания включват пред- и постсистемна химиотерапия и първични карциноми с размер Т2.
• състояния след обширна операция на гърдата и аксилата,
• положителен аксиларен статус.
Ако екстрааксиларните сентинелни възли се появят на най-често докладваните места (супраклавикуларни, интрамамарни, парастернални), по принцип се препоръчва тяхното отстраняване. Метастатичното засягане на такъв възел не е индикация за по-нататъшна операция, а по-скоро маркер за избора на адювантна терапия.
Биопсия на Sentinel възел при дуктален карцином in situ
Въпреки че дукталният карцином in situ не е типично метастатично заболяване, индикацията за операция на аксиларните лимфни възли все още се обсъжда. За хетерогенна група дуктални карциноми in situ са докладвани няколко рискови фактора, за които се смята, че са свързани с инвазивна трансформация, което води до усилие за подбор на пациенти, подходящи за биопсия на сентинелен възел. Факторите, свързани с висок риск от инвазивност, често включват осезаема резистентност, мамографски открити мултицентрични лезии, хистологично съмнение за микроинвазия, висока ядрена степен, некроза, тип комедия, скрининг интервал от 3 или повече години, свръхекспресия на Her-2/neu. В такива избрани набори се съобщава метастатично участие на контролния възел
Въпреки че понастоящем няма ясен консенсус относно индикацията за биопсия на сентинелен възел при дуктален карцином, този метод обикновено се препоръчва за дуктален карцином in situ със съмнения за признаци на инвазивен преход, при диагностицирането на DCIS с микроинвазия и в случаите на екстензивен дуктален карцином in situ лечение на мастектомия (18). Пациенти с наличие на такъв, респ. няколко предсказващи фактора на инвазивност са показани за биопсия на сентинелен възел въз основа на индивидуално съображение, въпреки по-високото откриване на възлови метастази (8).
Аксиларна дисекция (ALND)
Аксиларната дисекция се дефинира като блокова резекция на аксиларната лимфна тъкан. Основното условие за стадиране на болестта е отстраняването на поне 10 аксиларни лимфни възли от I. и II. под (фиг. 5). Екстентерацията може да се извърши чрез непрекъснат подход, при който тумор на гърдата и в същото време аксиларна тъкан се отстраняват от една секция. Вторият вариант е прекъснат подход с отделни разрези на гърдата и в аксиларната бразда на кожата в долната граница на аксиларната коса. Терапевтичният ефект на аксиларната дисекация е противоречив. При ранен рак на гърдата с отрицателни лимфни възли аксиларната дисекция има минимален ефект върху оцеляването. При големи тумори с множество метастази в аксилата ефектът на аксиларната дисекция върху оцеляването е сходен. Най-голяма полза от аксиларната дисекция се съобщава при пациенти с Т1 тумор и 1-3 метастази в лимфните възли.
Фигура 5. Аксиларна екстентерация
Фигура 5. Аксиларна дисекция на лимфни възли
Факторите, определящи хирургичното лечение на рак на гърдата, са често обсъждана тема. Основните критерии, от които зависи методът и обхватът на операцията, са:
А. Етап на заболяването. Ранните форми на рак на гърдата са показани за първично хирургично лечение, респ. пациенти в 0., I. и II. стадий на заболяването. Избраният метод е ограничена хирургия, при инвазивни форми, използваща биопсия на сентинелен възел. По-високите стадии на рак на гърдата и локално напреднал рак са предимно индикация за неоадювантна терапия и хирургичното лечение се прилага само на втория етап.
Резултатите от предоперативната химиотерапия показват, че значително намаляване на размера на туморите на гърдата се постига при до 60-80% от жените, които по този начин стават кандидати за ограничена операция. Индикацията за даден тип операция е изчезването на кожни отоци, намаляването на тумора до по-малко от 5 см и липсата на мултицентрични лезии в гърдата. Напротив, обширните микрокалцификати, мултицентричността и кожните промени в Peau d´orange са абсолютно противопоказание. Някои сайтове предпочитат да въвеждат контрастни клипове в краищата на тумора, преди да започнат индукционно системно лечение (1). Рентгенова опция. Контролът на размера на тумора преди и след химиотерапията е не само полезен като контролиране на клиничния отговор, но също така допринася за безопасността на извършената операция. Авторите на Anderson Cancer Center съобщават за по-нисък процент на локални рецидиви при пациенти, лекувани по този начин с приложени клипове, отколкото в сравнителната група без клипове (14). Друга възможност е въвеждането на въглеродни частици под формата на 4% и 10% суспензия в маргиналните части на тумора. Отчита се, че процентът на успех при откриване на микрочастици от въглерод е 94%. Не са докладвани алергични реакции (13).
Б. Размер на тумора. Точният размер на тумора на гърдата не е точно определен при избора на консервативна процедура. По принцип се приемат тумори с размер до 5 см, които могат да бъдат разрешени чрез запазване на гърдите, респ. онкопластична хирургия. В това отношение съотношението между размера на тумора и съотношението обем на гърдата е по-важен фактор. Обратният въпрос е представен от малки, респ. непалпаторни лезии, открити чрез съвременни образни методи в субклиничния стадий на заболяването. Операцията се извършва след USG-локализация, респ. след маркиране на нематериалната лезия с метален водач. От по-новите методи, т.нар ROLL и RSL, т.е. хирургично лечение с радиационно насочване. Първият случай включва прилагането на 99Tc-белязан колоид върху непалпируем тумор - радиоуправляема локализация на окултни лезии. Във втория случай локализацията се извършва с помощта на титанови зърна, свързани с йодния изотоп 125I - Радиоуправляема локализация на семената. Това е последвано от динамична лимфосцинтиграфия с индикация за проекцията на лезията върху кожата на гърдата. Хирургът премахва такива маркирани тумори с помощта на преносима гама сонда (20).
В. Качеството на резекционните граници е един от решаващите атрибути за извършване на процедури за запазване на гърдите и в същото време фактор, който значително влияе върху появата на местни и регионални рецидиви (6).
В хирургичните центрове продължава дискусия относно минималния перитуморален праг в здравата тъкан-
nive. Въпреки че основното състояние е само „чиста“ резекционна линия, повечето автори се съгласяват, че минималната граница от тумора е 1-2 mm (7). Няколко рандомизирани проучвания отчитат безопасен свободен марж
2,0 - 5,0 мм. Няма ясна фиксирана граница. С увеличаването на разстоянието безопасността на операцията се увеличава, честотата на локални рецидиви намалява, но в същото време резултатът се влошава.
Г. Възрастта на пациента не е противопоказание за ограничено представяне. Независимо от това, ракът на гърдата при жени в по-млада възраст (до 35 години) показва по-агресивно поведение и има потенциал за бързи метастази. Дългосрочната прогноза на заболяването е неблагоприятна. Възрастта сама по себе си е независим фактор за продължителността на оцеляването. Младата възраст е свързана с неблагоприятно протичане на заболяването поради по-агресивни туморни характеристики, като при по-възрастни жени (лимфо-ангиоинвазия, висока хистологична степен, некроза, обширен интрадуктен компонент, ниска експресия на хормонални рецептори, размер на тумора, участие на аксиларните лимфни възли ). По-лошата прогноза за млади жени не е свързана със степента на операцията. Повечето проучвания показват едно и също време за оцеляване след операция за запазване на гърдата и след мастектомия (5).
Д. Времето на операция „синхронизиране“ по отношение на менструалния цикъл не е често обсъждана тема в литературата. До 30% влошаване на преживяемостта е съобщено при жени в пременопауза след модифицирана радикална мастектомия, извършена в пролиферативната фаза на цикъла. Няколко проучвания показват, че пациентите в пременопауза, оперирани за рак на гърдата в лутеалната фаза на менструалния цикъл, имат статистически по-нисък риск от рецидив на заболяването и по-голяма обща преживяемост от оперираните във фоликуларната фаза. Необходими са обаче проспективни анализи на пациенти, оперирани на различни етапи от менструалния цикъл и с по-големи досиета за по-широки заключения относно времето на хирургичното лечение (2).
През последните две десетилетия сме свидетели на намалена радикалност на хирургичните процедури не само на самата млечна жлеза, но и на аксиларната лимфна тъкан. Операциите за запазване на гърдата и онкопластичните операции са особено предпочитани. За ранните форми на рак на гърдата биопсията на сентинелен възел е избраният метод. От една страна, терапията на рака на гърдата е мултимодална с цел да се стандартизират терапевтичните процедури. От друга страна се взема предвид индивидуалният подход и лечението е „специално пригодено“ за пациентите. Обхватът на процедурата се определя от клиничните и хистопатологичните находки, като се вземат предвид желанията на пациента. Качествено хирургично лечение може да се осигури на работното място с цялостно техническо оборудване във връзка с диагностика и патология. Пациентите трябва да бъдат лекувани хирургично в центрове, където се извършват поне 50 (или 100) операции годишно (5).