Медицински хоризонт 7-8/2011

Медицински хоризонт 7-8/2011

Медицински хоризонт

Съдържание на списанието Lekársky obzor 7-8/2011

Редакционна
Мирослав ШАШИНКА, Щефан ХРУШОВСКИ: Напредък в терапията 283

Оригинална творба
Marta BABÁLOVÁ, Jana Blahová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, sen., Petr JežeK: Мобилизиране на трансфера на резистентност към имипенем и флуорохинолони в бактериални щамове от голяма регионална болнична болница (на английски) 284
Павел ШИМКОВИЧ, Петър ФИЛАН, Мирослав КИЛИАН, Иля ЧАНДОГА, Силвия ВАЙЧИКОВА: Използването на вакуумно запечатване при лечението на отворени фрактури на предната част на крака/Вакуумно асистирано затваряне при лечение на открити фрактури на подбедрицата 287

Напредък в терапията

В медицината многократно се появяват вълни от революционни промени - период на непрекъснат балансиран напредък внезапно се заменя с цунами - наводнения от нови открития. Изглежда, че подобно цунами се е случило в съвременната медицина в областта на терапията. Всеки ден експерименталните и клинични изследвания ни заливат с повече или по-малко доказани нови знания за неизвестни досега лекарства, за нови терапевтични процедури, за фундаментални промени в лечението на отдавна известни заболявания. Затова в редакцията на „Медицински хоризонт“ решихме да посветим този двоен брой на напредъка в терапията, но бързо разбрахме, че сме плели камшик. В края на краищата, опитайте се да покажете медицинска област, в която не е постигнат значителен напредък през последните години, в която не са се появили нови лекарства и нови лечения. И така, какъв ключ да използвам за избор на статии? Обърнахме се към най-добрите експерти в отделни медицински отдели, особено тези, които имат положителен опит в следдипломното образование и следователно имат тясна връзка с нуждите на практическата медицина. Оставихме избора на конкретни теми в тяхната област на тях и смятаме, че това не е лош подход.

Този номер е уникален по още един начин. Както е посочено в Насоките и в уводната статия на тази година, решихме да публикуваме оригиналните произведения и на английски език, за да разширим допълнително и да направим нашето списание по-видимо в международен план и тези произведения ще имат предимство при публикуването. Днес ви представяме първата оригинална творба на английски език и се радваме, че е от писалката на екипа на Dr. Бабалова и док. Bláhová, екип, който има много първи в изследването на катастрофалното нарастване на антибиотичната резистентност и който редовно ни информира за този проблем. Сериозността на въпроса гарантира, че публикацията със сигурност ще бъде цитирана многократно в световната литература. На този важен въпрос е посветена и ясна статия от авторите, която ни обяснява механизмите на нарастване на бактериалната резистентност и предизвиква в нашето подсъзнание тъжния въпрос: къде ще доведе? Утре не ям ключ по погрешка и нито един антибиотик няма да ме спаси?

Както в областта на интернистиката, така и при хирургичните се появява експлозия от нови терапевтични процедури. От този брой представяме 2 оригинални творби - за вакуумно запечатване и хубав пример за напредък в хирургията и УНГ, атрактивно документирана статия от док. Тя говореше за коригираща септоринопластика. Тези демонстрации ни вълнуват всички.

Тази година посветихме номер 6 на напредъка в лечението на ревматични заболявания. Интересува всеки лекар и затова с радост приветствахме обобщената статия на проф. Ровенски за принципно нови, наистина революционни подходи в терапията - за биологичното лечение на ревматични заболявания. Това стана възможно благодарение на нови открития в имунологията - особено изясняването на молекулярните механизми на действие на цитокините. Това е илюстративен пример за тясната връзка между теоретичните изследвания и практическото приложение на резултатите от тях в практическата медицина.

Всеки читател ще бъде развълнуван от илюстративната и свръхмодерна статия на екипа на проф. Чернака за напредъка в лечението в офталмологията. Досега сме виждали тази област само като пионер в използването на лазерна терапия, но авторите ни убеждават, че е постигнат напредък в лечението на повечето очни заболявания. Съществуват редица нови терапевтични подходи в нефрологията. Избрахме все още актуалния проблем с хепатореналния синдром, по който се опитахме да покажем, че дори вчера една напълно фатална болест има ясни перспективи за успешно лечение днес.

Статини, атеросклероза, хранене, липиди - това са най-актуалните проблеми на днешната медицина и следователно изчерпателна статия от док. Каяб с поток от нови знания със сигурност ще бъде приветстван от всеки читател. Педиатрията има редица изцяло нови терапевтични подходи, въпреки че това е една от областите на медицината, които, предполагам, се борят най-много с икономическата политика на фармацевтичните компании. Не си струва да се правят клинични изпитвания за ефикасност при деца, защото те плащат - малки дози, малки печалби и разходите за клинични изпитвания няма да бъдат възстановени. Наследствените метаболитни нарушения са пример за промени в терапевтичните процедури, а при фенилкетонурия това е ясно демонстрирано от екипа на док. Инат. Доскоро тази група заболявания се интересуваше само от педиатри („защото пациентите им ще умрат в детството“), днес те също са ежедневен сандвич в медицината за възрастни.

Статия от Dr. Похвално и съдействащо. той съчетава напредъка в гинекологията, онкологията и хирургията и е пример за преплитането на различни области на съвременната медицина. И накрая - за пациента са важни не само ефективността на лекарствата, но и техните странични ефекти. И те имат същата класика, но и най-новите лекарства, като екипа на док. Bátovského на инхибиторите на TNF-?.

Уважаеми читатели, със сигурност бихме могли да имаме редица други възможни статии за напредъка в терапията, за съжаление обхватът на списанието Lekársky obzor ни ограничава, ние не сме книга. Въпреки това се надяваме, че поне частично сме постигнали целта в заглавието на тази статия и списание и че представеният тук напредък в терапията ще ви донесе полезни нови знания, които ще използвате в ежедневната си работа.

Напредък в лечението

Проф. MUDr. Мирослав Сасинка, д-р, проф. MUDr. Štefan Hrušovský, PhD, Dr.SVS

Използване на метода на вакуумно запечатване при лечение на отворени фрактури на предмишницата

Използване на метода на вакуумно запечатване при лечение на отворени фрактури на предмишницата

Затваряне с помощта на вакуум при лечението на отворени фрактури на подбедрицата

Павел ШИМКОВИЧ, Петър ФИЛАН, Мирослав КИЛИАН, Иля ЧАНДОГА, Силвия ВАЙЧИКОВА

Лечението на отворени фрактури на предмишницата все още не се управлява напълно днес. Основните проблеми са причинени от риска от хронична костна или ставна инфекция и възможни затруднения при лечението на рани на меките тъкани. В челните редици на лечението са усилията за стабилизиране на фрактурата възможно най-нежно и при лечението на раната за нейната цялостна ревизия и дебридиране във връзка с масивна промивка. Особено при големи и замърсени рани, тяхното първично затваряне е невъзможно или високо рисково и има проблем с покриването на такава рана или дори дефект. Един от по-новите обещаващи процедури за лечение при решаване на горните проблеми в грижите за рани е методът на вакуумно запечатване.

Резултатите в нашата група пациенти са обнадеждаващи, но тяхното тълкуване е ограничено поради малкия брой пациенти. Добрите резултати и напоследък наличието на търговски комплекти за вакуумно запечатване позволяват и оправдават използването на това лечение и в нашите условия. В заключение обаче си струва да припомним, че това е отличен дренажен метод, който обаче не може да замести правилното хирургично лечение.

  • Фигура 1. Отворена луксация на глезена. Изглед отпред.
  • Фигура 1. Отворена луксационна фрактура на глезена. Преден изглед
  • Фигура 2. Натоварено вакуумно уплътнение в раната и външен монофиксър
  • Фигура 2. Устройството за вакуумно запечатване се прилага в раната с външната монофиксация
  • Фигура 3. Локално представяне на чисти и жизнени условия
  • Фигура 3. Чисти и жизнеспособни условия на рани
  • Фигура 4. Състояние след заздравяване
  • Фигура 4. Зараснала рана

Литература

Мобилизиране на трансфера на резистентност към имипенем и флуорохинолони в бактериални щамове от голяма регионална болница

Мобилизиране на трансфера на резистентност към имипенем и флуорохинолони в бактериални щамове от голяма регионална болница

Мобилизиране на трансфера на резистентност към имипенем и флуорохинолони в бактериални щамове от голяма регионална болница

Marta BABÁLOVÁ1, Jana Blahová1, Kvetoslava Králiková1, Vladimír Krčméry1, Sr., Petr Ježek2

През последните две десетилетия се регистрира неочаквано интензивно нарастване на появата на вътреболнични бактерии, устойчиви на имипенем и на флуорохинолонови химиотерапевтици (2). През осемдесетте години на миналия век идентифицирахме първите вътреболнични щамове, които демонстрираха прехвърляне на резистентността към цефотаксим и други цефалоспорини от по-високо поколение (3), което по-късно беше определено като трансфер на гени за така наречените ESBL (Extended-Spectrum Beta- Лактамаза) (2). Освен това през последните години в много страни по света са идентифицирани нови прехвърляеми гени на резистентност към имипенем и меропенем, напр. ж. гени за KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), специални оксацилинази (OXA) и съвсем наскоро така наречените New Delhi Carbapenemases (2). Преносимостта им обаче не винаги е била демонстрирана. По същия начин преносимостта на гени, кодиращи устойчивостта на бактериите към флуорохинолони, не винаги е била тествана, въпреки че е демонстрирано, че тя се мобилизира и пренася заедно с гени за ESBL (1).

В тази комуникация представяме резултати от директен трансфер и от мобилизирането на трансфер на резистентност към имипенем и към флуорохинолони чрез преносимостта на гени, които кодират устойчивостта на ESBL тип в щам на Enterobacter cloacae от група вътреболнични бактерии, изолирани от пациенти хоспитализиран в клинични условия на голяма регионална болница в Прибрам (Чехия). В допълнение демонстрираме мобилизиране на резистентност към флуорохинолони в допълнителен щам на Providencia stuartii от същата болница.

материали и методи

Характеристиката на някои свойства на тестваните щамове с множествена лекарствена резистентност, включително резистентност към цефалоспорини (произвеждащи ESBL), имипенем и флуорохинолони е представена в таблици 1 и 2. Методи за трансфер на резистентност в смесените култури на тези донорски щамове с щам реципиент E. coli K-12 No. 3110 rif + (в един щам също с Proteus mirabilis P-38 rif +, виж Таблица 2) са описани в предишните ни публикации (1, 3). Трансконюгантните клонинги на щамове реципиенти, приели резистентността към който и да е антибиотик, бяха тествани за наличието на общия спектър от детерминанти на антибиотична резистентност, прехвърлени, чрез метода на непряк подбор, т.е. д. чрез тестване на спектъра на детерминанти на резистентност, присъстващи във всеки тип трансконюгантни клонинги, изолирани върху би-антибиотична плака, използвани за директен първичен подбор.

Прехвърляне на резистентност към цефалоспорини от високо поколение (на гени, кодиращи ESBL), към имипенем и към флуорохинолони

В таблица 1 представяме преглед на детерминантите на антибиотична резистентност, пренесени от четири нозокомиални бактериални щама. Три от тях прехвърлят гени, кодиращи ESBL, т.е. д. устойчивост на цефотаксим, цефтазидим и цефепим. Два щама са устойчиви на имипенем и флуорохинолони. Това съответства на опита на други автори (2). Един щам (Enterobacter cloacae) демонстрира, при тестове с непряк подбор, мобилизирането на трансфера на резистентност към двата антибактериални продукта.

В таблица 2 представяме резултати от мобилизиране на трансфера на резистентност към флуорохинолони, мобилизирани чрез трансфер на гени за ESBL. За да се демонстрира съпътстващият трансфер на резистентност към флуорохинолон, беше необходимо да се използва експеримент за трансфер към два щама реципиент.

При два вътреболнични щама на бактериите, т.е. д. в щама на Enterobacter spp. и Providencia stuartii, гените за резистентност към флуорохинолони бяха мобилизирани чрез съвместно прехвърляне на гени, кодиращи ESBL с широк спектър. В допълнение, в същия щам на Enterobacter също беше мобилизиран гена, кодиращ резистентност към имипенем. Независимо от това, демонстрирането на съвместен трансфер на гени към тези лекарства - към имипенем и/или флуорохинолони, изисква използването на разширени методи, т.е. д. използването на процедура за непряк подбор, а в някои случаи и използването на повече от един щам на получателя. Тази първа демонстрация на мобилизиране на резистентност към имипенем представлява сигнал за използване на всички обширни методи за идентифициране на щамове от вътреболнични бактерии, които са способни да разпространяват гени за тази устойчивост спрямо други бактерии в дадена клинична обстановка.

Препратки
1. Babálová, M., Bartoníková, N., Blahová, J., Králiková, K., Krčméry, V., Menkyna, R., Rovný, I. . Лек Обз, 58, 2009, стр. 288-290.
2. Jacoby, G.A., Munoz-Price, L.S.: Механизми на заболяването. N Engl J Med, 352, 2005, стр. 380-390.
3. Knothe, H., Shah, P., KrČméry, V., Mitsuhashi, S.: Преносима резистентност към цефотаксим, цефамандол и цефуроксим при вътреболнични Klebsiella pneumoniae и Serratia marcescens. Инфекция, 11, 1983, с. 315-318.

Коригираща септоринопластика от гледна точка на оториноларинголог

Коригираща септоринопластика от гледна точка на оториноларинголог

Коригираща септоринопластика от оториноларингологичен поглед

Доскоро ситуацията в Словакия при носната хирургия беше различна от другите страни. Отоларинголозите са се занимавали само с хирургията на носната преграда и страничната стена на носа, докато пластичните хирурзи са се занимавали главно с козметични операции на външния нос. Имаше чести ситуации, при които пациентът се подлагаше на операция на носния отдел в УНГ отделението на първия етап и след известно време външна операция на носа в отделението по пластична хирургия. Това нелогично разделение е в тежест за пациента, който трябва да се подложи на две операции и две хоспитализации. Отоларинголог, занимаващ се само с носната преграда, бе обеднял от изчерпателен поглед върху проблема с назалната хирургия, което е нещо разбираемо в развитите страни.

Разпределение на назални деформации

Деформациите на носа могат да бъдат разделени схематично според това дали формата или размерът са променени. На практика двата компонента често са взаимосвързани. За планиране на операция правилното разбиране на деформацията означава, че хирургът трябва да знае дали да използва техники за намаляване или увеличаване. Ако някоя част от носа трябва да бъде намалена, това означава, че материалът ще бъде отстранен и може да се използва другаде. Техниките за уголемяване са свързани с укрепване, подлагане, запълване на структура на носа и затова е необходимо да се вземе предвид материалът, който ще се вкара в носа. Отклоненията са сред най-честите деформации на носа. Костният сегмент или хрущялният сегмент на носния скелет може да са девиантни, обикновено и двете. Носът е наклонен на една страна или е езовит извит (фиг. 1). Посттравматичното отклонение на носа може да бъде свързано с деформация на седлото на носния мост. Отклонението на външния нос обикновено се свързва с отклонението на носната преграда.

Фигура 1. Различни видове деформации на носния скелет

Фигура 1. Различни видове деформация на носния скелет

Пропорционално големият нос е в средната линия с всички сегменти, увеличени симетрично. Най-забележими са страничните рамена на аларния хрущял, които имат неестетичен ефект и трябва да бъдат намалени. По-често се увеличава само задната част на носа. Такъв нос има изпъкнала хрущялно-костна гърбица. Може да се дължи на генетика или свръхрастеж на хрущяла на носната преграда (фиг. 2). Особено поразителен е големият и дълъг нос с гърбица и паднал връх - носът на клюна.

Фигура 2. Чертеж на носната гърбица, образувана от хрущял и кост

Фигура 2. Назална гърбица, съставена от хрущял и кост

Носната гърбица - gibbus nasi - също се среща на носа с нормален размер. Понякога наблюдаваме само леко извиване на задната част на носа, което няма характер на гърбица, но при планирана ринопластика също трябва да се намали. Типичен носен хребет се формира особено след нараняване на носа в миналото. Необходимо е да се разграничи т.нар псевдогиббус, който понякога се появява след намаляване на проекцията на върха на носа по различни причини. Костно-хрущялният свод на носа не променя своето положение или размери, но след като долната трета на носа е паднала надолу, той се появява в профила като видна лека гърбица (фиг. 3).

Фигура 3. Раздел Hemitransfix

Фигура 3. Разрез на хемитрансфиксия

материали и методи

Занимаваме се с коригираща септоринопластика на бившето работно място на клиниката по УНГ от 1990 г. През този период се извършват средно 70 операции на носната преграда и около 40 коригиращи операции на външния нос и носната преграда. Броят на операциите има нарастваща тенденция. В операционните зали на Болницата

св. От 2003 г. насам Кирил и Методий извършват около 200 операции на носната преграда и около 80-100 септоринопластика.

При предоперативната подготовка ние се фокусираме върху три основни точки.

1. интервю с пациента,

2. изготвяне на фотодокументация,

3. определяне на оперативната процедура.

След риноскопско изследване и фотодокументация пристъпваме към определяне на хирургичната процедура. Консултираме се с пациента относно предложението за корекция. Трябва да знаем дали ще коригираме носната преграда, носната клапа, арката на костния хрущял, върха на носа, ноздрите и колоида или носната раковина. Ако планираме открита септоринопластика, трябва да информираме пациента за секцията за трансколумела и да поискаме съгласие за такава процедура. В същото време питаме за лично заздравяване на рани и търсим възможни хиперпластични белези и келоиди. В случай на предполагаема четворна остеотомия, ние информираме пациента за следоперативно подуване и необходимостта от фиксиране на носа с външна плоча.

Оперираме почти всички пациенти под обща инхалационна анестезия. При локална инфилтрационна анестезия ние оперираме само онези, които отказват обща анестезия, или някои, за които е планирана само малка операция без остеотомия. Ние сме на мнение, че общата анестезия е по-удобна за хирурга и оперирания пациент

Операция на носната преграда

Затворена техника на операция на носната преграда

Тогава подхождаме към операция на носа. ако пациентът има затруднения с дишането през носа и риноскопският преглед разкрива деформация на преградата, която пречи на адекватна вентилация. Под деформация имаме предвид луксация или сублуксация на отделението с образуване на ръбове и шипове, отклонение на хрущялния хрущял в резултат на асиметрия на растежа или посттравматично, отклонение на костната част на отделението обикновено след нараняване на носа. Ние също така посочваме хирургическа намеса, ако хроничният алергичен ринит участва в нарушено назално дишане. При сезонен ринит избираме датата на операцията извън сезона, при целогодишен ринит планираме операцията според общото състояние на пациента и възможни други прояви на алергия.

Фигура 4. Подготовка отляво на субперихондриални тунели на преградата. Правилно състояние след резекция на ръбове и отклонени части на отделението и след прилагане на мукоперихондрия.

Фигура 4. Отляво - подготовка на субперихондриални септални тунели. Вдясно - след резекция на отклонени части и репозиция на мукоперихондриален слой

Фигура 5. Техника за мобилизиране на люлееща се врата на септичен хрущял

Фигура 5. Техника „люлееща се врата“ за мобилизация на носната преграда