Медицинска експертна статия

Лимфомът на Ходжкин (болест на Ходжкин) е локализирана или дисеминирана злокачествена клетъчна пролиферация на лимфоретикуларната система, която е предимно тъканите на лимфните възли, далака, черния дроб и костния мозък.

болест

Симптомите включват безболезнена лимфаденопатия, понякога с повишена температура, нощно изпотяване, постепенно отслабване, сърбеж, спленомегалия и хепатомегалия. Диагнозата се основава на биопсия на лимфни възли. Лечението в 75% от случаите води до възстановяване и се състои от химиотерапия и/или лъчетерапия.

Всяка година в Съединените щати се диагностицират приблизително 75 000 нови случая на лимфом на Ходжкин. Съотношението мъже към жени е 1,4: 1. Лимфомът на Ходжкин е рядък до 10 години и най-често между 15 и 40 години.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини и патофизиология на лимфома на Ходжкин

Лимфомът на Ходжкин е резултат от трансформацията на клонални В-клетки, което води до образуването на бинуклеат на Reed-Sternberg. Причините за това заболяване не са известни, но има връзка с наследствеността и факторите на околната среда (например професии като дърво, фенитоинова терапия, лъчетерапия или химиотерапия, инфекция с вируса на Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis вирус 6, ХИВ, херпес) . Рискът се увеличава при пациенти с някакъв вид имуносупресия (напр. Пациенти с трансплантация, приемащи имуносупресори), при пациенти с вроден имунодефицит (напр. Синдром на атаксия-телеангиектазия на Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich синдром), при пациенти с някои автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, нетропичен спру, синдром на Sjögren, SLE).

Повечето пациенти изпитват бавно прогресиращо разстройство на клетъчния имунитет (Т-клетъчна функция), което насърчава развитието на бактериални, атипични гъбични, вирусни и протозойни инфекции. Хуморалният имунитет (производството на антитела) също е нарушен при пациенти с прогресия на заболяването. Причината за смъртта често е сепсис.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми на болестта на Ходжкин

Повечето пациенти посещават лекар с безболезнено разширени цервикални лимфни възли. Болката обаче може да се появи и в засегнатите области след пиене на алкохол, което е един от първите симптоми на заболяването, въпреки че механизмът на болката е неясен. Друга проява на заболяването се развива, когато туморът се разпространява през ретикулоендотелната система в съседните тъкани. Характеризира се с ранната поява на интензивен сърбеж. Честите симптоми са висока температура, нощно изпотяване, спонтанна загуба на тегло (> 10% от телесното тегло в продължение на 6 месеца), може да прояви признаци на увреждане на вътрешните възли (медиастинални или ретроперитонеални), висцерални органи (черен дроб) или костен мозък. Спленомегалията е често срещана и може да се развие хепатомегалия. Понякога треската на Pel-Ebstein (редуваща се между висока и нормална телесна температура, поява в продължение на няколко дни с висока телесна температура, след това още няколко дни или седмици, преминава към нормална или по-ниска температура). С напредването на болестта настъпва кахексия.

Засягането на костите често се проявява асимптоматично, но вертебралните остеобластични лезии (слонски прешлени) и по-малко болка могат да възникнат поради остеолитични лезии и компресионни фрактури. Интракраниалните лезии, както и стомашните и кожните лезии са редки и предполагат наличието на асоцииран с ХИВ лимфом на Ходжкин.

Локалните компресии на туморни частици често причиняват симптоми като жълтеница, причинена от интрахепатална или екстрахепатална жлъчна обструкция; Подуване на краката поради запушване на лимфните канали в областта на тъканта или таза; задух и хрипове, с трахеобронхиална компресия; белодробни абсцеси или кухини поради инфилтрация в белодробния паренхим, които могат да симулират фракционна консолидация или бронхопневмония. Епидуралната инвазия може да доведе до компресия на гръбначния мозък и да причини параплегия. Синдромът на Хорнър и ларингеалната парализа могат да бъдат причинени от компресия на симпатиковите цервикални и повтарящи се ларингеални нерви от увеличени лимфни възли. Невралгията може да се дължи на компресия на нервния корен.

Градиране на болестта на Ходжкин

След диагностицирането изборът на лечение се определя от стадия на заболяването. Обикновено се използва системата за оценяване, приета от Ann Arbor и се основава на следните данни: външен медицински преглед; резултати от инструментални изследвания, включително КТ на гръдния кош, корема, тазовите органи; биопсия на костен мозък. Лапаротомията не е предпоставка. Други изследвания за определяне на стадия на заболяването могат да бъдат PET изследване, функционални кардиологични и пулмологични тестове.

Котсуолдова модификация на системата NN RBOR за определяне на ходжкинов лимфом и неходжкинови лимфоми

Победете една лимфна зона

Клане на 2 или повече лимфни зони от едната страна на мембраната

Лечение на лимфни възли, далак или от двете страни на мембраната

Екстранодални лезии (костен мозък, бели дробове, черен дроб)

Подкатегория Е се отнася до екстранодалното засягане на зоната, съседна на лимфните възли (напр. Медиастинално поражение на лимфните възли, белодробни корени с инфилтрация в белодробната тъкан на съседната област, класифицирана като стъпка). Категория, класифицирана като "A", показва липса на системни симптоми, "B" показва наличие на системни симптоми (загуба на тегло, треска или нощно изпотяване). Системните симптоми обикновено се проявяват в етап III или IV (20-30% от пациентите); "X" се използва за обозначаване на размера на лезията, която е по-голяма от 10 cm в максимален размер или по-голяма от 1/3 от диаметъра на гръдния кош на рентгенова снимка.

Буквата А на всеки етап показва липсата на системни клинични прояви на пациента. Буквата В показва, че пациентът има анамнеза за поне един системен симптом. Наличието на системни симптоми корелира с отговора на лечението.

Диагностика на лимфома на Ходжкин

Лимфом на Ходжкин се подозира при пациенти с безболезнена лимфаденопатия или медиастинална аденопатия, които се появяват при рутинни рентгенови лъчи. Такава лимфаденопатия може да се дължи на инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, неходжкинов лимфом или левкемия. Торакалната рентгенова снимка е подобна на рак на белия дроб, саркоидоза или туберкулоза.

Рентгенографията на гръдния кош обикновено е последвана от биопсия на лимфни възли, ако данните са потвърдени чрез CT или PET. С увеличаване само на медиастиналните лимфни възли се извършва медиастиноскопия или процедура на Чембърлейн (ограничена горна лява торакотомия, позволяваща медиастиноскопска биопсия на медиастиналния лимфен възел). Биопсия също може да бъде препоръчана за диагностика на лимфом под КТ контрол.

Трябва да се правят общи кръвни изследвания, ESR тестове, алкална фосфатаза, черен дроб и бъбреци. Изпълнението на други изследвания зависи от показанията (напр. ЯМР с признаци на увреждане на гръбначния мозък, сканиране на костите с осалгия).

Биопсията разкрива клетки на Reed-Sternberg (големи бинокуларни клетки) в типичен хетерогенен клетъчен инфилтрат, състоящ се от хистиоцити, лимфоцити, моноцити, плазмени клетки и еозинофили. Класическият лимфом на Ходжкин има 4 хистологични подтипа; има и тип разпространение на лимфоцитите. Някои антигени върху клетките на Рийд-Щернберг могат да помогнат за разграничаването на лимфома на Ходжкин от NHL и класическия лимфом на Ходжкин с тип на разпространение на лимфоцитите.

Възможно е да има вариации в резултатите от други изследователски методи, но те нямат голяма диагностична стойност. При общ кръвен тест може да възникне малка полиморфно-ядрена левкоцитоза. Понякога лимфоцитопенията се развива в ранните етапи, което става по-дълбоко с напредването на заболяването. Осемдесет процента от пациентите могат да имат еозинофилия и тромбоцитоза. Анемия, често микроцитична, обикновено се развива с напредването на заболяването. Анемията се характеризира с нарушено повторно използване на желязо и ниски серумни нива на желязо, нисък капацитет на свързване на желязо и повишено съдържание на желязо в костния мозък. Инфилтрацията на костния мозък, която е типична за вида лимфно изтощение, развива панцитопения. При пациенти с тежка спленомегалия може да се появи хиперпленизъм. Може да се наблюдава повишаване на серумната алкална фосфатаза, но това не винаги показва увреждане на черния дроб или костния мозък. Повишенията в алкалната фосфатаза на левкоцитите, серумния хаптоглобин, ESR и други параметри на острата фаза обикновено отразяват активността на заболяването.

Хистологични подтипове на лимфома на Ходжкин (класификация по СЗО)