антихипертензивно

  • абстрактно
  • Въведение
  • методи
  • Проучване на Tarmidas
  • елементи
  • Клинична история и физически преглед
  • Диагностични критерии
  • Измерване на кръвното налягане
  • Информация за следователя
  • Събиране, намаляване и анализ на данни
  • резултатът
  • Кръвно налягане
  • дискусия
  • Конфликт на интереси

абстрактно

Високото кръвно налягане (АН) е силно свързано със захарен диабет тип II (DM2) 1, като много популационни проучвания потвърждават високото разпространение на хипертонията при диабетици тип II. 2, 3, 4, 5 Известно е също така, че при пациенти с хипертония бъбречният и сърдечно-съдовият риск е много по-голям, ако пациентът е с диабет, отколкото недиабет 3, 4, 6, 7 и че интензивното антихипертензивно лечение е по-полезно за диабетиците отколкото при пациенти без диабет. хипертоници. 8, 9, 10

В Испания повечето проучвания, оценяващи степента на артериален контрол на АН при пациенти с DM2 и хипертония, са извършени на регионално ниво. Изследвания, проведени на национално ниво, оценяват управлението на хипертонията само в центровете за първична помощ. 12, 13 Добре известно е, че испанските пациенти с диабет, лекувани в центрове за специализирани грижи, имат различен профил от тези, управлявани от центровете за първична медицинска помощ, най-вече защото те са склонни да бъдат пациенти с по-дълга история на диабет и микросъдови и макросъдови усложнения. само едно проучване официално анализира степента на контрол на АН при голяма група пациенти с диабет тип II и хипертония, управлявани в специализирана грижа в Испания. Проучването CLUE 14 е проведено, за да се оцени степента на контрол на АН и по-специално употребата, броят и видът на използваните антихипертензивни средства и медицинското управление на популацията от пациенти с DM2 и хипертония, наблюдавани в центрове за специализирани грижи.

Въпреки това, в проучването Tarmidas, ние се фокусирахме върху (а) оценка на стратегиите за лечение и превенция, използвани за лечение на пациенти с диабет с хипертония в специализирани центрове за грижа в Испания; (б) да оцени корелацията между степента на контрол на АН при тези пациенти и използваните планове за управление в сравнение с препоръките, изложени в широко признатите и широко достъпни насоки за добра клинична практика/лечение; в) за оценка на зависимите от пациента и лекаря фактори, които причиняват различия в управлението на една и съща група пациенти в различни части на Испания; и (г) проучване на връзката между съществуването на атеросклероза и степента на контрол на АН.

методи

Проучване на Tarmidas

Това беше епидемиологично, наблюдателно, проспективно, кръстосано проучване на група пациенти, лекувани в отделенията за ендокринология и хипертония в Испания. В проучването бяха допуснати само пациенти с диагноза DM2 и повишено кръвно налягане. Проучването започва на 15 юни 2004 г., а набирането на пациенти приключва на 30 септември 2004 г.

елементи

Участници в това проучване бяха приети от специализирани центрове за грижа за диабет тип II и хипертония от цяла Испания. Лекарите, които са се включили доброволно, са инструктирани да запишат първите осем пациенти, които са посещавали амбулаторната клиника (в началната дата на проучването) и преди това са били диагностицирани с хипертония и DM2, независимо дали са били лекувани с инсулин или не.

Критериите за включване включват:

Диагностика на хипертония - или предишна диагноза, основана на антихипертензивни средства, или скорошна диагноза хипертония съгласно диагностичните критерии, описани в насоките на ESH-ESC от 2003 г. 15, или критериите JNC-7. 16.

Известна диагноза захарен диабет тип II (независимо дали се лекува с перорални хипогликемични средства или инсулин) или отговаря на критериите за диабет, описани в насоките на СЗО от 1998 г. (Световната здравна организация). 17 Пациентите могат да бъдат приети само ако заболяването се е появило след 30-годишна възраст и инсулинът не е бил необходим през първите 2 години след поставяне на диагнозата.

Наличието на скорошни кръвни изследвания, извършени в обичайните референтни лаборатории, използвани от участващите лекари и получени през предходните 2 месеца, се счита за валидно за целите на това проучване. Желаните параметри включват кръвна глюкоза, гликозилиран хемоглобин, липопротеин с висока плътност, липопротеин с ниска плътност и общ холестерол, триглицериди, пикочна киселина, креатинин, натрий и калий. Наличието на микроалбуминурия също се определя и, ако е налице, се определя количествено.

Възраст над 18 години.

Включени критерии за изключване:

Участие в антихипертензивни проучвания през трите месеца преди началото на проучването.

Липса на информирано съгласие.

Това проучване е одобрено от Комитета по медицинска етика на болница La Princesa в Мадрид (Испания). Всички субекти предоставиха информирано писмено съгласие.

Клинична история и физически преглед

За всеки предмет беше събрана следната информация: име; Възраст; пол; времето е изминало от диагностицирането на СД и хипертония; хронична употреба на лекарства (особено антидиабетни, антихипертензивни, понижаващи холестерола лекарства и антитромбоцитни средства); и лична анамнеза за тютюнопушене, дислипидемия, седантизъм и съдови заболявания, мозъчно-съдова болест (ССЗ), исхемична болест на сърцето (IHD) или периферна съдова болест (PVD). Лекарствата са класифицирани като антихипертензивни средства (диуретици/β-блокери/α-блокери/дихидропиридини/други блокери на калциевите канали/инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ)/антагонисти на рецептора на ангиотензин II) или други лекарства.

На всеки пациент е извършен физически преглед в деня на записването. Теглото, височината и АН на пациента бяха измерени и записани. Съобщени са и скорошни резултати за гликозилиран хемоглобин (HbA 1c), плазмен креатинин, липиден профил и албуминурия.

Диагностични критерии

Пациентите се считат за хипертоници, ако приемат антихипертензивни средства или ако отговарят на диагностичните критерии, описани в насоките на ESH-ESC от 2003 г. 15 или на критериите JNC-7. Използвана е гранична точка от 130/80 mm Hg, за да се определи дали пациентът е наблюдаван. Поради това пациентите с BP 130/80 или по-висока се считат за слабо контролирани.

При пациенти със захарен диабет тип II се разглежда само ако отговарят на критериите за диабет, описани в насоките на СЗО от 1998 г. 17, заболяването се появява след 30-годишна възраст и инсулинът не е необходим през първите 2 години след поставяне на диагнозата.

Считало се, че пациентите са пациенти с всякакъв вид съдови заболявания, само ако преди това са били диагностицирани от специалист и диагнозата им е записана в медицинската документация.

Пациентът се счита за микроалбуминурия, ако скоростта на екскреция на албуминурия е между 30 и 300 mg/24 h или между 20 и 200 mg/min. От друга страна, пациентът се счита за протеинурия, ако скоростта на екскреция на албуминурия е равна или по-голяма от 300 mg/24 h или 200 mg/min.

Пациентите се считат за дислипидемични, ако приемат понижаващи холестерола средства, ако имат нива на LDL-холестерол по-високи от 100 mg/dl или нива на триглицериди над 150 mg/dl. 18.

Измерване на кръвното налягане

Контролът на кръвното налягане в испанската хипертония беше доста лош, като само 8,8% от пациентите с хипертония реагираха положително на лечение и други мерки; резултат, подобен на наскоро публикуваното проучване CLUE, което контролира 10% от пациентите, лекувани в центрове за специализирани грижи. 14 За пациенти, лекувани в заведения за първична грижа, резултатите показват, че 9, 1 и 12, 2% са контролирани в проучванията PRESCAP 12 и DIAPA 25. Във всички тези проучвания обаче контролът се определя като постигане на SBP

130 mm Hg и/или DBP -85 mm Hg. В италианско проучване на 1782 пациенти със захарен диабет II. От типа, лекуван в специализирани центрове и центрове за първична помощ, само 6% от пациентите са имали контрол на АН (дефиниран като SBP).

130 mm Hg и/или DBP

85 mm Hg). 26 Френско проучване на 3085 пациенти с диабет тип 2 и хипертония, лекувани в специализирани центрове за грижи, установява, че 23% от пациентите имат добър контрол на АН. Дефиницията за добър контрол на BP обаче беше и по-малко строга за SBP -140 mm Hg и/или DBP

80 mm Hg. 26 В сравнение с тези резултати от европейските страни, резултатите, получени от САЩ 27 и Австралия 28 са много по-добри и показват, че 19, 8 и 35,8% от изследваните пациенти са имали добър контрол на АН.

В Испания степента на контрол на АН при епидемиологични проучвания е очевидно по-висока от тази, документирана в популационни проучвания, независимо дали пациентът се лекува в специализирани центрове или центрове за първична помощ. Например, проучване, проведено в Guía, Канарските острови, показа, че само 4,8% от изследваната проба са имали добър контрол на АН, като значителен дял от пациентите (33,3%) не са били диагностицирани или лекувани. Това категорично предполага, че освен подобряване на нивото на контрол на кръвното налягане в Испания, има нужда и от подобряване на обучението и прилагане на програми за ранно откриване.

В нашето проучване процентът на пациентите с диабет, които реагират положително на мерките за контрол на АН, е значително по-нисък от процента на недиабетното население в Испания, 11, 12, 13, 14, както и в Европа, 29, 30, 31, 32, където процентът на контролираните пациенти (дефинирани като BP 11, 12, 13, 14 и са тясно свързани с трудностите при постигане на целите на SBP. Освен това връзката между систолната хипертония и сърдечно-съдовата смъртност сред диабетиците е добре известна. Това е много важно, както е показано в проучването за систолична хипертония при 33 (пациенти в напреднала възраст) (SHEP) и в проучването SYS-EUR.34 Проучването UKPDS също установява значителна връзка между SBP и макро-съдови и микроваскуларни усложнения.

Забележително е, че въпреки лошия контрол на АН, голяма част от пациентите (40,6%) са получили само един фармакологичен агент. Това е демонстрирано в много клинични проучвания, въпреки доказаната необходимост от множество средства (поне две или три лекарства). 35, 36, 37, 38, 39, 40 В групата на монотерапията, както и в останалата част от изследваната популация, беше трудно да се каже кой антихипертензивен или клас вещества, ако има такива, постигнаха по-добър контрол на АН от дизайна на изследването. те не ни позволиха да направим тези изводи със сигурност.

По-важното е, че в нашето проучване е установено, че антихипертензивното лечение е модифицирано само при 40% от неконтролираните пациенти - най-вероятно поради неправилна употреба на диагностични и терапевтични насоки. От друга страна, процентът на пациентите, приемащи три или повече антихипертензивни средства (25,6%), е по-висок от процента на пациентите, лекувани в центровете за първична помощ 12, при които е установено, че само 8,4% от пациентите са лекувани с три активни вещества. Тази разлика може да се обясни с по-големи проблеми с контрола на АН при популацията от диабет, особено при наличие на артериосклероза.

Наличието на наднормено тегло и високи нива на LDL също е идентифицирано като предиктор за лош контрол на АН в други експерименти. В нашето проучване открихме, че наличието на метаболитен синдром означава, че пациентите са с половин вероятност пациентите с този синдром да имат добър контрол на АН. Въпреки че това проучване не е било насочено към оценка на връзката между метаболитния синдром и контрола на хипертонията, от тези данни не могат да се направят окончателни заключения.

Може би по-спорен обаче е констатацията, че наличието на съдови заболявания е предиктор за добър контрол. Това е така, защото наличието на съдови заболявания обикновено означава основно структурно увреждане, което от своя страна затруднява контрола на АН. От друга страна, след преживяване на съдово събитие, пациентите са и по-добросъвестни по отношение на тяхното лекарствено съответствие - ефект, който беше показан в проучване, което оценява отношението на пациента към контрола на АН. 47 Освен това лекарите обикновено са по-настойчиви в прилагането на вторични превантивни мерки при хипертониците и по-малко настойчиви в прилагането на първични превантивни мерки. Това е въпреки последните доказателства за ползите от първичната профилактика, не само по отношение на защитата на бъбреците и сърцето, но и по отношение на разходите/ефективността. 48

В заключение, в нашето проучване установихме, че степента на контрол на BP и особено SBP е лоша. Общо 35,3% от пациентите са били на монотерапия и лечението е коригирано само при 38,8% от неконтролираните пациенти. По-доброто прилагане на терапевтични насоки и превенция или адекватно и навременно лечение на затлъстяването може да увеличи процента на пациентите, които реагират добре на контрола на артериалното налягане.

Конфликт на интереси

Финансирането на този проект беше осигурено от Abbott Laboratories.