абстрактно

Настоящите индикации за орбитална хирургия, насочени главно към подобряване на козмезиса, се разглеждат в контекста на субспецифицирана орбитална практика от офталмолог.

орбитална

Обхват

Очни заболявания на щитовидната жлеза, орбитални съдови аномалии и дермолипоми са често срещани орбитални заболявания, при които симптомите могат да бъдат чисто козметични. Точната анатомична информираност, предоперативният преглед, контролът на здравните фактори, включително пушенето и състоянието на щитовидната жлеза и ендоскопските техники са допринесли за естетическия резултат от орбиталната хирургия. Прагът за извършване на реконструктивна орбитална хирургия също е понижен от общественото търсене.

заключения

Следователно орбиталните хирурзи могат да предложат известни техники, като орбитална декомпресия, за чист козмезис. За орбиталния хирург, който развива козметична практика, възприемането на историята и осъзнаването на психологическия елемент е изключително важно.

Концепцията за козмезис е присъща на всички окулопластични операции. Думата идва от гръцкото "kozmeticos", космос, което означава "ред или украса" и се определя в Оксфордския речник на английския език 1 като прилагателно, (i) "отнасящо се до лечения, предназначени да подобрят външния вид на човек" или (ii) " подобряване само на външния вид на нещо ”. Има малка разлика между двете определения, което отразява термините "реконструктивна хирургия", които биха могли да се използват за първото определение и "козметична хирургия", което се отнася до второто определение. Има друга дума, която въвежда друг елемент отвъд възстановяването или подобрения външен вид. „Естетично“, получено от „estethai“ (възприемано) на гръцки, може да бъде определено като „свързано с красота или разпознаване на красотата“ или „приятен външен вид“. 1 В областта на орбиталната хирургия чисто естетическата практика, т.е. операцията за създаване на красота, все още не е проблем!

В най-широкия смисъл козметичната орбитална хирургия включва черепно-лицева реконструкция и очни и околоочни процедури, но тази статия разглежда само операции, които се извършват специално в орбитата в окулопластичната практика. Всяка операция по окулопластика крие рискове, свързани с анестезия, кървене и инфекция, но орбиталната хирургия крие допълнителни рискове за очите или живота в сравнение с предсепталните процедури.

Увреждане на зрителния нерв със зрително увреждане.

Нарушена очна подвижност, причиняваща диплопия.

Изтичане на CSF, вероятно водещо до менингит.

В квалифицирани ръце обаче рискът от увреждане на зрителния нерв и изтичане на ликвор е много малък.

Следователно орбиталната хирургия изисква научен подход: методологична обосновка на операцията, разпознаване и стабилизиране на медицински състояния като дисфункция на щитовидната жлеза, хипотензивна анестезия, прецизна анатомична дисекация на базата на предоперативна образна диагностика на костите и меките тъкани и внимателна хемостаза. Изборът на подхода на хирурга и предоперативната техника се ръководи от обучение, продължаващо образование и опит.

Реконструктивната хирургия се извършва за коригиране на вродени или придобити дефекти, които влияят неблагоприятно на очните функции и/или социалното взаимодействие. Козметичната хирургия се фокусира върху подобряването на нормалния външен вид. Въпреки че работата на орбитален хирург е предимно реконструктивна, уменията, придобити в реконструктивната хирургия, също се подготвят за козметична орбитална хирургия. Решението да се предложи това решение се основава на доверието на хирурга в резултатите му и мотивацията за извършване на такава операция. Психиката на пациента доминира над собствената му мотивация за операция и отговора им към хирургичния резултат. 2 Хирургът се нуждае от специални умения като историк, за да гарантира, че историята на пациента е точно и точно документирана. След като се вземе решение за предлагане на операция, целите, ограниченията и усложненията трябва да бъдат ясно и писмено потвърдени. 3, 4

Деформацията на лицето, причинена от орбитална хирургия, е станала по-слабо изразена през последните 20 години. Ранното разпознаване и лечение на орбитални тумори и увеличеното използване на химиотерапия вместо лъчетерапия за тумори като ретинобластом и лимфом са намалили честотата на голяма загуба на тъкани и последиците от исхемична болест. Невзрачен продължителен разрез на кожната гънка на горния клепач замени страничния орбитотомен разрез на Stallard-Wright, 6, който беше поставен по страничния орбитален ръб и зигома и често оставаше видим няколко месеца след операцията. В много случаи той също е заменил короналния разрез. Въпреки че този разрез зад линията на косата остава полезен подход за удължен достъп до орбиталния покрив и страничната орбитална стена, той може да бъде свързан с косопад 8 и хипестезия на скалпа. И двата подхода могат да бъдат усложнени от отпадъците от темпоралис. Това може да бъде сведено до минимум чрез предотвратяване на увреждане на повърхностната темпорална артерия, дисекция в равнината на лицето и дори изместване на мускулите чрез фиксиране, което е по-ниско от суперотемпоралното било. Трансконюнктивният подход за възстановяване на фрактури на пода и орбитална декомпресия подобри директния достъп до орбиталния под с намалени белези по кожата. 11.

Специално направени екстентерации с щадяща капака хирургия, където е възможно, и използване на кожни/мускулни клапи, 13 разделени кожни присадки и остеоинтегрирани орбитални импланти 14 са подобрили козметичните резултати, въпреки че повечето пациенти все още предпочитат пластира! 15

Очно заболяване на щитовидната жлеза включва възпалителна реакция с отлагане на GAG в орбитата, което причинява орбитална конгестия и предложения. Активността може да бъде оценена с помощта на оценки на активността и ЯМР. Предотвратяването на тежки орбитални заболявания на щитовидната жлеза чрез ранно откриване на болестта, постигане и поддържане на еутиреоиден статус, 18, 19 избягване на цигарен дим и имуносупресия, ако е необходимо, са необходими, за да се предотврати необходимостта от операция. Няма доказателства, че стероидите намаляват профилактиката и е възможно индуцираното от стероиди отлагане на липиди да включва орбита и може да се увеличи. Пушенето се отразява неблагоприятно на хирургичните резултати, както и на активността на заболяването. 22.

Орбиталната декомпресия е оправдана, когато зрението е нарушено, въпреки риска от усложнения: диплопия, инфраорбитална анестезия, ретракция на горния клепач, синузит, орбитален целулит, загуба на зрение, неразположение, странична деформация на ставите, загуба на кръв, изтичане на CSF и менингит. Препоръчва се при активно заболяване, при което дистироидната оптична невропатия не се отстранява чрез лечение. Също така е прието лечение за неактивно заболяване, при което проподис причинява експозиция на роговицата и фотофобия поради загуба на челото, хронична болезнена болка или сублуксация на земното кълбо. Протеозата, по-голяма от 25 mm, измерена от екзофталмометъра на Hertel, почти винаги причинява повече от един от тези симптоми. Положението на долния клепач спрямо долния роговичен лимб е добро ръководство за експозиция поради прогноза. Ако шоуто на склерата е по-лошо, вероятно е необходима орбитална декомпресия. Присадките отдолу имат ограничен успех при справяне с този тип експозиция. Прибирането на горния клепач се причинява от просис, симпатикова стимулация, фиброза на тъканите на горния клепач и по-лоша ректална фиброза. 24 При липса на по-лоша ректална фиброза и по-лошо представяне на склерата е подходящо това лечение да се лекува с рецесия на горния клепач, при условие че пациентът е еутиреоиден.

На практика малко хора с козметични ефекти на TED нямат очни симптоми. Качеството на живот се влияе неблагоприятно от заболяванията на щитовидната жлеза. Оценката GO-QOL 25 включва осем въпроса относно ограниченията на психосоциалната функция поради променен външен вид. Те включват чувството за социално изолиран и неблагоприятен ефект върху самочувствието. Обществото може да си позволи да оценява качеството на живот, както и да работи за намаляване на заболеваемостта и смъртността. Козметичната орбитална хирургия е оправдана за тези, които имат удобни стърчащи очи, които са достатъчно стресиращи, за да повлияят на социалното взаимодействие. 26

При декомпресия на очни заболявания на щитовидната жлеза ендоназалните и трансконюнктивалните подходи избягват кожни белези. Освен това подходът „люлеещ се клепач“ позволява вътрешната декомпресия на страничната стена, обикновено с помощта на бормашина. Премахването на темпоралните мускулни влакна е ограничено до зоната непосредствено над остеотомията и разхищаването не е проблем (лично наблюдение). Премахването на медиалната и страничната орбитални стени и някои орбитални мазнини свежда до минимум риска от диплопия. Този симптом обаче винаги е възможно усложнение и трябва да бъде внимателно обяснен на всеки пациент, подложен на операция по декомпресия, и е особено важен при козметичната процедура.

Орбиталната декомпресия сама по себе си няма да се справи с удебеляването на тъканите другаде по лицето, включително глабеларната област, и пациентите трябва да са наясно с това.

Енофталмът може да присъства с козметични симптоми след травма 28 или операция на орбитална декомпресия. Рискът от загуба на зрение и диплопия трябва да бъде ясно обяснен. Някои пациенти са достатъчно мотивирани от променен образ на тялото и са готови да се подложат на операция въпреки отвращението и обяснението за тези усложнения. Оралната трансплантация на мазнини е алтернатива на реконструкцията на орбиталната стена. 30

Дермолипомът е твърд хористом, който обикновено се представя като странична маса на ставите, 31 но може да бъде раздразнен поради излагане или косми на повърхността. След като се обяснят естеството на лезията и потенциалните възпалителни усложнения на операцията, повечето хора ще осъзнаят, че интервенцията е неразумна. Ако операцията се извършва, е необходимо да се отстрани най-малкото количество, което премахва тумора. 31, 32

Орбиталните съдови аномалии могат да причинят болка, но често се появяват с козметични симптоми. 33, 34 Те са известни трудно за отстраняване и най-добре се експлоатират в специализирани центрове. Ефективната операция зависи от всички вече обсъдени мерки, за да направи операцията по-безопасна и може да бъде подпомогната от емболизация. Неврофиброматозата тип 1 (NF1) е наследствено системно заболяване на окото. Плексиформните неврофиброми, включващи орбитата, не се капсулират и могат да бъдат свързани с лицева хомолатерална хипертрофия. 37 може да се постигне за подобряване на козметиката, въпреки че повторението е много вероятно.

Концепцията за деформация на лицето при заболявания на щитовидната жлеза не изглежда да е в очите на наблюдателя. 38 Следователно хирургът трябва да може да прецени дали искането на пациента е истинско, като се вземат предвид психосоциалните фактори. Оценката на тези фактори може да бъде формализирана с помощта на скали като GO-QOL 25 и скала за външен вид на Derriford. Триизмерното изобразяване и анализ предлагат нов потенциал за анализ на следоперативни промени. Орбиталните аномалии обикновено засягат функцията, както и козмезиса, а дисфункцията обикновено е основната индикация за операция. В няколко случая, когато външният вид е единственият проблем, е възможно опитен орбитален хирург да приложи своите умения за козметична орбитална хирургия. В тези случаи бъдещите сили ще бъдат движени от пазарните сили. 41