Проф. MVDr. Александра Трболова, д-р
MVDr. Агнешка Баличка, MVDr. Мария Лапшанска,
Университет по ветеринарна медицина и фармация в Кошице, Komenského 73,
Клиника за малки животни
Обобщение
Язвите на роговицата са едно от най-често срещаните очни заболявания при кучета, котки и коне. Вторичната инфекция и протеазната активност причиняват кератолиза на стромата на роговицата при пациенти с язвена болест. Омрежването на роговичния колаген (CXL) е метод за облъчване на роговицата с ултравиолетова (UVA) светлина след прилагане на рибофлавин (витамин В 2) под формата на капки за очи; Терапевтичният ефект на CXL е в стабилизирането на роговичните връзки и кератолитичните язви.
В проучването включихме пет кучета, две котки и един кон с различна степен на увреждане на роговицата и кератомализация. При нито един от пациентите не сме наблюдавали отрицателен ефект на CXL, UVA радиация заедно с рибофлавин върху по-дълбоките вътреочни слоеве/особено ретината. CXL може да се използва като технически прост и безопасен метод при лечението на язви на роговицата, особено с тенденция към кератолиза.
Обобщение
Язвите на роговицата са едно от най-честите очни заболявания при кучета, котки и коне. Вторичната инфекция и протеазната активност, причиняваща стопяване на стромата на роговицата, винаги са проблем при пациенти с язви на роговицата. Омрежването на роговичен колаген (CXL), индуцирано от осветяването на стромата на роговицата с ултравиолетова светлина (UVA) след инсталиране на капки за очи на рибофлавин (витамин В2), въвежда омрежвания, които стабилизират топенето на роговиците.
В нашето проучване бяха включени пет кучета, две котки и един кон с различна степен на увреждане на роговицата и кератомалация. Не наблюдавахме никакви вредни ефекти, приписвани на рибофлавин или UVA облъчване per se по време на проследяването върху дълбоките вътреочни структури/ретината. CXL може да представлява безопасна алтернативна терапия при лечение на язва на роговицата, също с кератолитична склонност.
ключови думи
роговица, кръстосано свързване, рибофлавин, кератомализация, язви на роговицата, куче, котка, кон
Ключови думи
роговица, омрежване на роговицата, рибофлавин, кератомалация, язва на роговицата, куче, котка, кон
Методът на омрежване (CXL) е разработен за лечение на първични и вторични ектатични заболявания на роговицата, които включват кератоконус, пелуцидна маргинална дегенерация и ятрогенна кератоектазия. Всички тези заболявания се характеризират с нарушена биомеханична стабилност на роговицата 1. Между 2003 и 2005 г. този метод започва да се прилага в хуманната медицина при булозна кератопатия, ранен стадий на дистрофия на роговицата на Fuchs и при лечение на инфекциозни и неинфекциозни язви на роговицата.
Кератолитичните язви на роговицата се причиняват от освобождаването на ендогенни и екзогенни колагенолитични матрични металопротеиназни ензими (ММР), както и дисбаланс между тези протеолитични ензими и инхибитори, които са част от роговицата и прекорнеалния слъзен филм. 3.4 Въпреки че кератолитичните язви са най-често от инфекциозен произход, не винаги е възможно да се открие инфекциозен агент. Инфекциозните кератолитични язви са сериозен проблем при хората, особено в развиващите се страни. Във ветеринарната медицина инфекциозният кератолитичен кератит е много по-често срещан с предразположение при някои породи. 5
Инфекциозните кератолитични язви са типични за вторични бактериални или гъбични инфекции. Вторичните инфекции се причиняват предимно от проблеми, възникващи от увредената и увредена роговица, особено нейните анатомични бариери и физиологична защитна функция, намалена чувствителност на роговицата, количествен и качествен дефицит на сълзотворен филм от предкорен рог, експозиционен кератит, травма и аномалии. Етиопатогенетични фактори, както и местни прилагането на лекарства и общи автоимунни заболявания може да предизвика развитието на неинфекциозни кератолитични язви, при които балансът на лечебния процес се нарушава от производството на колагенолитични агенти от възпалителни клетки.
Показана е интензивна локална антибиотична терапия, заедно с приложението на антиколагеназни препарати, за да се спре прогресията на кератолитичните язви. Резултатите от локалната терапия варират; те зависят не само от степента на увреждане на роговицата, но и от желанието на собственика да сътрудничи в терапията и способността да прилага лекарството на пациента. При кератолитични язви на роговицата значителен брой случаи водят до прогресираща язва или дори перфорация на очната ябълка, което изисква по-сложна микрохирургия или енуклеация на окото. Някои собственици дори призовават за евтаназия на пациента при толкова сложни язви на роговицата.
CXL е фотодинамична терапия, която създава силни химически връзки между колагеновите влакна в областта на горната част на стромата на роговицата, което позволява да се укрепи роговицата и да се възстанови нейната биомеханична и биохимична стабилност. Техниката на кръстосано свързване на роговичен колаген с използване на рибофлавин и UV-A светлина е нова терапия, която се използва в хуманната медицина от 1999 г. Рибофлавинът (витамин B2) действа като фотосенсибилизатор, когато е изложен на UV-A светлина при 370 nm и интензитет 3mW/cm2. Основният положителен резултат от тази терапия е стабилизирането и укрепването на колагеновите влакна на роговицата на базата на фотополимеризация, което увеличава стабилността на роговицата на базата на биохимични принципи. Наред с други неща, свободните радикали, индуцирани от CXL терапия, директно унищожават микроорганизмите, което води до апоптоза на клетките в облъчената област. 6,7,8,9
През последните девет години са публикувани много статии и проучвания в областта на човешката офталмология относно използването на CXL терапия като адювантна терапия при кератолитични язви, при които класическата антимикробна локална терапия е неуспешна.
В това пилотно проучване ние описваме използването на CXL при лечението на неинфекциозни и инфекциозни язви при кучета, котки и коне.
Материал, методология и резултати
Животните
В това клинично проучване бяха включени пет кучета, две котки и един кон с едностранна прогресираща язва. Всички животни при първоначалния преглед бяха оценени от един и същ офталмолог съгласно стандартен офталмологичен протокол. В таблица № 1 обобщава клиничните и офталмологичните характеристики при животните. Таблица 2 обобщава лекарствената терапия преди изпращане на пациента на работното ни място, след пристигане на нашето работно място и след прилагане на CXL терапия и след CXL терапия.
Таблица № 1: Клинични и офталмологични характеристики преди и след терапията с CXL
Резултатът от бактериологично
прегледи
Размер на лезията преди CXL -
% от засегнатата роговица
Максимална дълбочина на язвата преди CXL
(%)
Продължителност на терапията преди изпращане
пациент/ден
Стабилизиране на стромата след CXL/ден
Пълно излекуване на епитела за дни
Обяснения на използваните съкращения: JRT - джак русел териер, KS - кокер шпаньол, FB - френски булдог, X - кръстоска, EKS - европейска късокосместа, ST - словашка топлокръв, BV - бактериологично изследване
Таблица No. 2: Обобщение на лекарствената терапия преди изпращане на работното ни място, след пристигане на нашето работно място и след прилагане на CXL терапия и след CXL терапия.
Терапия преди изпращане до
посочено работно място
Терапия при пристигане при препоръчания
работно място
Тропикамид 0,5% 3xD, мелоксикам *
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD,
Доксициклин °
Тобрамицин 6xD, Мелоксикам *
Tobramicin 4xD, Meloxicam * серум
4xD, доксициклин °
Левофлоксацин 6xD; Тропикамид 0,5%
3xD, мелоксикам *
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD,
Доксициклин °
Тропикамид 0,5% 3xD, мелоксикам *,
серум 4xD
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD
Тропикамид 0,5% 3xD 3 дни, Доксициклин °
Тобрамицин 6xD, тропикамид 0,5%
3xD, мелоксикам *
Тобрамицин 4xD, Мелоксикам * Доксициклин
°
Тропикамид 0,5% 3xD, мелоксикам *,
серум 4xD
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD,
Доксициклин °
L - лизин 500 mg 2xD
Тропикамид 0,5% 3xD, мелоксикам *,
серум 4xD
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD,
Доксициклин °
L - лизин 500 mg 2xD
Тропикамид 0,5% 3xD, FM
Левофлоксацин 4xD, серум 4xD, тропикамид
0,5% 3xD, FM
Обяснения на използваните съкращения: JRT - джак русел териер, KS - кокер шпаньол, FB - френски булдог, X - кръстоска, EKS - европейска късокосместа, ST - словашка топлокръв, BV - бактериологично изследване; D - дневно, FM - флуниксин меглумин в 1-ва доза 1,1 mg/kg, след това 2,2 mg/kg
* Мелоксикам - предписва се веднъж дневно в доза 0,1 mg/kg през първия ден и след това 0,05 mg/kg през следващите дни, ако е необходимо
° Доксициклин - в доза от 10 mg/kg за 10 дни
Куче 3, Френският булдог, мъж, на 6 години, беше изпратен на работното ни място с дълготраен дефект (21 дни) в дясното око и само минимално реагиращ на локална терапия с тобрамицин. Засегнатото око с умерен интензивен блефароспазъм е имало прекомерен сълзотворен поток, конюнктивите са хиперемирани, васкуларизация с степен I панус е налице в дорзалната част на роговицата, роговицата е с дефект на флуоресцеин положителен с 40% от повърхността и дълбочина на дефекта до 30 % от дебелината на роговицата. Причината за дефекта е множество разсейвания, които са отстранени при CXL (фиг. 4) изследване на роговицата чрез криотерапия и епилираща пинсета. Локалната терапия е променена на антибиотици с активното вещество левофлоксацин, последвано от циклоплегици (0,5% тропикамид) за 24 часа, CXL серум за 3 дни. Общо мелоксикам и доксициклин са прилагани в продължение на 10 дни. Стромата се стабилизира на 2 ден след CXL терапия и след 25 дни забелязахме пълно заздравяване на роговицата.
Куче 4, Френски булдог, двегодишна кучка, с голямо увреждане на роговицата в лявото око, беше представен и изпратен на работното ни място след петдневна терапия с влошена клинична картина. Оригиналната терапия беше само актуална - прилагане на капки с активните вещества ципрофлоксацин и дексаметазон. Увреденото ляво око беше силно болезнено, с интензивен блефароспазъм, прекомерен сълзотворен поток; конюнктивите са хиперемирани, оточни, роговицата е дифузно едематозна ++, налице е кератомализация, дълбока васкуларизация на роговицата около целия лимбален ръб (фиг. 5). Дефектът засегна 50% от повърхността на роговицата, а също така дълбочината на дефекта беше до половината от дебелината на роговицата/дълбокия слой на стромата на роговицата. Предната камера на окото е била минимално идентифицирана поради оток на роговицата. Пациентът е бил опериран незабавно по спешност. След отстраняване на некротичните слоеве на роговицата е извършен CXL методът на терапия. Локална терапия, както е показано в таблица №. 1 е променен на ловофлоксацин, тропикамид и серум. Като цяло пациентът е получавал нестероидни противовъзпалителни лекарства (5 дни) и доксициклин (вж. Таблица 1) в продължение на 10 дни.
Куче 5, кръстоска, петгодишна кучка, изпратена на нашето работно място три дни след началото на терапията от изпращащия ветеринарен лекар за експертна оценка на състоянието на роговицата в лявото око. Първоначалната терапия на мястото на изпращане беше капки за очи с активните вещества дексаметазон и неомицин с бацитрацин. Пациентът имаше лек блефароспазъм, муцинозно отделяне от лявото око. Конюнктивите бяха умерено хиперемирани. Тестът с флуоресцеин е положителен при 25% от повърхността на роговицата. Дефектът засегна цялата дебелина на епитела. Локалната терапия беше променена на капки с активните вещества тобрамицин и тропикамид, след терапия с CXL на пациента беше дадено общо нестероидно противовъзпалително лекарство - мелоксикам за 3 дни и доксициклин за 10 дни. Tropicam се прилага 3 дни след процедурата. Стромата се стабилизира още 24 часа след CXL лечение на роговицата и пълното излекуване на роговицата с флуоресцеинов отрицателен тест беше на шестия ден след операцията.
Котка 2, Порода Сфинкс, мъж, на 2 години, беше изпратен на работното ни място с диагноза кератоконюнктивит в дясното око. Пациентът е лекуван на изпращащото работно място в продължение на 26 дни, капка от активното вещество тобрамицин се прилага локално върху окото. По време на офталмологичния преглед дясното око беше с лек блефароспазъм, хеморагично - муцинозно отделяне, конюнктивата беше силно хиперемирана с хомоза. Роговицата е с повърхностна васкуларизация, оток +, приблизително 80% от повърхността на роговицата е засегната от кератолитична язва до 50% от дълбочината на роговицата. Налице е и предният увеит. Бенгалският червен тест беше положителен. Пациентът е лекуван хирургично с CXL същия ден, тъй като степента на кератолиза е критична за възможни допълнителни вътреочни усложнения. Пациентът получи локални капки за очи с активното вещество левофлоксацин, след това тропикамид 0,5% и серум. Общо мелоксикам и доксициклин са прилагани веднъж в продължение на 10 дни. Поради положителността на бенгалския червен тест, L - лизин се прилага като поддържаща терапия в продължение на 3 месеца в стандартна доза (вж. Таблица 2). Стромата се стабилизира при пациента след 5 дни и пълно излекуване след 35 дни.
Кон, 10-годишен мерин, словашката порода Warmblood, беше изпратен в клиниката с незарастващ дефект на роговицата в дясното око. По време на изследването регистрирахме значителен блерафоспазъм, прекомерен сълзотворен поток, хиперемия и подуване на конюнктивата. Роговицата беше дифузна едематозна, с повърхностна васкуларизация. Повърхностният дефект на роговицата достига до 25% от дебелината на роговицата и нейната степен е върху 80% от повърхността на роговицата. Присъстваха и първоначална кератолация и преден увеит (фиг. No 8). Преди да докладва, пациентът е бил лекуван локално с офталмологичен мехлем с активната съставка неомицин/бацитрацин. Методът CXL за язвена терапия е извършен при коня (фиг. No 9). Локалната терапия се прилага чрез субконюнктивален дренаж на левофлоксацин, тропикамид 0,5% и серум. Като цяло, флуниксин меглумин се прилага в стандартната доза (вж. Таблица 2). стромата се стабилизира в рамките на десет дни и пълното излекуване настъпва на 39-ия ден.
CXL терапия
Всички процедури бяха извършени при стандартна обща анестезия, с изключение на пациент с еднокопитен, при който извършихме процедурата под местна и повърхностна упойка и седация на изправено животно. След прилагане на местна упойка върху роговицата, отделеният епител или некротичните части на роговицата се отстраняват внимателно със стерилен памучен тампон. След това миглите бяха фиксирани с отварачка, а миглите на коня бяха фиксирани с пръстите на асистента. След това изоосмоларен 0,1% разтвор на рибофлавин се прилага върху роговицата за 30 минути на всеки 3 минути. След това роговицата беше облъчена в продължение на 30 минути с UVA светлина с дължина на вълната 365 nm с 3 mW/cm 2 лъчение (XL Pen Cross Linking, Dioptrix, Франция). Площта на облъчената роговица зависи от диаметъра на увредената част на роговицата. По време на облъчването беше необходимо да се избягва зоната на лимба, за да се избегне увреждането му (стволови клетки на роговицата се образуват в лимбалната област). В рамките на 30 минути. облъчване на роговицата се прилага върху роговицата на всеки 3 минути. изоосмоларен 0,1% разтвор на рибофлавин. UV светлината се концентрира върху роговицата на устройството, така че разстоянието между източника на лъчение и самата роговица е 5 cm (това разстояние се регулира на главата на устройството).
Дискусия
Методът CXL първоначално е разработен за лечение на прогресиращ кератоконус при хора. CXL роговичната терапия има много предимства и е намерила приложение във ветеринарната медицина като допълнителна терапия при заразени кератолитични язви на роговицата. 10.13
При всички пациенти, които представихме, наблюдавахме бързо прогресиране на зарастването на увредената роговична тъкан след терапия с CXL. Прогресията на кератолитичните язви е спряна при кучета № 1,2 и 4, котки № 1 и 2 в рамките на 5 дни от терапията с CXL и пълната стабилизация на стромата е настъпила в рамките на осем дни. Поради тази причина методът CXL е показан за лечение на кератолитични язви във ветеринарната медицина. Този метод значително стабилизира колагеназните и антиколагеназните агенти, което в крайна сметка действа като превенция при прогресията на неконтролируемата кератолиза на роговицата.
В нашия случай CXL терапията не може да се разглежда като единствената терапия за заразени кератолитични язви, тъй като при пациентите, които включихме в нашето проучване, антиколагенолитичната локална терапия също беше включена в терапията, тясно за и CXL терапия. 11.
Общото средно време на зарастване на роговицата при нашите пациенти варира от седем дни, при куче № 2, където увреждането на роговицата е само в рамките на 20% от повърхността, има само минимални симптоми на кератолиза и не пречи на по-дълбоки слоеве на роговицата. Най-продължителната лечебна роговица при котка не. 1 (44 дни), при които състоянието на роговицата се усложнява не само от голям дефект на роговицата, но и от херпесвирусна болест на роговицата и особено от проблемното лечение на пациента.
Във френския булдог, куче № 3, което беше включено в изследването, в допълнение към голяма язва на роговицата, имаше и проблем с растежа на мишени, което предизвика основно дразнене на роговицата. По принцип брахицефалните породи имат много по-висока честота на заболявания на роговицата, отколкото други. Това състояние се причинява не само от леко екзофталмичното/физиологичното положение на очните ябълки, но и от прекомерната дължина на очната цепка (евриблефарома), а при някои индивиди и от непълно затваряне на очната цепка.
Лечението на язви на роговицата при конете често изисква интензивна терапия с продължителност от няколко седмици до няколко месеца, често с хирургическа интервенция (конюнктивална присадка, тарсорафия и др.) Според Andrew et al. . 12 Тези роговични хирургични процедури с трансплантация на роговично-конюнктивална присадка или други микрохирургични процедури се извършват изключително на паднал пациент. При нашия един конски пациент методът CXL се извършва в успокоено положение, окото се анестезира повърхностно и се използва ауроклопалпебрален нервен блок, за да се предотврати примигването. Пълното излекуване на роговицата настъпи на 39-ия ден след CXL терапия.
Заключение
Методът CXL за лечение на язва на роговицата се извършва при пет кучета, две котки и един кон. Всички насочени към нас пациенти бяха подложени на пълен офталмологичен преглед, включително бактериологичен преглед. Считаме отрицателния резултат от бактериологичното изследване за естествен, тъй като всички насочени към нас пациенти са били лекувани с широкоспектърни капки за очи или мехлеми. Размерът на лезията варира от 20% до 95% от повърхността на роговицата, а дълбочината е от 20% до 50% от дебелината на роговицата. С изключение на един пациент - куче No 5, забелязахме различни степени на кератомализация на роговицата при всички тях. Средното време за стабилизиране на стромата на роговицата е настъпило за 4 дни, а средното време за зарастване на роговицата е 27 дни.
Въз основа на горните клинични резултати от излекуването на роговицата, ние считаме, че терапията с CXL е особено подходяща за кератолитични язви при кучета, котки и коне; обаче са необходими допълнителни проучвания за допълване на тези данни.